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鄧菲教授 專家簡介 向下滑動查看 四川省人民醫(yī)院/電子科技大學(xué)附屬醫(yī)院 腎臟內(nèi)科暨腎病研究所 主任醫(yī)師/副研究員 碩士研究生導(dǎo)師 四川省人民醫(yī)院金牛醫(yī)院院長助理兼腎臟內(nèi)科主任 美國腎臟病學(xué)會（ASN）會員 日本透析醫(yī)學(xué)會（JSDT）會員 中國醫(yī)院協(xié)會血液凈化分會血管通路學(xué)組委員 中國醫(yī)師協(xié)會超聲介入專委會血管通路組常委 四川省中醫(yī)藥學(xué)會腎臟病專委會常委 四川省醫(yī)衛(wèi)健促會腎臟專委會常委兼通路學(xué)組組長 四川省康復(fù)醫(yī)學(xué)會腎臟病專委會常委 四川省醫(yī)學(xué)會臨床流行病學(xué)專委會委員 四川省醫(yī)師協(xié)會腎科分會血管通路組委員 擅長領(lǐng)域：慢性腎臟病及血液透析優(yōu)化管理，透析血管通路建立及維護(hù)、介入腔內(nèi)治療 血管通路的種類有很多，常接觸的是： 1.非滌綸套臨時導(dǎo)管（NTCC）。NTCC的優(yōu)點(diǎn)有：（1）簡便、費(fèi)用低廉。（2）可立即使用。（3）心功能影響小。（4）不受外周血管條件限制。NTCC的缺點(diǎn)是：（1）血流量低。（2）易感染。（3）容易出現(xiàn)血栓。（4）有中心靜脈影響。（5）對生存率有影響。 2.滌綸套長期導(dǎo)管（TCC）。TCC的優(yōu)點(diǎn)有：（1）可立即使用。（2）對心功能的影響小。（3）不受外周血管條件的限制。（4）感染機(jī)會比NTCC低。（5）透析滿意度較高。TCC的缺點(diǎn)是：（1）感染較人工血管移植內(nèi)瘺（AVG）和自體動靜脈內(nèi)瘺（AVF）高。（2）容易出現(xiàn)血栓。（3）中心靜脈影響。（4）技術(shù)失敗后轉(zhuǎn)換其他的通路困難。（5）對生存率有影響。 3.AVG。AVG的優(yōu)點(diǎn)有：（1）外周血管限制小，成功率高。（2）感染和死亡影響優(yōu)于TCC。（3）血流量充足。（4）技術(shù)轉(zhuǎn)換容易。AVG的缺點(diǎn)是：（1）對心功能有影響。（2）增加自我護(hù)理難度。（3）腫脹、缺血、血腫等并發(fā)癥較多。（4）技術(shù)條件要求高。 4.AVF，被公認(rèn)為是最好的通路。AVF的優(yōu)點(diǎn)有：（1）使用方便。（2）感染率低。（3）并發(fā)癥少。（4）通路轉(zhuǎn)換容易。AVF的缺點(diǎn)是：（1）血管條件和患者自身?xiàng)l件要求高。（2）成熟期長。（3）嚴(yán)重心功能不全的患者不適宜使用。 1.準(zhǔn)備 內(nèi)瘺部位選擇的一般原則：先上肢，后下肢；先非慣用側(cè)，后慣用側(cè)；先遠(yuǎn)心端，后近心端。在此切忌經(jīng)驗(yàn)化，直接認(rèn)為左手是非慣用側(cè)，忽略了左利手的患者。術(shù)前應(yīng)對患者病史如糖尿病病史、既往血管通路建立史等以及靜脈條件有充分的了解，才能做出準(zhǔn)確的評估。對行動靜脈內(nèi)瘺手術(shù)的患者，應(yīng)提前保護(hù)好內(nèi)瘺側(cè)肢體血管。避免在該側(cè)肢體穿刺輸液、抽血及行鎖骨下靜脈置管，以免損傷血管或?qū)е缕は吗鲅?，給尋找淺靜脈造成困難。 前臂腕部橈動脈-頭靜脈內(nèi)瘺最常用，又被稱為“標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)瘺”。臨床上其他可選擇的AVF有：腕部尺動脈-貴要靜脈內(nèi)瘺、前臂靜脈轉(zhuǎn)位內(nèi)瘺、肘部內(nèi)瘺、下肢內(nèi)瘺、鼻煙窩內(nèi)瘺等。 2.評估 （1）體格檢查，包括：①動脈檢查。應(yīng)注意患者動脈是否充滿彈性和柔軟，雙側(cè)搏動是否對稱，Allen試驗(yàn)、測量雙上肢血壓。②靜脈檢查。應(yīng)關(guān)注流出道靜脈的連續(xù)性和可擴(kuò)張性（可使用止血帶），中心靜脈狹窄或血栓。 橈動脈-頭靜脈內(nèi)瘺又稱為“標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)瘺”，是臨床常用的血管通路，它的特點(diǎn)是手術(shù)操作簡單、穿刺方便、易于護(hù)理，使用時間長，能夠充分滿足透析血流量的需求。常見的3種血管吻合方式見圖1，橈動脈-頭靜脈端側(cè)吻合的手術(shù)方法見圖2。目前首選仍推薦端側(cè)吻合方法。
圖1 血管吻合方式
1.術(shù)中注意事項(xiàng) （1）頭靜脈距吻合口較近的分支應(yīng)結(jié)扎，結(jié)扎時注意保留部分殘端，以使吻合后頭靜脈能順利擴(kuò)張并避免狹窄?？p合前確保頭靜脈無扭曲打結(jié)，避免縫合后才發(fā)現(xiàn)。 （2）手術(shù)操作應(yīng)輕柔，縫合過程中勿鉗夾血管尤其是動脈的內(nèi)膜，否則易導(dǎo)致血管痙攣及血栓形成。術(shù)中分離頭靜脈及止血時要避免損傷橈神經(jīng)淺支，否則患者術(shù)后容易出現(xiàn)“虎口”區(qū)麻木。 （3）縫合針距視血管壁厚薄而定，以不漏血為準(zhǔn)，通常為0.6～1.0 mm。 （4）進(jìn)針角度要與血管壁垂直，確保穿過血管壁全層。 （5）開放血管夾的順序?yàn)椋嚎上褥o脈后動脈，以免突然壓力升高，吻合口滲血或撕裂。 （6）松開血管夾后若發(fā)現(xiàn)吻合口震顫不明顯，要注意排除痙攣可能，可在血管周圍浸潤稀釋的利多卡因嘗試緩解。 （7）如患者術(shù)后懷疑血栓形成導(dǎo)致內(nèi)瘺血管流音消失，可皮下注射低分子肝素后觀察，但要注意個體化。所以術(shù)中應(yīng)注意仔細(xì)對離斷的血管進(jìn)行結(jié)扎止血。 2.術(shù)后護(hù)理要點(diǎn) （1）功能檢查：術(shù)后靜脈能觸到震顫，聽到血管雜音，表示內(nèi)瘺通暢。術(shù)后早期應(yīng)每日多次檢查，以便早期發(fā)現(xiàn)血栓形成，并及時處理。 （2）術(shù)后滲血：如滲血較少可輕壓止血，壓迫時注意保持血管震顫的存在；如有較多滲血需要打開傷口，尋找出血點(diǎn)并結(jié)扎止血。 （3）適當(dāng)抬高內(nèi)瘺手術(shù)側(cè)肢體，可減輕肢體水腫。 （4）注意身體姿勢及袖口松緊，避免內(nèi)瘺側(cè)肢體受壓。術(shù)后2周內(nèi)手術(shù)側(cè)上肢禁止纏止血帶和測量血壓。 （5）術(shù)后應(yīng)避免在內(nèi)瘺側(cè)肢體輸液、輸血及抽血化驗(yàn)。 （6）內(nèi)瘺“成熟”至少需要30 d，也可等待90 d后再開始穿刺以減少并發(fā)癥可能。 正常的自體內(nèi)瘺通路有較柔和的搏動，易被壓縮并有持續(xù)性低調(diào)雜音，臨近吻合口應(yīng)可觸及震撼。上肢抬高時，正常自體血管通路可以塌陷。 內(nèi)瘺可以使用的標(biāo)準(zhǔn)：靜脈直徑≥4 mm以及通路自然血流量≥500 mL/min時，自體通路能夠用于透析的可能性為95%；靜脈直徑＜4 mm且通路自然血流量＜500 mL/min時，僅有33%的通路能夠用于透析。 本文整理自河南省研究型醫(yī)院學(xué)會血液凈化專業(yè)委員會2024年學(xué)術(shù)交流會暨河南省血液透析聯(lián)盟2024年學(xué)術(shù)會議&中原透析通路聯(lián)盟2024年學(xué)術(shù)會議 編輯：梁許紅 |
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