上文選自《于增瑞臨證經(jīng)驗(yàn)集粹》

四逆散加龍骨牡蠣治療陽痿

作者/胡希恕

四逆散，就是柴胡、芍藥、枳實(shí)、甘草這四味藥。古人本來是用散的，我們現(xiàn)在拿它做湯劑。湯劑就是把這四味藥用9克以上，9克到12克就行，做煎劑，我現(xiàn)在就拿它做煎劑。

這個(gè)藥應(yīng)用的機(jī)會(huì)倒是挺多的，在《傷寒論》里有這么一段，“少陰病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之”。

它列到“少陰篇”里了，為什么？

這個(gè)虛寒的癥候，經(jīng)常有四肢厥逆?？墒沁@個(gè)方子呢你們看一看，柴胡、芍藥、枳實(shí)、甘草，哪個(gè)也不是治虛寒的。所以這個(gè)厥逆也是熱厥，而非寒厥。那么熱在胸脅，柴胡它治胸脅呀，所以胸脅這個(gè)地方，郁熱太甚，影響到這個(gè)血液，血液有點(diǎn)受阻，也影響到這個(gè)四肢厥逆。所以這個(gè)是熱厥之類的，當(dāng)然熱厥它不是少陰病，仲景這個(gè)書他常是這樣，他讓你鑒別，形是少陰，實(shí)質(zhì)不是少陰，它應(yīng)在少陽。

通過臨床這類四逆我還沒見過，這個(gè)四逆散治四逆這個(gè)情況不多見，反倒以其他的兼證不少，像治咳嗽呀，治下利呀，這個(gè)四逆散治下利。我們講那個(gè)大柴胡湯證，這個(gè)大柴胡湯證不可下，而不嘔，可以用它，它也用枳實(shí)、芍藥。心下這個(gè)地方發(fā)閉塞，那么心下這個(gè)地方發(fā)閉塞而有柴胡證，主要的就是胸脅滿呀，有這個(gè)癥候不可下，這是里無實(shí)，大概都用四逆散，所以這個(gè)方應(yīng)用的機(jī)會(huì)并不少。但是一般單獨(dú)用這個(gè)方的機(jī)會(huì)也不太多，也都是合方或者是加味。我們常用的加味還得參考以前的，與這個(gè)方子特別常用的加味我來介紹。

四逆散加龍骨牡蠣。這個(gè)方子用的挺有意思。就是這一個(gè)四逆散呀，龍骨牡蠣各加12克。這個(gè)龍骨牡蠣咱們都知道，在《傷寒論》里常治驚狂呀。歷來對(duì)龍骨牡蠣的認(rèn)識(shí)也不一樣。有說這個(gè)收斂固精，其實(shí)是一個(gè)精神不正常。咱們說胸腹這個(gè)地方悸動(dòng)，人發(fā)驚、發(fā)恐懼，這全是龍骨牡蠣證。所以古人對(duì)遺精什么的他都用龍骨牡蠣，他這個(gè)都由于神經(jīng)的關(guān)系。

那么我用這個(gè)方子，就是四逆散加龍骨牡蠣，不是治遺精，它能治什么呢？這個(gè)臨床上也很常見，說個(gè)痿證，就是陽痿，這挺好使，你們可以試驗(yàn)。

它這個(gè)四逆散呀，主要作用的是舒暢胸脅，那么與肝就有關(guān)系了。拿中醫(yī)觀點(diǎn)，說肝主筋，肝氣暢通，如果再加上治神經(jīng)，這與神經(jīng)是有關(guān)系的，我個(gè)人的看法，不一定是對(duì)的。加龍骨牡蠣這個(gè)我也治些病例，挺好使。這個(gè)在前面都沒有的。古人說這個(gè)龍骨牡蠣治三驚呀，就是害怕那個(gè)驚。

尿頻尿急四肢冷，黃煌教授智用四逆散

四逆散不是四逆湯，藥物組成是柴胡，枳實(shí)，芍藥，甘草。四逆散專治四肢冷，四肢冰冷不一定是陽虛，現(xiàn)在很多人都有手冷，情緒緊張的時(shí)候就更加嚴(yán)重，你不要以為是陽虛，這是陽氣郁結(jié)，是心理壓力在軀體上的反應(yīng)。老年人手都溫暖，因?yàn)樗麄兗?dòng)不起來，沒有激情了。四逆散能夠緩解心理壓力，讓軀體得到放松，所以說這是個(gè)釋放心理壓力的方。

我用的最多的是四逆散加上半夏厚樸湯，用來治療“腸道應(yīng)激綜合征”，現(xiàn)在這樣的患者很多，有些同學(xué)考試的途中會(huì)上廁所，他并不是想作弊，而是心理壓力太大了，還有的人要出門了就會(huì)肚子痛，要上廁所，上過之后就好了，這些都是因?yàn)榫o張引起的。這種情況用葛根芩連湯、四神丸都沒有效果，就是用四逆散加半夏厚樸湯，非常簡(jiǎn)單的方，我稱之為“八味解郁湯”，因?yàn)樗哪嫔⑺奈端幵偌由习胂?，茯苓，厚樸，蘇梗一共八味藥，所以叫“八味解郁湯”。

還有一些神經(jīng)癥患者，經(jīng)常這里、那里不舒服，喉嚨里總覺得堵著一個(gè)東西，很難受，肚子又脹又痛，做檢查又沒有什么病變，就可以用四逆散來治療。

還能治療小便不出來的癥狀，這些患者上小便的時(shí)候震震驚驚的，還要把人全趕走，把自來水籠頭打開，聽到了流水聲小便才會(huì)出來，就可以用四逆散治療。這個(gè)方法我是受范仲林的啟發(fā)，范仲林是四川著名經(jīng)方家，他有一本書叫《范仲林六經(jīng)辨證醫(yī)案選》，里面有一醫(yī)案，是一個(gè)小學(xué)教師，他小便次數(shù)非常多，一天要二三十次，致使他成天不能睡覺，小便疼痛。我們遇到這種情況經(jīng)常想到八正散，或者是用清熱解毒的方法治療。但是范老先生用的是四逆散加桔梗，仔細(xì)想來很有道理。四逆散是治療里急后重的，這個(gè)里急后重既可表現(xiàn)為后陰，也可以表現(xiàn)為前陰。前陰的里急后重就是小便次數(shù)多，卻排不順暢。

后來我就用四逆散治療那些尿頻、尿急而又緊迫不出的患者，很有效。有的時(shí)候伴有尿路感染的情況，就加豬苓湯。豬苓湯是治療淋證第一方，當(dāng)小便疼痛有出血的時(shí)候，豬苓湯最有效，不用加減，每味藥各15克，煎出來的味道就像咖啡、牛奶沒放糖，阿膠化在里面很好喝。如果是尿路感染、膀胱炎、尿路結(jié)石，用四逆散合上豬苓湯也可以用。

如果是老太太的尿失禁，小便又有刺激癥狀，就用四逆散合上甘姜苓術(shù)湯，也就是剛才講過的“腎著湯”，如果再不行的話，我喜歡加點(diǎn)麻黃，四逆散，甘姜苓術(shù)湯再加麻黃治療老婦的尿失禁也很有效。

四逆散還能用來治療潰瘍性結(jié)腸炎。我曾經(jīng)用四逆散加上桂枝茯苓丸治療潰瘍性結(jié)腸炎，對(duì)那些痙攣性的疼痛，用四逆散來解痙、放松可以很好的緩解疼痛。

學(xué)好四逆散，當(dāng)名中醫(yī)也不難。因?yàn)橛泻芏嗉膊《际怯捎谛睦韷毫^大導(dǎo)致的，所以現(xiàn)在四逆散出現(xiàn)的頻率很高。我在臨床上用得最得手的方子就是四逆散，因?yàn)槟莻€(gè)時(shí)候我們學(xué)校和省中醫(yī)院的疾病研究方向是不同的。他們的醫(yī)生都是?？蒲芯?，像心血管科、消化科等等，我們學(xué)校的老師呢，研究的是大內(nèi)科，大內(nèi)科的病人大部分是神經(jīng)官能癥。病人治得多了，久而久之，就發(fā)現(xiàn)四逆散合半夏最有效，發(fā)現(xiàn)四逆散就是治療神經(jīng)官能癥的良方。

四逆散加減治療慢性前列腺炎、陽痿、早泄的醫(yī)案

四逆散雖藥物簡(jiǎn)單，但組方精良，方中柴胡疏肝解郁為君，白芍養(yǎng)血柔肝為臣，枳殼下氣破結(jié)為佐，炙甘草益氣健脾為使。其中，柴胡與白芍相配，為該方的核心藥組，兩藥一疏一養(yǎng)，一散一斂，助肝用、養(yǎng)肝體，散氣結(jié)、斂陰血，二者互相依賴，相互促進(jìn)，互治其短而展其長，最終能理氣和血，使氣血調(diào)和；柴胡與枳殼相配，一升一降，加強(qiáng)舒暢氣機(jī)之功，并可升清降濁；三者配伍，可大大提升破結(jié)、解郁、調(diào)血之效。最后，使以甘草，配合白芍可使肝木平而脾土健、胃氣和。綜觀全方，共奏疏氣機(jī)、理肝脾之效，主治肝膽氣機(jī)阻滯、脾胃升降受阻、陽熱內(nèi)郁等證。因此，該方在臨床上運(yùn)用頗為廣泛。應(yīng)用本方加減治療男科疾病，療效較好，現(xiàn)介紹如下。

1、 陽痿

患者蔡某，31歲，陰莖勃起困難1年余，反復(fù)外院就診，陰莖多普勒及性激素五項(xiàng)等檢查均正常，長期服用中西藥未癒。2014年3月22日初診，來診時(shí)：陰莖勃起困難，或勃起片刻即萎軟，晨勃較少，伴腰酸，胃納差。查舌紅，苔薄膩，脈弦有力，雙尺稍弱。辨為肝氣郁滯，兼有腎虛之證，予以疏肝補(bǔ)腎法，方用四逆散加減，藥用：柴胡12g，枳殼10g，白芍10g，甘草6g，蜈蚣3g，白蒺藜30g，龍骨15g，牡蠣15g。7劑，1劑/d，水煎服；另服還少膠囊5粒，3次/d，補(bǔ)腎興陽。2014年4月2日復(fù)診，患者服藥后晨勃明顯增多、未同房、舌脈同前，守方續(xù)服7劑，并囑同房。2014年4月12日再診，同房數(shù)次勃起均堅(jiān)挺持久，續(xù)服7劑鞏固治療。

2、慢性前列腺炎

患者陳某，男，42歲，肛門墜脹疼痛2年余，外院檢查確診為慢性前列腺炎（III型），反復(fù)服藥不效。2014年6月7日初診，來診時(shí)于已連續(xù)服藥1月余，癥狀加重，伴尿道陣痛，呈抽痛性，龜頭部潮紅瘙癢，查舌質(zhì)紅，苔薄，脈弦兼滑。辨為肝經(jīng)郁熱之證，予以疏肝清熱法，方選四逆散加減，藥用：春柴胡12g，枳殼9g，白芍9g，黃芩12g，山梔9g，茯苓9g，甘草6g，茅根15g。7劑，日1劑，水煎服；2014年6月14日復(fù)診，服藥后患者肛門稍墜感，余癥消除。舌質(zhì)淡紅，脈左關(guān)沉取稍弱，予以前方加當(dāng)歸9g，7劑后癥狀全部消除。

3、 慢前列腺炎合并早泄案

患者張某，36歲，慢性前列腺炎繼發(fā)早泄1年余，已于當(dāng)?shù)胤磸?fù)就診不效。2014年3月29日初診，來診時(shí)會(huì)陰部脹痛，早泄，每次不足1min（發(fā)病前能持續(xù)5min以上），尿無力，尿道刺痛，心胸?zé)?，舌質(zhì)紅，苔薄黃膩，脈弦滑有力。前列腺液常規(guī)：白細(xì)胞5～6/hp，卵磷脂小體50%。辨為肝經(jīng)郁熱，兼有濕熱，予以疏肝清熱法，方選四逆散合梔豉湯加減，藥用：春柴胡10g，枳殼10g，生白芍10g，黃芩10g，黃連6g，梔子10g，淡豆豉10g，荔枝核30g，甘草6g。14劑，1劑/d，水煎服；另服復(fù)方石葦咀嚼片，5粒，3次/d，清利濕熱。4月26日復(fù)診，服藥后癥狀大減，偶有輕微疼痛，排尿通暢有力，早泄明顯緩解，能持續(xù)5min左右，查舌質(zhì)紅苔黃膩，脈弦稍滑。守方14劑鞏固治療，并續(xù)用復(fù)方石葦咀嚼片清利濕熱。

4、 慢性前列腺炎合并陽痿、早泄案

患徐某，25歲，尿頻、尿急并陽痿、早泄半年余。外院檢查提示慢性無菌性前列腺炎，已反復(fù)用藥及物理治療不效。2014年6月18日初診，來診時(shí)尿頻、尿急，日間排尿10余次，勃起困難，或伴勃起不堅(jiān)，或能勃起而插入即泄，患者精神抑郁，時(shí)焦躁，查舌質(zhì)紅苔薄黃膩，脈弦。辨為肝經(jīng)郁熱證，兼有濕熱，熱重濕輕，予以疏肝清熱為法，兼清濕熱方選四逆散加減，藥用：柴胡15g，枳殼10g，生白芍10g，炙甘草6g，茯苓30g，桔梗15g，黃芩10g。7劑，一劑/d，水煎服；另服熱淋清顆粒1包，3次/d，沖服，清熱利濕。2014年7月2日復(fù)診，服藥后患者排尿正常，勃起好轉(zhuǎn)，仍早泄，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈左弦滑，右弱。守前方加黃連10g，生白術(shù)10g，龍骨15g，牡蠣15g。7劑后勃起正常，性事能持續(xù)5min左右。

5、 體會(huì)

中醫(yī)認(rèn)為，肝司陰器。肝通過其經(jīng)、筋、別輸送氣血以充養(yǎng)男性生殖器官，促進(jìn)其發(fā)育，供養(yǎng)其所需。同時(shí)，肝主疏泄，對(duì)二便之排泄、陰莖之勃起與軟縮、精關(guān)的開啟與閉合等起調(diào)節(jié)作用。因此，男性生殖系統(tǒng)的生理病理均與肝經(jīng)密切相關(guān)，肝之功能異常多導(dǎo)致生殖系統(tǒng)病變。綜合來看，肝郁證在男科臨床上表現(xiàn)為排尿異常、性功能障礙、生殖區(qū)脹、痛不適等癥狀。治療上，疏肝之法較為常用。但由于素體或素疾各異，往往各種證型相兼出現(xiàn)，且主次不同、虛實(shí)互見、寒熱錯(cuò)雜，治療時(shí)頗為復(fù)雜。同時(shí)，疏肝之方劑眾多，如何準(zhǔn)確選用就顯得尤為重要。筆者以為，其關(guān)鍵是辨證精確，尤其是要精確掌握每個(gè)疏肝方劑的適應(yīng)癥，即方證。四逆散為疏肝劑之祖方，其病機(jī)為肝氣不暢、陽氣郁遏，無明顯的肝之氣血陰陽虧虛，亦無明顯的氣滯血瘀、濕熱下注等。因此，癥狀以肝氣不暢或陽郁四逆為主，治療時(shí)必須牢牢把握此點(diǎn)。此外，經(jīng)過大量臨床實(shí)踐后，筆者運(yùn)用該方時(shí)尤其重視舌脈，常見舌質(zhì)紅或邊尖紅，脈弦或沉弦滑數(shù)或沉弦躁數(shù)。

最后，情志因素與男科疾病密切相關(guān)?；寄锌萍膊≈?，多具有四逆散之情志。有研究認(rèn)為，治療慢性前列腺炎引起的性功能障礙時(shí)要重視心理干預(yù)的重要作用，采取藥物治療結(jié)合心理干預(yù)的方法可以明顯提高治療效果。因此，我們?cè)谂R床上運(yùn)用四逆散治療男科疾病時(shí)，情志調(diào)理亦需重視。