簡介：潘華信，男，教授。生于1938年，1979年畢業(yè)于上海中醫(yī)學院高師班。先后師從滬上名醫(yī)朱小南、嚴蒼山、陳蘇生、裘沛然諸公。曾任職于上海盧灣區(qū)中心醫(yī)院主持病房、門診工作。著有《評選柳選四家醫(yī)案》《未刻本葉天士醫(yī)案發(fā)微》《管蠡集》《中國大百科全書·中國傳統(tǒng)醫(yī)學卷·溫病系列條目》等。

導讀：古人持附、桂主在逐血化瘀，主在除病，仲景《金匱要略》綱目為“病脈證治”，說明古人辨證論治以辨病為前提，治病則每有主藥，凡大證而有瘀血者必投以附、桂，體質之辨則在其次。

正文：上古今醫(yī)學格局之分水嶺。張（潔古）、李（杲）、王（好古）、朱（震亨）等的醫(yī)學觀點和思維模式對明、清、民國直至今日醫(yī)界，產生有不可磨滅的烙印和影響。

歷史嬗移，物理潛更，在對附子、肉桂的認識應用問題上，金元前后的變化可視為其中的一個縮影。竊以為突破因循，釋縛脫艱，逾越金元，恢復漢唐舊觀，化古創(chuàng)新，開拓未來，是時代賦予我們的重任。乃不揣鄙陋，陳述如次。

一、附子、肉桂兩大功效

宋前本草，如《本經》《別錄》《集注》《藥性論》《日華子本草》等，對附子（簡稱附）、肉桂（簡稱桂）的認識和應用可歸納為兩大要點：一則逐寒溫陽；二則破瘀通血。且側重于后者。

如：《本經》稱附子“主風寒咳逆邪氣，溫中、金瘡，破癥堅積聚、血瘕，寒濕踒躄，拘攣膝痛，不能行走”。

《別錄》稱“療腳疼冷弱，腰脊風寒，心腹冷痛，霍亂轉筋，下利赤白，堅肌骨，強陰，又墮胎”。

前者“破癥堅積聚、血瘕”，后者“墮胎”，破瘀通血的作用可謂一目了然，歷來中醫(yī)有言必據經的優(yōu)良傳統(tǒng)，為什么我們唯獨對《本經》《別錄》這些精要的論述，數百年來視而不見、聽而不聞呢？！

肉桂亦然。

《本經》“主上氣咳逆，結氣，喉痹，吐吸，利關節(jié)，補中益氣”。

《別錄》則補充治“心痛，脅風，脅痛，溫筋通脈，止煩出汗”，且“能墮胎，堅骨節(jié)，通血脈”。

《藥性論》：“主治九種心痛，殺三蟲，主破血，通利月閉”。

《日華子本草》“破痃癖癥瘕，消瘀血，治風痹骨節(jié)攣縮，續(xù)筋骨，長肌肉”。

同樣說明，它主治瘀血痹阻諸癥。前賢書在，論理清晰，是我們所無法回避的。金、元戰(zhàn)亂，非復唐宋盛世。

在兵災、勞役、饑饉、游離、哀傷的煎迫下，民病中氣不足內傷虛勞的矛盾突出了，習用甘溫補益成了理所當然，對古本草附子、肉桂溫破兩大功能的認識上出現了微妙的變化，由其前的側重于破血，轉移為傾向于溫陽。

如溫補派圭臬張潔古稱道附子的主要功能為“去臟腑之沉寒”，“補助陽氣不足”，王好古承其后，概括肉桂是“補命門不足，益火消陰”，在潛移默化中成為了事實上的誤導。

明、清醫(yī)界奉溫補脾胃說王道之法，無不沿從其后，溫陽散寒遂成了附、桂的代名詞，如《本草備要》“（附）補腎命火，逐風寒濕”；《本草從新》“（附子）主一切沉寒痼冷之證”。這固然是出諸時代之需，不幸的是漢、唐寶貴的學驗被湮沒了，破瘀血之論遂罕聞于世。

當然，有識的醫(yī)家也曾蜻蜓點水似地提到附子、肉桂破血的功效，如：《本草綱目》：“又桂性辛散，能通子宮而破血，故《別錄》言其墮胎”。

（案據今尚志鈞《唐·新修本草》輯復本，《別錄》謂附“墮胎”，又謂桂亦“能墮胎”，惟《本經》無桂，惟箘桂、牡桂兩種，《別錄》補充桂，《綱目》言《別錄》所謂桂能墮胎，非指《本草》箘、牡，乃吳普、李當之衍申之桂，后世牡桂、桂合并其性用，統(tǒng)稱為桂，而箘桂則廢置耳。）

張景岳《本草正》也有相類說法，不過明代專主溫陽散寒的普遍認為也不可更易了。

延綿至今，1978年全國十一所中醫(yī)學院集體編寫、人民衛(wèi)生出版社出版的《簡明中醫(yī)辭典》明確地總結歸納了附子、肉桂的適應證：

（附子）①亡陽，②脾胃虛寒，③腎陽不足，④風寒濕痹；

（肉桂）①腎陽不足，②胃腹冷痛，③婦女沖任虛寒，④陰疽。

只字未提及破瘀要旨，令古意茫然，可證漢唐遺緒在晚近中醫(yī)學術界已淡漠到了何種程度！

然而，柳暗花明的是，近代實驗室對桂、附研究的結果，卻有力地支持了古代醫(yī)家的觀點。

肉桂

如有認為“肉桂甲醇提取物、桂皮醛能抑制血小板凝集，抗凝血酶（antithrombin）作用”。

更有指出它能使“冠狀動脈和腦動脈灌注壓相應提高，促進心肌側支循環(huán)開放，從而改變其血液供應，對心肌有保護作用”。

附子

又證實“附子注射液可顯著提高小鼠耐缺氧能力，拮抗垂體后葉素所致大鼠心肌缺血缺氧及心律失常，減少麻醉開胸犬的急性心肌缺血性損傷。附子這一作用與其降低心肌耗氧量、增加缺血心肌供血供氧有關”。

客觀地說，用現代科學的工具來研究中草藥，尚“路漫漫其修遠兮”，然而上述初步結論，卻已為古本草附、桂的所謂“破癥堅積聚”、“通血脈”、“主治心痛”等結論，提供了使人信服的注解及令人興奮的昭示。

二、歷古治療大證用附子、肉桂

古方治大證常用附、桂。大證此處主要指中風、心腹痛、胸痹、歷節(jié)、癥瘕等。

以仲景方言，略舉四例說明之：

如“病歷節(jié)，不可屈伸，疼痛，烏頭湯主之。麻黃、芍藥、黃芪、甘草、烏頭、蜜”；

“胸痹緩急者，薏苡附子散主之。薏苡仁、附子”；

“心痛徹背，背痛徹心，烏頭赤石脂丸主之。烏頭、蜀椒、干姜、附子、赤石脂”；

“腸癰之為病，其身甲錯，腹皮急，按之濡，如腫狀，腹無積聚，身無熱，脈數，此為腸內有癰膿，薏苡附子敗醬散主之。薏苡仁、附子、敗醬草”。

四方俱用附子，學術界歷來認為上述病證的癥結是寒結，故藉辛熱峻烈的烏頭、附子來開逐。

玩味仲景本意，卻未必如斯，首先仲景以病為前提，即“病歷節(jié)”、“胸痹”、“腸癰”，在這個前提下，歷節(jié)出現不可屈伸、疼痛，胸痹呈現心痛徹背、背痛徹心，就可概投以烏頭。

陽虛寒凝者可用，陰虛火旺的也可以用，筆者認為古代也有陰虛火旺體質的患者，我們不能文過飾非，為了適應習俗附、桂專主逐寒的偏狹之見，把仲景睿智深奧的旨趣統(tǒng)統(tǒng)簡單化地貼上了“寒結”的標簽，把千千萬萬個病歷節(jié)、病胸痹的陰虛火旺患者排斥在仲景妙方之外。

其實歷節(jié)、胸痹兩病在今日臨床上陰水不足、內熱熾盛的患者很多，如類風濕性關節(jié)炎關節(jié)紅腫、畸形、劇痛，舌紅，脈數；又如冠心病心絞痛頻發(fā)而形色黧暗、苔黃膩脈弦實者等俱是。

案《臨證指南醫(yī)案·痹證門》以川烏、桂枝合羚羊角、石膏者甚多，烏頭、肉桂逐瘀，羚羊角、石膏泄熱，蓋矜法仲景，變化思邈，立法門為痹證之陰虛火旺者治耳，奈天士無暇縷述，后人不識，以為炫奇，遂曲高和寡。

世殊雖然人異，但人體的陰虛、陽虛、氣虛、血虛、五臟之虛古今都是客觀存在的，沒有差異的，不變的，所變異者不過稱謂而已，而名者實之賓，循名責實則應是我們今日學者所責無旁貸的基本治學態(tài)度，遙想仲景當年，是斷斷不會棄治陰虛火炎體質的患者。

其次，來看仲景治腸癰，主以薏苡附子敗醬散，其病證是“腸內有癰膿”，明明熱毒瘀結而用附子，顯然仲景另有深意所寓，非尋常散寒可以敷衍及附會。

再次，歷節(jié)、胸痹、腸癰三病呈一個病機共性，即癥結在瘀，歷節(jié)是絡瘀關節(jié)，胸痹是心脈瘀痹，腸癰是膿成瘀結，藉烏、附之辛雄峻烈，開瘀散結，疏通血絡，主題是除病為先，逐瘀為急，體現了《內經》“伏其所主，先其所因”的宗旨。

“陳莝去而腸胃潔，癥瘕盡而營衛(wèi)昌”

也是宋前古法治病偏重祛邪的特點所在。

而相關教材（《金匱要略釋義》上?？茖W技術出版社）認定上述病證如胸痹心痛是“陰寒痼結所致”，故用烏頭“峻逐陰邪”，不免離仲景本意太遠，且讓歷古千千萬萬個陰虛火旺體質者坐失生機。

不難發(fā)現，仲景上述四方證中附子的用意，與《本經》《別錄》等有關逐瘀通血的論述和現代實驗室的相關研究若合符節(jié)，如出一轍，如果清醒地意識到這一點，對我們是有警示作用的。

我們勤求古訓，其實不古，遞相祖述，沿流忘源，只是蹈襲明清而已；我們主張中醫(yī)藥現代化，其實不今，現代實驗室的結論明擺在這里，我們置若罔聞，仍專在寒結上下功夫！

仲景方外，古代對大證之一中風的治療也發(fā)人深思，宋前治風主以大、小續(xù)命諸湯，其方皆以麻黃（簡稱麻）、附子、肉桂為主要組成藥物，藉辛以宣通表里、舒暢絡隧、行血破瘀，恢復人體受損組織之血液供應，針對的是中風之病，蓋除病耳；

宋后劉、李、朱各張一說，或主心火，或主氣虛，或主痰熱，側重在體，蓋益體耳（有關形、體說，可參閱《景岳全書》治形論、《臨證指南醫(yī)案》益體說）。

金元前后兩說，千古混淆，糅雜一體，遂生其中、類中之別，洵有明王安道妄生曲說焉。

值得注意的是，古方麻、附、桂辛味開發(fā)，宣通血絡以治療中風，與晚近西醫(yī)臨床用阿司匹林抗血小板聚集，預防、治療“腦?！迸c“心?！保挟惽ぶ?，服用阿司匹林之抗凝血，不信先賢麻、桂、附輩之通血絡，言重一點，豈不是數典忘祖?。▍⒁姟墩憬嗅t(yī)雜志》2001年第12期拙文“古方續(xù)命湯治風本義探析”）

限于篇幅，下面只能略舉仲景后宋元前醫(yī)家用附、桂治大證的點滴內容，以資說明。

《肘后方》療?；夹耐?，用烏頭丸（烏頭、川椒、干姜、桂心）；

《范汪方》療腰有血，痛不可忍者，用單味桂心；

《張文仲》葛氏療卒腰痛，不可俯仰方，用桂心、牡丹皮、附子；

《必效方》練中丸，主癖虛熱，兩脅下癖痛，用大黃、樸硝、芍藥、桂心；

《廣濟》療腹中痃氣癖硬，兩脅臍下硬如石，按之痛，用鱉甲丸（鱉甲、牛膝、芎藭、防葵、大黃、當歸、干姜、桂心、細辛、附子、甘草、巴豆）；

《深師方》烏頭丸治心腹積聚脹滿，腹痛劇，用烏頭、干姜、皂莢、菖蒲、桂心、柴胡、附子、人參、厚樸、黃連、茯苓、蜀椒、吳萸、桔梗；

《必效方》療牙齒疼痛方，用防風、附子、蜀椒、莽草（口含不咽，和酒漱口）；

《延年方》療心痛，茱萸丸方（吳萸、干姜、桂心、白術、人參、橘皮、椒、甘草、黃芩）；

《張文仲》蜀椒丸，療胸中氣滿，心痛引背（蜀椒、半夏、附子）；

《古今錄驗》小草丸療胸痹心痛（小草、桂心、蜀椒、干姜、細辛、附子）等等。

大量古人治痛證學經驗放在我們面前，明眼人一望而知，上述病證遠非寒結兩字所能概括，寒只是六淫致病因素之一，其他邪氣亦可致病，亦可致痛，而各種邪氣阻結致瘀，不通則痛，則是絕對的。

可見附、桂的投用也并不僅僅只是散寒溫陽，耐人尋味的在于不少治方中明明熱象顯著，依舊照樣用附、桂。

如上述《必效方》練中丸，癥狀另見“虛熱”、“口干、唾涕稠黏，眼澀，頭時時痛”、“大小便澀，小腹痛，熱沖頭”等，可謂是一派陰虛火熾之象，古人還要用肉桂。

顯然《必效方》針對的是病，是癖痛，是瘀血阻結，在祛邪通瘀的節(jié)眼上，《必效方》把肉桂與大黃、芍藥作同等觀，瘀而有熱，故祛邪的同時大黃瀉熱、逐瘀的同時，芍藥斂陰，兩藥并制肉桂性辛熱的副作用，病體兼顧，堪稱允當。

上引諸病證，有共性的病理機制，即瘀血阻結，絡通痹窒，古人用附、桂的目的，主在破瘀逐血，開結通痹，非止后人所謂溫陽散寒。雖然，寒瘀關系密切，寒侵易致瘀阻，如《素問·調經論》“寒獨留則血凝泣，凝則脈不通”。

然而當瘀結成為器質性病證后，即上升為主要矛盾，寒邪就易位為從屬病機，諸多大證如中風、胸痹、癥瘕、歷節(jié)等無不如此，而附、桂散寒、破瘀兩大功能俱全，在中醫(yī)特定的歷史傳承條件下，破瘀的概念逐漸被祛寒功能所覆蓋、替代，以致銷聲匿跡、若無其事，這個嬗變，是我們所必須清醒地意識到的。

筆者于上世紀50年代師從滬上名醫(yī)嚴蒼山，習以丁氏方治病，前后十數年，胸中略無疑滯，雖間聞川醫(yī)慣投附、桂，亦并不在意。

當時名老中醫(yī)陳蘇生系前川醫(yī)祝味菊的入室弟子，擅用附、桂著稱，我等待師側，輒見陳老以附、桂起沉疴，屢屢請教，陳辭鋒犀利，然當時年事已高，復以耳背，交流甚難，矧時當百廢乍興，事務劇繁，未得深究為憾，然祝、陳的附、桂弋獲，使我對自己固有的觀念疑竇重重。

1979年我來到上海中醫(yī)學院執(zhí)教，荷裘沛然先生指導，在世蕓兄主持下，與各家學說教研室同仁爬羅剔抉在故紙堆中十余年，使我茅塞頓開，感悟了陳老、裘老、世蕓兄擅用附、桂的妙諦，它并不局限于溫陽散寒，更偏重在攻瘀逐血。

我旋即突破丁氏桎梏，以附、桂主治臨床瘀結大證，意想不到的是，其療效之佳，得未曾見。如治療“冠心”心絞痛，以瓜蔞、薤白、附子、肉桂為主藥（參見《中國臨床醫(yī)生》2004年32卷拙文“漢唐遺緒治冠心病心絞痛”），其療效與不用附、桂者有顯著差異，而且，這種佳效可以重復，經得起科學的客觀驗證。

三、小結

綜上所述，古人持附、桂主在逐血化瘀，主在除病，仲景《金匱》綱目為“病脈證治”，說明古人辨證論治以辨病為前提，治病則每有主藥，凡大證而有瘀血者必投以附、桂，體質之辨則在其次，《千金方》《外臺秘要》《圣惠方》《圣濟總錄》皆治病之淵藪，可以為證。

如果能夠發(fā)覆前人，附、桂抗瘀血的觀念今日得以重新確認，則我是起了順水推舟的作用，“諸賢如木工鉆眼，已至九分”，我在陳蘇生、裘沛然先生啟迪和教育、嚴世蕓兄幫助下，“透此一分”的，它的意義不僅僅在于復古，更在于解答了疑義，更在于創(chuàng)新，為臨床治療疑難大證，開辟了一條極具希望和前景的輝煌大道。

反思附、桂千古的波折，責在金元變制，諸子觀念由病及體，而側重于體，李杲主氣虛，丹溪指陰虛，有明諸家，掇拾余緒，所謂辨證論治，實辨體論治耳。

事實上今日之中醫(yī)格局，以金、元、明、清諸家為基點，涉獵《內經》和仲景之學為歸宿，刪繁就簡，去古已遠，關鍵一點是把博大精深的唐宋醫(yī)學排斥門外，等于把無價之寶隨手拋棄，極其珍貴的醫(yī)學尚實的唐宋遺風也隨之泯滅，淺薄、庸俗之學盛行，江湖臆測之風日上，面對先哲基業(yè)，能不令人扼腕神傷！

越過金元，深究唐宋，是我們面前不可選擇的重要任務，《千金方》《外臺秘要》《圣惠方》《圣濟總錄》四部博大精深的醫(yī)典是中醫(yī)學術之正宗，是中醫(yī)臨床的整體格局，是秦漢醫(yī)學之歸宿，是金元明清諸子的學術源頭，是振興中醫(yī)學的康莊大道。

中醫(yī)學并不后繼乏人，而是后繼乏才，乏靜心治學、奮然前行之才，“沉舟側畔千帆過，病樹前頭萬木春”，我堅信一定會有青年一代來披荊斬棘，繼承絕學的