《傷寒論類方匯參》

左季云 編著 李可 批注

第十章  四逆湯類

第十一節(jié)  當歸四逆加吳茱萸生姜湯

     一、用量

當歸 甘草炙 通草各二兩 芍藥 桂枝去皮 細辛各三兩 大棗二十五枚擘 吳茱萸二升 生姜半斤切

上九味，以水六升，清酒六升，和煮，取五升，去滓，溫分五服。

此用酒煮者，為溫經(jīng)絡，更佐細辛，直通厥陰之臟，迅散內(nèi)外之寒也。又水與清酒皆六升，即水酒各半合煮之謂也。

李可批注：經(jīng)方中苦酒即醋，清酒即米酒，即今之黃酒也。

二、定義

此厥陰臟寒，經(jīng)久傷營血，外復傷寒。為制溫內(nèi)解外，散寒行陽之溫方也。

三、病狀

若其人內(nèi)有久寒者，宜當歸四逆加吳茱萸生姜湯主之。（第352條）

內(nèi)有久寒者，指平素言，必待問而得之。或另有現(xiàn)狀，乃為可據(jù)，然久寒不用姜、附，以厥陰受病，必營血大傷，第加吳茱萸、生姜，則營分受蔭，而寒邪外解，脈道自復，厥無不愈矣。

四、脈象

脈細欲絕。

細與微對。微者，薄也，屬陽氣虛。細者，小也，屬陰血虛。

五、藥解

當歸四逆湯中桂枝得歸芍生血于營，細辛得通草行氣于衛(wèi)，甘草得大棗則緩中以調(diào)肝，營氣自得于手太陰，而脈自不絕，其久寒加吳萸、生姜者，一溫厥陰之臟，一溫玄府之表也。

成無己曰：吳萸辛溫，以散久寒；生姜辛溫，以行陽氣?！蹲⒔鈧摗?/p>

徐洄溪曰：吳萸溫中散寒，其性更烈。

王子接：厥陰四逆證有屬絡虛不能貫于四末而為厥者，當用歸、芍以和營血。若久有內(nèi)寒者，無陽化陰，不用姜、附者，恐燥劫陰氣，變出涸津亡液之證，只加吳茱萸從上達下，生姜從內(nèi)發(fā)表，更以清酒和之，何患陰陽不和，四逆不溫也耶？《絳雪園古方選注》

柯韻伯：是方桂枝得歸、芍，生血于營，細辛同通草，行氣于衛(wèi)，甘草得棗，氣血以和。且緩中以調(diào)肝，則營氣得至手太陰而脈自不絕；溫表以逐邪，則衛(wèi)氣行四末而手足自溫。不須參、術之補，不用姜、桂之燥，此厥陰之四逆與太、少不同治，而仍不失辛甘發(fā)散為陽之理也。若其人內(nèi)有久寒者，其相火亦不足，加吳萸之辛熱，直達厥陰之藏，生姜之辛散，淫氣于筋，清酒以溫經(jīng)絡，筋脈不沮弛，則氣血如故，而四肢自溫，脈息自至矣。此又治厥陰內(nèi)外兩傷于寒之劑也，冷結膀胱而少腹?jié)M痛、手足厥冷者宜之?！秱揭怼?br>

六、本證脈細欲絕與少陰證脈微欲絕辨

少陰論中脈微欲絕，用通脈四逆主治，回陽之劑也。此證脈細欲絕，用當歸四逆主治，補血之劑也。

七、本湯辨脈認證要點

此因脈細，知其寒在血分不在氣分，故不用姜、附，而但用桂辛以溫血。

八、本湯與四逆湯、當歸四逆湯三方之區(qū)別

徐洄溪云：按前四逆主法皆主于溫。此二方，指當歸四逆湯及本湯而言。則主溫中兼通陽和陰之法。

九、本湯兼治

（一）臍旁左右痛

沖脈為病，臍旁左右疼。蓋為寒氣所凝，其沖脈之血不能上行下達，當用血分之藥，使胞中之血，通行肌表，若用氣藥無益也，故主當歸四逆湯加吳萸、生姜。吳萸辛熱，猛于細辛，能直通厥陰之臟；生姜橫散，淫氣于筋，筋脈不沮，弛則血氣如故，是又救厥陰內(nèi)外兩傷于寒之法也。

（二）冷結膀胱關元

臍下四寸為中極，三寸為關元。關元，即胞宮也，又名血室，又名氣海，又名丹田。此因肝系之膜，下連網(wǎng)油，而至臍下，肝脈又抵少腹，包絡之血下膈，循沖脈，而下會于胞宮，故二經(jīng)之冷，亦能下結胞宮。經(jīng)文曰：我不結胸。以見胸前之膜膈，因與肝系心包相通，而下至于胞宮，亦是膈膜相通之處，乃肝之氣與包絡之血，會聚之所，故能結于此也。知此則凡寒疝癥瘕之故，皆可會通。故冷結膀胱，少腹?jié)M痛，手足厥冷，皆宜當歸四逆湯加吳茱萸、生姜。

（三）霍亂轉筋（俗稱吊腳痧）

山陰田雪帆，著時行霍亂，指迷辨正，世俗所稱吊腳痧一種，以為此真寒直中厥陰肝經(jīng)，即霍亂轉筋是也。初起先腹痛，或不痛，泄利清水，頃刻數(shù)十次，少者十余次，未幾即手筋抽掣，嘔逆，口渴恣飲，手足厥逆，脈細欲絕，甚者聲嘶舌短，目眶陷，目上視，手足青紫或遍身青紫，硬凸如索，汗出脈絕，急者旦發(fā)夕死，夕發(fā)旦死，緩者二三日或五六日而死。世醫(yī)認為暑濕，妄投涼瀉，或認為痧氣，妄投香散，鮮有不斃。宜用當歸四逆加吳茱萸生姜，水煎冷服，輕者二三劑即愈，重者多服數(shù)劑立可回生。如嘔者，加制半夏三錢、淡干姜一錢；口渴恣飲，舌黃，加姜炒黃連五分為反佐，經(jīng)所謂熱因寒用也；腹中絞痛名轉筋入腹，加酒炒木瓜三錢；手足冷過肘膝，色見青筋，加制附子三錢；若聲嘶，目上視，舌卷囊縮，脈已絕，為不治，服藥亦無及，速用艾灸法：臍下三寸關元穴，用附子搗爛，捏作餅如錢大，安穴上，以龍眼大艾柱加其上，灸十四壯，重者三十壯，嘔瀉止，厥回即愈。如無附子，用生姜切片如錢帖灸，亦可。無姜貼肉灸亦妙。病人腹內(nèi)知溫，嘔瀉即漸止。（《冷廬醫(yī)話》）

此證種種皆肝經(jīng)現(xiàn)癥，亦寒邪為病?？梢烧?，口渴舌黃，喜冷飲及不欲衣被兩癥耳。緣坎中真陽為寒邪所逼，因之飛越，所謂內(nèi)真寒而外假熱，但以脈癥辨之，自無游移矣。有習用溫補之醫(yī)，知此證為陰寒，治用附子理中四逆等湯，溫補脾腎，究非直走厥陰，仍不能奏效。

余按：此證自嘉慶庚辰年后，患者不絕，其勢至速。醫(yī)不如法，立時殞命，而方書罕有詳載治法者，備述之。

王孟英云：寒犯厥陰而為霍亂轉筋者，容或有之，豈可以概論時行之證耶！果系寒犯厥陰，而吐利汗出，則當用吳茱萸湯加減或烏梅丸法，不當用當歸四逆加吳茱萸生姜湯。以當歸四逆，本桂枝湯加當歸、通草、細辛，通血脈以疏肌表，非汗出脈絕之證，所可輕嘗。至脈不可憑，必以口渴、舌黃、喜冷飲，為辨真熱假寒之確證。此不可不辨。

（四）月信愆期

婦人寒結胞宮，經(jīng)事愆期，腹痛，色瘀黑者，當歸四逆加吳茱萸、生姜，為特效之劑。方中通草一味，余常以小茴香代之。（周鳳岐）

十、名醫(yī)驗案

趙守真醫(yī)案：劉婦，年四旬余，郵亭圩北村人。體素虛弱，某日農(nóng)作過勞，傍晚歸途遇雨，衣履盡濕，歸僅更衣，不甚介意。晚間又經(jīng)房事，而風雨之夜，寒氣砭骨，夜半時起入廁，未久睡感寒甚，數(shù)被不溫，少腹拘急絞痛，次第加劇，待至天將明時，陰戶遽現(xiàn)緊縮，自覺向腹中牽引，冷汗陣出，手足厥冷，頭暈神困，不能起立，服藥鮮效。其夫來迎治，脈象微細，舌潤不溫，乃一陰寒證也。其夫且曰：“內(nèi)子陰戶收縮成一杯大空洞形，時流清液，令人見而生畏?！蔽嵩唬骸安‰m奇，治尚易，近村魏婦病與相若，曾一方即愈，毋用驚懼?！蹦藭c當歸四逆加吳茱萸生姜湯，囑一日服完兩大劑，并用艾灸氣海、關元十余炷，又錫壺盛開水時熨臍下。次日往視，已笑逐顏開，操作廚下，唯身覺略倦而已。