本共識采用推薦分級的評估、制訂和評價 (GRADE) 證據(jù)分級標準，證據(jù)質(zhì)量分為高 (A)、中(B)、低 (C)、極低 (D) 四級；推薦級別分為強推薦 和弱推薦（見表 1）。同時由專家組投票產(chǎn)生共識的推 薦強度（支持度≥ 80% 為共識推薦“強”，≥ 50% 且 < 80% 為共識推薦“弱”，< 50% 為不產(chǎn)生推薦 意見）

老年骨質(zhì)疏松性疼痛的病因

1.骨骼、肌肉原因?qū)е碌奶弁?/span>

2.神經(jīng)受累導(dǎo)致的疼痛

3.其他慢性疾病

4.心理因素

老年骨質(zhì)疏松性疼痛的發(fā)生機制

1.細胞水平機制

2.外周神經(jīng)機制

3.中樞敏化機制

老年骨質(zhì)疏松性疼痛的臨床表現(xiàn)

1.癥狀 

可表現(xiàn)為腰背痛或四肢及全身痛，夜間或負重 時加重。當老年骨質(zhì)疏松病人發(fā)生骨折時會表現(xiàn)為 相應(yīng)部位出現(xiàn)急性重度疼痛。如果發(fā)生胸腰段椎體 壓縮性骨折則可能出現(xiàn)胸腰骶部或臀部的疼痛，翻 身時疼痛加重，嚴重時病人強迫體位，夜間無法睡 眠，同時可伴有腹痛、腹脹、便秘、食欲下降等， 嚴重影響病人日常生活。

2.體征 

體格檢查時腰痛病人常伴有胸背或腰背棘突部 位壓痛或叩擊痛。發(fā)生椎體壓縮骨折病人可出現(xiàn)身高變矮、脊柱后凸畸形，髖部、肱骨、前臂遠端等 骨折可出現(xiàn)四肢畸形。

3.影像學檢查

4. 實驗室檢查

老年骨質(zhì)疏松性疼痛的診斷與鑒別診斷

1.診斷 

老年病人骨質(zhì)疏松性疼痛的診斷主要是基于詳細的病史、體格檢查、骨密度檢查、其他相關(guān)的影像學和實驗室檢查。同時應(yīng)該對疼痛程度、疼痛性 質(zhì)和功能活動進行準確評估，以便制訂合理有效的 后續(xù)治療策略。 

2.鑒別診斷 

對于以腰背痛為主的老年病人需要與腰背肌筋膜炎、腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥、腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)退變等相鑒別，但應(yīng)注意老年骨質(zhì)疏松癥病 人也容易合并以上疾病。對于全身疼痛為主的老年病人則需要與影響骨代謝的內(nèi)分泌系統(tǒng)疾?。ㄈ缂谞钆韵偌膊?、甲狀腺疾病、腎上腺疾病等）、自身免疫性疾?。ㄈ珙愶L濕性關(guān)節(jié)炎、風濕性關(guān)節(jié)炎等）、 影響鈣和維生素D吸收的消化和腎臟疾病、纖維肌痛、神經(jīng)肌肉疾病等相鑒別。發(fā)生骨折的老年病人則需要與導(dǎo)致脆性骨折的各種疾?。ㄈ鐞盒阅[瘤致 骨轉(zhuǎn)移、多發(fā)性骨髓瘤等）進行鑒別。

老年骨質(zhì)疏松性疼痛的診療流程（見圖 1）

老年骨質(zhì)疏松性疼痛的治療

1.一般治療 

老年病人發(fā)生骨質(zhì)疏松性疼痛后，應(yīng)注意均衡膳食、加強營養(yǎng)、充足日照、規(guī)律運動、戒煙限酒、 避免過量飲用咖啡及碳酸飲料、避免或減少使用影 響骨代謝的藥物、避免跌倒等。保證基礎(chǔ)藥物鈣 劑和普通維生素D的充足攝入。 

2.藥物治療 

（1）抗骨質(zhì)疏松藥物 

抗骨質(zhì)疏松治療可以增加病人的骨密度、提高 骨質(zhì)量、降低骨折的發(fā)生，有效改善老年骨質(zhì)疏松 癥病人的急性或慢性疼痛。

降鈣素：一種鈣調(diào)節(jié)激素，特異性地作用于破骨細胞，抑制破骨細胞的活性，減少破骨細胞數(shù)量， 產(chǎn)生抗骨質(zhì)疏松作用。同時降鈣素還可激活阿片受體，抑制疼痛介質(zhì)的產(chǎn)生，增加β內(nèi)啡肽的釋放， 阻斷疼痛感覺的傳導(dǎo)，并直接作用于下丘腦，產(chǎn)生中樞性的鎮(zhèn)痛作用。降鈣素抗骨質(zhì)疏松和鎮(zhèn)痛的雙重作用適用于老年骨質(zhì)疏松性疼痛的治療。目前降鈣素常作為短期藥物（建議連續(xù)使用時間不超過3個月）聯(lián)合其他抗骨質(zhì)疏松藥物用于骨質(zhì)疏松伴疼痛明顯的病人。（證據(jù)等級：A；推薦級別：強推薦）

雙膦酸鹽：目前臨床應(yīng)用最廣泛的抗骨質(zhì)疏松 藥物，通過抑制破骨細胞的功能、抑制骨吸收，產(chǎn) 生抗骨質(zhì)疏松的作用。雙膦酸鹽可以通過降低神經(jīng) 肽（如 SP、CGRP）和炎癥因子（如 TNF-α）的水平，緩解骨質(zhì)疏松病人疼痛，提高其生活質(zhì)量。但臨床應(yīng)用時需注意，老年病人往往腎功能減退， 對于腎功能異常（肌酐清除率 < 35 ml/min）的病 人禁用雙膦酸鹽，所以使用此類藥物時，應(yīng)密切監(jiān) 測老年病人腎功能。（證據(jù)等級：A；推薦級別：強推薦） 

RANKL 抑制劑：地舒單抗通過抑制 RANKL 與其受體RANK結(jié)合，抑制破骨細胞的分化、形成 及功能，從而降低骨吸收、增加骨密度、改善骨強度， 產(chǎn)生抗骨質(zhì)疏松作用 [48,49]。在絕經(jīng)后女性骨質(zhì)疏松 癥病人的臨床應(yīng)用中，發(fā)現(xiàn)使用地舒單抗進行抗骨 質(zhì)疏松治療后 3 個月就能改善病人疼痛癥狀。地舒單抗安全性較好，但使用時應(yīng)注意其作用時間短， 不存在藥物假期，停用后需要雙膦酸鹽類或其他藥 物序貫治療，以防止骨密度降低和骨折風險增加。（證據(jù)等級：A；推薦級別：強推薦）

甲狀旁腺激素類似物：特立帕肽通過刺激成骨 細胞的活性、促進骨形成、增加骨密度、改善骨質(zhì)量，產(chǎn)生抗骨質(zhì)疏松作用。用于重度骨質(zhì)疏松病人可顯著改善病人生活質(zhì)量，降低骨質(zhì)疏松性疼痛病人鎮(zhèn)痛藥物的使用劑量。特立帕肽安全性較好， 美國食品藥品監(jiān)督管理局 (FDA) 已于 2020年11月取消了該藥致骨肉瘤的黑框警示及24個月的使用療程限制，但目前我國仍將特立帕肽的使用療程限制在24個月?！对l(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南 (2022)》中建議停用特立帕肽后序貫骨吸收抑制劑來維持或增加病人骨密度，降低骨折發(fā)生。（證據(jù)等級：A；推薦級別：強推薦） 

維生素 D：是抗骨質(zhì)疏松重要的輔助治療藥物，維生素D具有免疫調(diào)節(jié)的特性，可下調(diào)炎性因子，改善肌肉骨骼疼痛，同時預(yù)防老年病人跌倒和骨折的發(fā)生 。（證據(jù)等級：A；推薦級別：強推薦） 

其他藥物：雷洛昔芬是一種選擇性雌激素受體調(diào)劑 (SERMs)， 適用于絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥病人。（證據(jù)等級：A；推薦級別：弱推薦）。四烯甲萘醌（維生素 K2 的 一種同型物）、維生素 K2 及一些中藥均有治療骨質(zhì)疏松的作用，也可作為老年骨質(zhì)疏松疼痛病人的選擇。（證據(jù)等級：B；推薦級別：弱推薦） 

（2）鎮(zhèn)痛藥物 

非甾體消炎鎮(zhèn)痛藥 (NSAIDs)：NSAIDs 通過抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)和外周病灶局部環(huán)氧化酶 (COX) 的活性，減少花生四烯酸轉(zhuǎn)化為炎癥介質(zhì)PG，產(chǎn)生消炎、 鎮(zhèn)痛的作用，是臨床應(yīng)用最為廣泛的鎮(zhèn)痛藥物， 常用于緩解各種輕中度骨質(zhì)疏松性疼痛。NSAIDs 有最大日劑量限制，使用不當可能增加胃腸道潰瘍、 出血、心血管不良事件等風險。而使用選擇性COX-2抑制劑則胃腸道風險要小一些。NSAIDs 其 他不良反應(yīng)還包括：影響血小板功能、影響腎功能 （如出現(xiàn)水鈉潴留）、影響肝功能、哮喘發(fā)作等。老年病人由于生理機能減退（如心肺和肝腎功能減 退），會影響藥物的藥代動力學，降低藥物的有效 性或增加藥物過量的風險 , 因此在使用該類藥物時要 進行合理的評估和及時的監(jiān)測。常用的 NSAIDs 包括布洛芬、雙氯芬酸、吲哚美辛、萘普生、氯諾 昔康、洛索洛芬、塞來昔布、依托考昔、氟比洛芬酯、 酮咯酸、帕瑞昔布等。（證據(jù)等級：A；推薦級別：強推薦）

阿片類藥物：常用的阿片類鎮(zhèn)痛藥物包括嗎啡、 氫嗎啡酮、羥考酮、芬太尼等，通過作用于體內(nèi)的 特異性阿片受體抑制傷害性刺激傳入，產(chǎn)生中樞鎮(zhèn)痛作用 。阿片類藥物主要用于其他藥物控制不佳 的中重度骨質(zhì)疏松性疼痛病人，或者伴發(fā)胃腸道和 心血管合并癥不宜使用 NSAIDs 的老年病人。阿片 類藥物的不良反應(yīng)包括呼吸抑制、鎮(zhèn)靜、惡心嘔吐、 頭暈、便秘等。老年病人疼痛感受器及阿片受體的數(shù)量減少，疼痛閾值升高，阿片類藥物的有效性降低，且老年病人生理代謝減慢，藥物在體內(nèi)存留時間延長使藥物作用增強，在應(yīng)用阿片類鎮(zhèn)痛藥物時，應(yīng)避免因藥物不良反應(yīng)、藥物蓄積體內(nèi)導(dǎo)致中毒及呼吸抑制等嚴重后果發(fā)生。對于患有阿爾 茨海默病、使用鎮(zhèn)靜藥物、潛在成癮風險的老年病人需要進行嚴格的管理和監(jiān)測。對于慢性疼痛長期 使用阿片類藥物的病人，可能導(dǎo)致性腺功能減退， 而存在加重骨質(zhì)疏松的潛在風險。（證據(jù)等級：A；推薦級別：弱推薦）

抗驚厥藥物：合并神經(jīng)痛的老年骨質(zhì)疏松病人， 可選擇抗驚厥藥物緩解疼痛，抗驚厥藥物是通過調(diào) 節(jié)電壓門控鈉離子或鈣離子通道，穩(wěn)定神經(jīng)元的細 胞膜、減少神經(jīng)元異位放電，從而改善神經(jīng)病理性疼痛。常用于骨質(zhì)疏松癥神經(jīng)痛的抗驚厥藥物 加巴噴丁和普瑞巴林主要作用于鈣離子通道。其主 要不良反應(yīng)為嗜睡和頭暈，老年病人使用后應(yīng)預(yù)防由 于頭暈導(dǎo)致的跌倒發(fā)生。（證據(jù)等級：A；推薦級別：弱推薦）

3.神經(jīng)阻滯 

隨著 X 線和超聲引導(dǎo)技術(shù)的發(fā)展，通過對疼痛 支配區(qū)域的相應(yīng)神經(jīng)進行阻滯，已經(jīng)越來越多的 應(yīng)用于臨床，緩解骨質(zhì)疏松性疼痛，尤其是老年病人，可以達到即刻有效緩解疼痛的作用，并減 少鎮(zhèn)痛藥物的使用，降低鎮(zhèn)痛藥物相關(guān)的不良反 應(yīng)，提高病人滿意度。（證據(jù)等級：A；推薦級別：弱推薦）

四肢部位神經(jīng)痛可以進行選擇性的脊神經(jīng)根 阻滯；軀干部位神經(jīng)痛可以進行選擇性的脊神經(jīng) 根阻滯或肋間神經(jīng)阻滯；頸背部、肩背部及腰背 部疼痛可以進行相應(yīng)區(qū)域的脊神經(jīng)后支阻滯；下 肢疼痛且伴灼燒或冰冷感可以進行腰交感神經(jīng)節(jié) 阻滯等

4.微創(chuàng)介入手術(shù) 

（1）經(jīng)皮椎體成形術(shù)和經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù) 

對于骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折 (OVCF) 應(yīng)盡早抗骨質(zhì) 疏松治療預(yù)防再骨折發(fā)生。此外，目前針對 OVCF 首選的微創(chuàng)手術(shù)是經(jīng)皮椎體成形術(shù) (PVP) 和經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù) (PKP)。PVP和PKP 均屬于經(jīng)皮椎體 強化術(shù) (PVA)。PVA 的適應(yīng)證包括：①非手術(shù)治療無效且疼痛嚴 重；② 椎體骨折不愈合或椎體內(nèi)部囊性變、椎體壞死；③不宜長時間臥床或高齡病人。（證據(jù)等級：A；推薦級別：強推薦）

（2）脈沖射頻治療 

脈沖射頻 (PRF) 治療可 用于 OVCF 伴有神經(jīng)痛的病人。可根據(jù)病人神經(jīng)痛 的區(qū)域行相應(yīng)的脊神經(jīng)根（或背根神經(jīng)節(jié)）、肋間 神經(jīng)、脊神經(jīng)后支以及腰交感神經(jīng)節(jié) PRF 治療， 以緩解老年病人不同部位的疼痛，減少鎮(zhèn)痛藥物的 使用劑量。（證據(jù)等級：B；推薦級別：弱推薦）

5.手術(shù)治療 

髖部骨折是老年病人骨質(zhì)疏松性骨折中常見且 嚴重的骨折類型，在《老年髖部骨折的骨質(zhì)疏松癥 診療專家共識》中指出對于髖部骨折本身，在無絕 對手術(shù)禁忌證的情況下應(yīng)盡快手術(shù)治療。老年 病人髖部骨折的手術(shù)目的是：病人術(shù)后盡早離床活 動，并最終達到傷前的功能水平，使傷前可生活自 理的老年病人恢復(fù)正常的行走功能。同時術(shù)后盡早 下地行走還可避免因臥床導(dǎo)致的失用性骨丟失。（證據(jù)等級：A；推薦級別：強推薦）

6.其他治療 

骨質(zhì)疏松癥病人的慢性疼痛可能與其椎體變形、關(guān)節(jié)失衡、肌肉張力異常有關(guān)。多數(shù)病人通過 椎體成形術(shù)可以一定程度恢復(fù)椎體形態(tài)，但如果肌 肉張力異常沒有得到改善，即使骨折愈合以后疼痛 也持續(xù)存在。因此針對存在肌肉張力異?；蚣∪馓弁吹牟∪丝蛇x擇：①物理療法：常用的物理治療包 括電療、熱療、磁療、經(jīng)皮神經(jīng)電刺激、體外沖擊 波等，可以局部或全身應(yīng)用。②針刺治療：針 灸等可增強老年病人肌力、促進神經(jīng)修復(fù)，改善肢體功能。銀質(zhì)針導(dǎo)熱療法具有改善局部循環(huán)、松解肌肉、解除神經(jīng)壓迫的效果，對慢性頑固性軟組 織疼痛有較好的遠期療效，對于骨質(zhì)疏松病人出現(xiàn) 駝背畸形所導(dǎo)致的肌肉代償而產(chǎn)生的疼痛有較好的效果。③運動療法：專業(yè)人士指導(dǎo)下的運動（如 游泳、瑜伽、普拉提等），可以改善老年病人肌肉 力量、協(xié)調(diào)性和平衡性，降低跌倒風險 。④心理療法：認知行為療法可以改善病人自我控制能力， 加強病人對疼痛的理解和積極響應(yīng)，有助于改善慢性疼痛病人的疼痛感受，提高病人生活質(zhì)量。

內(nèi)容來源于中國疼痛醫(yī)學雜志 Chinese Journal of Pain Medicine 2024, 30 (4) 

doi:10.3969/j.issn.1006-9852.2024.04.001