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人以通為常,凡病宜通

 循天園 2024-06-14 發(fā)布于廣西

通法,北齊醫(yī)家徐之才首發(fā)“通可去滯”之論,并將其列為十劑之一,歷代醫(yī)家多有論述,唯其外延概念較廣而未有系統(tǒng)闡發(fā)者。筆者多年來(lái)考古參今,結(jié)合臨床,對(duì)通法多有思悟。通法的應(yīng)用貫穿中醫(yī)古今治法體系的始終,應(yīng)用極為廣泛,從某種意義上說(shuō),通法是中醫(yī)的治療原則,它比“十劑”以及程鐘齡提出的“八法”具有更為深層的涵義和更為廣泛的涵蓋力,對(duì)中醫(yī)理論與臨床的發(fā)展和創(chuàng)新有重大的研究?jī)r(jià)值。

“通”是人體生命活動(dòng)的基本形式

《周易》云“天行健,君子以自強(qiáng)不息”。自然界,流通是永恒的,人的生命亦然。可以說(shuō)人以通為常。

五臟元真通暢,人即安和

張仲景在《金匱要略》的首篇即開(kāi)宗明義地指出“若五臟元真通暢,人即安和”。心主血脈,必須以心氣的充沛和脈道的通暢為基本條件,脈道通利,血液才能在脈中循環(huán)不息,心臟才能主神志成五臟六腑之主。肺主氣,司呼吸,主宣發(fā)肅降,肺氣必須通暢舒展,內(nèi)外氣體才能得以交換,水道才能通利,皮毛才能開(kāi)闔。脾位居中焦,通達(dá)上下,主運(yùn)化,升清降濁,為人體氣機(jī)升降之樞紐,脾氣散精,化生水谷精微,“灑陳六腑而氣至,和調(diào)五臟而血生”(《醫(yī)宗必讀》),使水津四布,五經(jīng)并行。肝主疏泄,具升發(fā)之性,肝氣疏通暢達(dá),則氣機(jī)調(diào)暢,情志安和,血運(yùn)正常,膽汁疏通,助胃消化。腎主水液,藏精,腎精既要藏又要通泄,才能有生殖發(fā)育,而腎中陽(yáng)氣的通暢與氣化才能調(diào)節(jié)水液的代謝。人體不但自身以五臟為中心組成一個(gè)有機(jī)的整體,且與自然界亦是一個(gè)有機(jī)的整體。如《靈樞·脈度》說(shuō):“肺氣通于鼻,肺和則鼻能知香臭矣;心氣通于舌,心和則舌能知五味矣;肝氣通于目,肝和則目能辨五色矣;脾氣通于口,脾和則口能知五谷矣;腎氣通于耳,腎和則耳能聞五音矣?!?/p>

六腑以通為用

六腑包括膽、胃、小腸、大腸、膀胱、三焦,六腑主管飲食物的受納、消化、吸收,以及代謝物的傳導(dǎo)、排泄?!端貑?wèn)·五藏別論》說(shuō):“水谷入口,則胃實(shí)而腸虛,食下則腸實(shí)而胃虛。”《素問(wèn)·靈蘭秘典論》云:“大腸者,傳導(dǎo)之官,變化出焉。小腸者,受盛之官,化物出焉……三焦者,決瀆之官,水道出焉。膀胱者,州都之官,津液藏焉,氣化則能出矣?!币虼肆奶匦允且浴皞骰睘橹?,以通為順。正如《素問(wèn)·五藏別論》所說(shuō):“六腑者,傳化物而不藏,故實(shí)而不能滿也?!蓖瑫r(shí)還特別指出三焦是運(yùn)行人體元?dú)?,水谷精微和水液代謝的通路,《中藏經(jīng)》說(shuō):“三焦者……總領(lǐng)五臟六腑,榮衛(wèi)經(jīng)絡(luò),內(nèi)外左右上下之氣也。三焦通則內(nèi)外左右上下皆通也。其于周身灌體,和內(nèi)調(diào)外,榮左養(yǎng)右,導(dǎo)上宣下,莫大于此也?!彼砹硕嗲?、多功能系統(tǒng),但總以通行為主。

氣血津液以流通為貴

氣血是構(gòu)成人體和維持人體生命活動(dòng)的基本物質(zhì),是人體功能活動(dòng)的動(dòng)力所在,它在體內(nèi)不停運(yùn)行,以通為運(yùn)。氣的基本運(yùn)動(dòng)形式是升降出入,《素問(wèn)·六微旨大論》云“升降出入,無(wú)器不有”,說(shuō)明人體各臟腑均在進(jìn)行著氣的升降運(yùn)動(dòng),是生命活動(dòng)的表現(xiàn),如運(yùn)行止則生命息。《素問(wèn)·六微旨大論》云“非出入,則無(wú)以生長(zhǎng)壯老已。非升降,則無(wú)以生長(zhǎng)化收藏”。而氣又有元?dú)?、宗氣、衛(wèi)氣、營(yíng)氣等之別,其升降出入的通路各異。元?dú)庥上忍熘仲囁染⒌牟粩喾铕B(yǎng),依賴三焦的通達(dá)而運(yùn)行全身,維持臟腑、經(jīng)絡(luò)、生殖發(fā)育等生理功能?!白跉夥e于胸中,出于喉嚨,以貫心脈,而行呼吸焉”(《靈樞·邪客》)。營(yíng)氣由水谷精微所化生,通過(guò)血脈而運(yùn)行周身,發(fā)揮滋養(yǎng)作用,《素問(wèn)·痹論》:“榮者,水谷之精氣也,和調(diào)于五臟,灑陳于六腑,乃能入于脈也,故循脈上下,貫五臟絡(luò)六腑也?!毙l(wèi)氣其性慓悍滑疾,活動(dòng)力強(qiáng),行于脈外,遍布全身,發(fā)揮“溫分肉,肥腠理,司開(kāi)合”的功能。血液循行于脈管之中,流布全身,內(nèi)至五臟六腑,外達(dá)皮肉筋骨,灌溉全身,無(wú)處不至,以營(yíng)養(yǎng)全身。津液是水谷經(jīng)過(guò)脾胃運(yùn)化吸收,再經(jīng)三焦氣化作用分別轉(zhuǎn)化而成?!端貑?wèn)·經(jīng)脈別論》云:“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾,脾氣散精,上歸于肺,通調(diào)水道,下輸膀胱,水精四布,五經(jīng)并行。”說(shuō)明津液的化生,源于水谷,通過(guò)脾的轉(zhuǎn)輸、肺的宣降、三焦水道的通調(diào)來(lái)完成。

經(jīng)絡(luò)以通為常

經(jīng)絡(luò)是由經(jīng)脈和絡(luò)脈組成,《靈樞·海論》說(shuō)“夫十二經(jīng)脈者,內(nèi)屬于臟腑,外絡(luò)于肢節(jié)”。經(jīng)絡(luò)是運(yùn)行全身氣血溝通表里上下,聯(lián)絡(luò)臟腑器官,濡養(yǎng)臟腑組織的通路,具有感應(yīng)傳導(dǎo)和調(diào)節(jié)體內(nèi)各部分功能活動(dòng)的作用。《靈樞·經(jīng)脈》說(shuō):“經(jīng)脈者,所以決生死,處百病,調(diào)虛實(shí),不可不通也?!彼越?jīng)絡(luò)通暢才能把人體的五臟六腑、四肢百骸、五官九竅、皮肉筋脈等組織聯(lián)結(jié)成一個(gè)有機(jī)整體。氣血通過(guò)經(jīng)絡(luò)運(yùn)行于各臟腑組織起濡養(yǎng)作用。經(jīng)絡(luò)通暢,經(jīng)氣才能暢行,它具有傳導(dǎo)感應(yīng)性,受大腦皮質(zhì)的指揮,協(xié)調(diào)各臟腑組織器官的功能。故經(jīng)絡(luò)以通為常,不通則病。

郁滯不通是人體疾病發(fā)生的基本病機(jī)

人體是個(gè)有機(jī)的整體,氣血津液只有正常流通,如環(huán)無(wú)端,才能內(nèi)溉臟腑、外濡肌腠,以供生生不息之機(jī),保持“六脈勻平,九候若一”的健康之態(tài)。舉凡外邪侵襲、情志失調(diào)、飲食失節(jié)等,必致氣血凝滯,陰陽(yáng)失調(diào),臟腑功能紊亂,而諸疾蜂起。正如朱丹溪在《丹溪心法》中所說(shuō):“氣血沖和,萬(wàn)病不生,一有怫郁,諸疾生矣。故人身諸病,多生于郁?!薄坝簟狈菍V盖橹局簦浔疽鉃榉疾莘笔?、氣味濃烈,引申為集聚不得散發(fā)。因此,“郁”字又有積、聚、滯、塞等意。王安道《醫(yī)經(jīng)溯洄集》有言:“郁者,滯而不通之義?!惫省饵S帝內(nèi)經(jīng)》有“五郁”之說(shuō),朱丹溪有“六郁”之論,戴思恭在《金匱鉤玄》中說(shuō)“郁者,結(jié)聚而是不得發(fā)越也。當(dāng)升者不得升,當(dāng)降者不得降,當(dāng)變化者不得變化。此為傳化失常,六郁之病見(jiàn)矣”。可見(jiàn)郁為“通”態(tài)改變的一種語(yǔ)言表達(dá)形式。《黃帝內(nèi)經(jīng)》“五郁”緣于運(yùn)氣太過(guò)與不及而發(fā)生,顯然屬于外感病范圍。朱丹溪“六郁”氣、血、痰、火、濕、食幾乎涵蓋了臨床疾病致病因素的全部。是以人體臟腑經(jīng)絡(luò)、氣血津液遇病邪侵襲,導(dǎo)致郁滯不通是疾病產(chǎn)生的根本所在。清代醫(yī)家魏念庭亦云:“臟腑有實(shí)邪積聚,則血脈所有之隧道,氣行血走之營(yíng)衛(wèi),津注液輸之支系,皆凝滯格阻而為患矣。”證之臨床,氣機(jī)不通,則致氣滯、氣逆、氣結(jié)、氣閉、氣郁;血運(yùn)不暢則生瘀滯;水運(yùn)不通,則生痰、生濕、留飲。

六腑以通為用,以降為順。胃失和降,則生胃痛、胃脹、便秘,或嘔吐、呃逆、噯氣;大腸失于通暢,則傳導(dǎo)變化功能失調(diào),致排便不暢,甚則便秘;膽腑失于通降,則脅肋脹滿疼痛、腹脹、嘔吐、黃疸;小腸失于通降,則影響二便排泄、食物的消化吸收;膀胱失于通降,則排尿不利,出現(xiàn)尿痛、尿頻、尿急、尿潴留等。心主身之脈,血脈不通暢,則生胸痹心痛、心悸、怔忡;肺主氣司呼吸,主宣發(fā)肅降,失于通暢則為喘咳、痰飲、肺脹、肺癰;脾運(yùn)不通暢,則生痰、濕、飲,為痞滿、脹痛、嘔惡;肝主疏泄,氣機(jī)不通暢,則將致氣血津液郁滯不達(dá),情志郁滯不舒;腎失于通暢,則水道不利為腫,氣失沉降為喘。古代醫(yī)家還認(rèn)識(shí)到疾病嚴(yán)重出現(xiàn)死候,皆是隔塞不通而成。如《素問(wèn)·熱論》云:“三陰三陽(yáng),五臟六腑皆受病,榮衛(wèi)不行,五臟不通,則死矣?!苯?jīng)絡(luò)氣血運(yùn)行周身上下內(nèi)外,何處郁滯何處為病,郁甚不通則難免敗亡。由此可見(jiàn),郁滯是普遍存在的病理因素和病理基礎(chǔ),是疾病發(fā)病的共同規(guī)律和實(shí)質(zhì)。

“通法”涵義厘定

通法有廣義、狹義之別。狹義之“通法”,乃指宣通郁滯、通利二便之法。北齊醫(yī)家徐之才認(rèn)為“通可去滯”。劉完素在《素問(wèn)病機(jī)氣宜保命集》中云:“留而不行為滯,必通劑以行之?!睆垙恼齽t進(jìn)一步闡述其義,在《儒門事親》中指出:“所謂通劑者,流通之謂也……雖通與瀉相類,大率通為輕,而瀉為重也。”可見(jiàn)這里的通法主要是指祛除濕熱滯留、通利二便的一種治法。

廣義的“通法”,凡能祛除病邪、消除氣血津液運(yùn)行阻滯、協(xié)調(diào)臟腑功能的方法都屬通法范疇。在治療方面,早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》就發(fā)“謹(jǐn)守病機(jī),各司其屬……必先五勝,疏其血?dú)?,令其調(diào)達(dá),而致和平”之論?!鹅`樞·終始》云:“和氣之方,必通陰陽(yáng)?!薄鹅`樞·邪客》指出“補(bǔ)其不足,瀉其有余,調(diào)其虛實(shí),以通其道,而去其邪”?!饵S帝內(nèi)經(jīng)》在提出“五郁”同時(shí),還提出了五郁的治法“郁之甚者,治之奈何?岐伯日:木郁達(dá)之,火郁發(fā)之,土郁奪之,金郁泄之,水郁折之”(《素問(wèn)·六元正紀(jì)大論》)。歸納這五種治法的實(shí)質(zhì),不外一個(gè)“通”字。無(wú)怪乎張從正在《儒門事親》中指出“《內(nèi)經(jīng)》一書(shū),惟以血?dú)饬魍橘F”。后張仲景提出了“五臟元真通暢,人即安和”的觀點(diǎn),其所創(chuàng)旋覆花湯散結(jié)通絡(luò)治療肝著,實(shí)開(kāi)“通法”之先河?!秱浼鼻Ы鹨健酚涊d“欲療諸病,當(dāng)先以湯蕩滌五臟六腑,開(kāi)通諸脈”。張從正治病力主用下法使“陳莝去而腸胃潔,癥瘕盡而榮衛(wèi)昌”“使上下無(wú)礙,氣血宣通,并無(wú)壅滯”。

葉天士在這些觀點(diǎn)的啟發(fā)下,演繹推廣前賢“通法”之義,在臨床實(shí)踐中提出了“凡病宜通”的治療學(xué)思想。葉氏認(rèn)為百病之生,皆因郁滯痞塞、凝結(jié)不通而成。因此治療必須突出一個(gè)“通”字,提出“凡病宜通”治療總綱,指出“大凡經(jīng)脈六腑之病,總以宣通為是”,并提出了一整套以“通”為主的治療方法。他賦“通”以新義,指出“通非流氣下達(dá)之謂,作通陰、通陽(yáng)訓(xùn)則可”“通字須究氣血陰陽(yáng),便是看診要旨矣”,又云“至于氣血虛實(shí)之治,古人總以一'通’字立法,已屬盡善,此'通’字,勿誤認(rèn)為攻下通利講解”,可見(jiàn)其所述通法已大大超越了徐之才原義。

其后醫(yī)家又各抒己見(jiàn),多有發(fā)揮。清·李宗源在《醫(yī)綱提要》中指出“通之義有三:一曰宣通……二曰攻通……三曰旁通”。韋協(xié)夢(mèng)在其《醫(yī)論三十篇》中亦云:“人身三百六十五竅,竅通則氣順……故治病以理氣為先,而用藥以通絡(luò)為主?!倍呤孔趧t對(duì)前人通法運(yùn)用經(jīng)驗(yàn)作了總結(jié),在其《醫(yī)學(xué)真?zhèn)鳌分性疲骸胺蛲▌t不痛,理也,但通之之法,各有不同。調(diào)氣以和血,調(diào)血以和氣,通也;下逆者使之上行,中結(jié)者使之旁達(dá),亦通也;虛者助之使通,寒者溫之使通,無(wú)非通之之法也,若必以下泄為通,則妄矣?!笨梢?jiàn)廣義的“通法”其外延概念較廣,是針對(duì)“郁滯不通”病機(jī)而設(shè)。凡具祛除病邪、協(xié)調(diào)臟腑關(guān)系、疏通氣血、疏布津液、通經(jīng)活絡(luò)之功的方法都屬通法范疇。同時(shí)根據(jù)人體郁滯不通的不同機(jī)理又可細(xì)分許多具體治法,如下法有攻下、溫下、潤(rùn)下,其實(shí)汗、吐、下、溫、清、和、消、補(bǔ)八法之中皆寓“通法”,中醫(yī)文獻(xiàn)中有關(guān)宣通、通泄、通利、通腑、通乳、通陽(yáng)、通經(jīng)、通竅等都屬通法范圍。正如《醫(yī)學(xué)心悟》中所說(shuō):“一法之中,八法備焉;八法之中,百法備焉?!?/p>

通法應(yīng)用舉要

通陽(yáng)法

通陽(yáng)法主要治療寒濕、陰濁、痰飲等陰邪憯逆,陽(yáng)氣受蔽,不得舒展而致的傷寒、胸痹、腫脹、嘔吐、泄瀉、痹癥、濕阻、痰飲、胃痛等疾。正如葉天士所云“欲驅(qū)陰濁,急急通陽(yáng)”,用藥一般以辛溫宣通陽(yáng)氣為主,隨機(jī)化裁。如陰寒上乘胸陽(yáng),心陽(yáng)阻遏而成胸痹之證,張仲景以瓜蔞薤白白酒湯或瓜蔞薤白半夏湯等通陽(yáng)宣痹;若邪熱與寒、痰、濕等互結(jié)中焦,中陽(yáng)受困,升降失司,濁氣痞塞,癥見(jiàn)胸脘脹悶或疼痛、嘔吐、噯氣、腹脹、腸鳴下利者,其“病在肝胃,當(dāng)通陽(yáng)泄?jié)帷保ā杜R證指南醫(yī)案》),予半夏瀉心湯或生姜瀉心湯辛開(kāi)苦降。飲為陰邪,陽(yáng)虛少運(yùn)、津不化氣而為飲,而飲邪一成,又必阻遏陽(yáng)氣,是以治療痰飲張仲景有“當(dāng)以溫藥和之”之教,葉氏參研仲景,治療痰飲必“先與通陽(yáng)徹飲,俾陽(yáng)氣得宣,庶可向安”(《臨證指南醫(yī)案》)。葉氏治飲,無(wú)不以通陽(yáng)為上,恪守仲景之旨,正如其在《臨證指南醫(yī)案》中所云“濁陰上加于天,非離照當(dāng)空,氛氤焉得退避”。

通絡(luò)法

本法是指運(yùn)用活血通絡(luò)藥物,如辛味或蟲(chóng)類走竄之品以促使血液周流、絡(luò)脈暢通的一種治法。張仲景用旋覆花湯治療肝著、鱉甲煎丸治瘧母,開(kāi)創(chuàng)了通絡(luò)法之先河。葉天士提出“久病入絡(luò)”,擴(kuò)大了張仲景通絡(luò)法的范圍。葉氏運(yùn)用通絡(luò)法,多取辛潤(rùn)、蟲(chóng)類藥物,辛潤(rùn)之品多能滋潤(rùn)陰血、宣通脈絡(luò)、松透病根、追拔沉混氣血之邪。本法一般用于治療久病入絡(luò)或努力傷絡(luò)以致脈絡(luò)瘀阻、氣血沉混、隱伏幽深,出現(xiàn)久痛、癥瘕、積聚、噎嗝、偏癱等一類久病頑癥,多伴有脈澀、舌色紫暗等。臨床上,凡血管性頭痛、雷諾病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、中風(fēng)偏癱、腦震蕩后遺癥、心絞痛、肝炎、肝硬化、術(shù)后腸粘連及腫瘤等頑固性疾病皆可用此法。藥物既可用旋覆花、新絳、歸尾、桃仁、牡丹皮、澤蘭等辛潤(rùn)之藥宣通脈絡(luò),也可用蜈蚣、全蝎、地龍、水蛭、蜣螂蟲(chóng)、露蜂房、穿山甲等蟲(chóng)類之藥搜剔絡(luò)中瘀滯。方如旋覆花湯、當(dāng)歸四逆湯、下瘀血湯、鱉甲煎丸、大黃?蟲(chóng)丸等。

通補(bǔ)法

通法治病又非限于祛邪一面,對(duì)虛者,因虛而補(bǔ)歷代醫(yī)家認(rèn)為亦不可過(guò)于膩滯,須予通補(bǔ),寓通于補(bǔ),以順臟腑之性。周學(xué)?!蹲x醫(yī)隨筆》謂:“東垣謂:參、術(shù)補(bǔ)脾,非以防風(fēng)、白芷行之,則補(bǔ)藥之力不能到。慎齋謂:調(diào)理脾胃,須加羌活以散肝結(jié)。此皆發(fā)表散氣之品也,是能運(yùn)補(bǔ)藥之力于周身,又能開(kāi)通三焦與經(jīng)絡(luò)之滯氣也?!薄夺t(yī)論三十篇》也指出:“瀉劑之通絡(luò)不待言,而補(bǔ)劑如四君子必用茯苓,四物必用川芎,六味地黃必用丹皮、澤瀉,皆以通為補(bǔ)?!比~天士更是運(yùn)用通補(bǔ)法之高手,其通補(bǔ)陽(yáng)明與通補(bǔ)奇經(jīng)之法可謂別出心裁。(王培劼 王邦才  浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬寧波市中醫(yī)院)

(注:文中所載藥方和治療方法請(qǐng)?jiān)卺t(yī)師指導(dǎo)下使用。)

來(lái)源:中國(guó)中醫(yī)藥報(bào)

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