本號(hào)一年前記錄下來的一個(gè)問題，經(jīng)過馬不停蹄地探求，才總算能下筆，寫上解題的第一步。

只是我忽然會(huì)想，若是東垣能看到我這一路，此時(shí)他大概會(huì)深深地嘆上一口氣…

自明末以后的文字，常常讀到有人認(rèn)為東垣偏于升，再后來，更是有不少人表示東垣升降混亂。即便連醫(yī)術(shù)在現(xiàn)當(dāng)代醫(yī)家里屬于上乘的胡天雄也不能例外。胡老說東垣方很好用，但東垣本人“好言陰火而概念紊亂，奢談脾胃而升降紊亂”。

真是這樣的么？

倘若我們不能讀懂什么內(nèi)容，原因無非有三：對(duì)方的問題；我的問題；都有問題。但為何到了在東垣這里，就沒有人懷疑過，這不是古人的問題，而是我們的問題？

在《夏枯草香附子》一篇中，明初的大醫(yī)家樓英在運(yùn)用夏枯草時(shí)，引用了朱丹溪的一段話，表達(dá)其意圖“以陽治陰”。我當(dāng)時(shí)就此說過，以我們現(xiàn)在的基本功去看古人的這段話，大概率是看不明白的。

但這到底是古人的問題，還是我們的問題？

本號(hào)介紹過的關(guān)于東垣的文章不少，讀者可以很明顯地看到，他診療中所體現(xiàn)出來的周全，古今罕見。

如此的扎實(shí)、縝密、周全，怎么可能“又偏又亂”？

在《羅天益的診療次第下篇》中有一則元朝中書粘合公的醫(yī)案，此人先后經(jīng)過東垣師徒二人的治療。

粘合公當(dāng)年找李東垣治療時(shí)，從肚臍到屁股，整個(gè)腰部以下，前后都發(fā)冷，而且精滑不固。

有多少人一聽到“發(fā)冷”、“滑精”，就直接要上手用辛熱藥了？

但李東垣用了以大寒的黃柏與知母為君的滋腎丸，粘合公“再服而愈”。只服用兩頓，就全好了。

每次我都要提醒“不用驚訝”，因?yàn)椤霸俜睂?duì)東垣來說已經(jīng)算慢的了，他大多都是“一服”。

粘合公就想不通了呀~ 他之前為了治療，服用過一百多天的貴重藥物，不但沒好，還越來越嚴(yán)重。東垣輕輕松松地令他兩服而愈，這對(duì)粘合公來說，簡直是神仙方啊~！所以他一定要把方子搞到手，于是給東垣送去了厚禮。

但他可能忘了，作為首富的李東垣，一生最不稀罕的就是錢財(cái)~東垣完全不搭理粘合公，病既然都好了，如此苦寒之藥，就不能再碰了。

那為何東垣要用如此苦寒之劑來治“發(fā)冷”與“滑精”呢？

因?yàn)獒t(yī)家的著手處，在于病機(jī)，而不在于癥狀。

粘合公初起就是濕熱阻滯下焦之氣，氣難流通則難溫煦，因而下焦發(fā)冷；氣難流通則開合失司，因而滑精。這里的“難流通”并非因正虛，而是因邪阻，因而要驅(qū)邪。

前醫(yī)不但不驅(qū)邪，還用各種溫補(bǔ)之劑，使得粘合公下焦之氣愈來愈阻，因而癥狀愈來愈重。

東垣一看就明白了，先是大批了粘合公一通，說他瞎治病，犯了“實(shí)實(shí)”之誤，接著又毫不客氣地點(diǎn)醒他，誤治這么久，沒出什么大事就已經(jīng)算萬幸了，你還指望這種溫補(bǔ)藥能治好你的??？！

東垣一生最令人羨慕的，醫(yī)術(shù)還排在第二位，第一是他的無所畏懼，我TM管你是誰？！

從這則醫(yī)案來看，該通降的，東垣不可能錯(cuò)謬到去用補(bǔ)中升提。

我上文說過，粘合公的癥狀，上手就能精準(zhǔn)判斷的人，自古以來都極少。所有批判過東垣“偏升偏亂”的古今同行們，能有幾人治明白？又能有幾人速戰(zhàn)速?zèng)Q？

再說“升降紊亂”的問題。

東垣有一方“人參補(bǔ)胃湯”：黃芪人參各一兩，炙甘草八分，蔓荊子一錢，白芍藥三錢，黃柏酒制一錢，每用三到四錢。

此方甘溫為君，性寒性降之藥為臣，蔓荊子為佐。

如此配伍，東垣還不忘提醒說，若是冬天服用，還是有可能出現(xiàn)“兩腳踏地不知高下”的感覺。他說這是因?yàn)槿嗽诙欤簧碇畾馄跐摻?，此藥升陽，因而就有可能出現(xiàn)頭重腳輕。若是發(fā)生這種情況，就先停服幾天再看。

另有一方“清空膏”，他說如果痰多，則減風(fēng)藥，而增半夏。

上一篇《善治消渴》中提到的“縱法”中的枳術(shù)丸家族，更是全不含風(fēng)藥。

綜上可見，東垣對(duì)于：風(fēng)藥會(huì)令氣升、升降之藥（確切地說是縱橫之藥）會(huì)互相影響、何時(shí)用縱何時(shí)用橫以及如何側(cè)重，他都非常清晰！

既不偏于升，亦沒有升降紊亂，而是該怎樣用就怎樣用，心里門兒清~！

那為何那么多人對(duì)他有誤解呢？

以我對(duì)古人的探索來看，從元末明初至今的六七百年間，中醫(yī)醫(yī)理發(fā)生了多次多方面的降維。使得21世紀(jì)的我們，以現(xiàn)有的認(rèn)知系統(tǒng)，根本不具備讀懂古人的基礎(chǔ)條件。

本篇開頭說的那個(gè)問題，是本號(hào)一年前的一篇《方向感》。

我在那篇文章里還寫道，這是“連牛人王孟英在落筆撰文之時(shí)也無法參透”的。

那時(shí)候本號(hào)的閱讀量平均只有小幾十，因而沒人會(huì)為了這句話來找我掰扯。

不象今年年初，我在《陰火》篇的末尾以及《逆流挽舟法》的開頭，提到孟英對(duì)此未透徹時(shí)，總有人想要“代表”王孟英來說幾句話…

在所有古人里，對(duì)我而言最特別的就是王孟英。他是我的氣機(jī)啟蒙老師，因?yàn)樗?，我才開始能“看見”氣機(jī)的運(yùn)行，并通過他學(xué)習(xí)到了推理病機(jī)的思辨。

我敬重他在亂世（既是時(shí)局的亦是醫(yī)理的）的自強(qiáng)不息，亦憐惜他一生的悲苦遭遇。

但正如本號(hào)一直以來反復(fù)強(qiáng)調(diào)的，后人學(xué)古人的終極目的，是為了全面超越古人。這是古人的歷史意義，更是他們留下文字痕跡的目的。

對(duì)古人真正的懂得，是既要懂得他們的卓越之處，亦要懂得他們的遺憾之處。

我在那篇文章里提到過孟英的一則醫(yī)案，是他本人也覺得很“不爽”的。

病人最初先是頭暈心悸，漸漸說不出話來。前后廣服補(bǔ)劑，遂導(dǎo)致飲食減少，失眠怕煩，頻吐痰涎，小便短少，大便秘澀，月經(jīng)延后，白帶量多，乳頭皸裂，羞明怕光。

同時(shí)，身體不但沒因服用補(bǔ)劑而壯實(shí)，反而更加怕風(fēng)。

孟英診其脈，弦數(shù)而滑；察其色，面白唇紅苔黃，目光炯炯而眉蹙。

病人發(fā)音艱澀異常，只能以表情或書寫，來代替說話。

孟英綜合判斷下來，認(rèn)為病人初起應(yīng)該是受到了驚訝，病人聽后點(diǎn)頭表示沒錯(cuò)。

因而孟英總結(jié)此證是驚恐導(dǎo)致氣機(jī)逆亂，氣挾痰涎橫行，阻于竅隧，清竅閉塞則聲音難出。

遂以“清心肝膽胃之法”為主，加“舒絡(luò)滌痰開郁之品”。

治療一段時(shí)間后，病人的其他所有不適癥狀都消失了，但仍舊臥床不起，且不能開口說話。

孟英也沒轍，說他深感慚愧，特意把此案記錄下來，就為了能有“高明”之士看到他處理不當(dāng)之處。

但對(duì)于頂尖醫(yī)家來說，這個(gè)“高明”的人，往往是經(jīng)過后續(xù)自我提升的他們本人。

等到《歸硯錄》再版時(shí)，他就把最終搞定那位病人的記錄，也給補(bǔ)充上去了。

說他在1858年的秋末再度游歷至病人的所在地時(shí)，發(fā)現(xiàn)病人癥狀如故，且仍服用補(bǔ)劑，因而先是加以勸阻，緊接著提供了他新學(xué)來的殺手锏：

噙化丸。

他將有清肺通絡(luò)滌痰作用的藥方制成丸藥，令病人緩緩咀嚼含服，不令藥性速下。

果然，病人經(jīng)過這次治療后，到了來年春天，遍身發(fā)疹，頻吐穢痰，隨之也就漸漸恢復(fù)說話了。

孟英說這是“蘊(yùn)結(jié)外解，從此肅清”。

孟英在1852年之后，醫(yī)理認(rèn)知得到了非常大的提升。由于結(jié)交越來越廣，他所能接觸到的前人醫(yī)籍也就越來越多。

在1852至1858年期間，他閱讀過《古今醫(yī)案案》、《洄溪醫(yī)案》等書，并編輯刊行了他曾祖父的《重慶堂隨筆》。他對(duì)“噙化丸”的了解和實(shí)踐，就發(fā)生在這期間。

從孟英的文字來看，他最初知道噙化丸是通過繆希雍的《廣筆記》，而后又對(duì)《古今醫(yī)案按》中陳武塘所使用的噙化法進(jìn)行了點(diǎn)評(píng)，（可參《千年難得案》篇），之后還與洄溪隔空交流，說他能懂洄溪送服人參塊而不入煎，是為了使得藥性下達(dá)，正如同古人使用丸藥噙化，是為了使得藥性戀上不速下。

在《運(yùn)用自由》篇中我提到過，對(duì)古人來說，醫(yī)籍的獲得太難太難了，因而孟英可能始終都不知道，噙化一法，是金元醫(yī)家們臨床常用的。

比如李東垣。

孟英上案之所以最后因噙化法而得解，其背后的原因，東垣早就說明白了，可參《普濟(jì)消毒飲》篇。

病人雖痰邪阻氣，但孟英接手時(shí)，并無嚴(yán)重急迫的氣機(jī)升逆之象。以我對(duì)孟英手法的了解，以及從原案的文字描述來看，孟英在第一次處理時(shí)，自始至終不可能使用，力能達(dá)表的宣散藥。

雖然通降成功，但被痰涎阻滯的經(jīng)絡(luò)并沒有因此而得以通行。

本號(hào)的老讀者，以及對(duì)四大溫病學(xué)家作品多有接觸的讀者，應(yīng)該還記得，自吳又可一直到王孟英，溫病學(xué)家們都強(qiáng)調(diào)過：1該用通降時(shí)，不能用走表；2通降之后，氣機(jī)轉(zhuǎn)暢，能自行達(dá)表。

但從孟英此案來看，三焦通降之后，氣機(jī)是否能自行通達(dá)于體表經(jīng)絡(luò)，仍是要看具體情況：

假如病人在通降之前，經(jīng)過了長期誤治，正氣久困，那么即便通降成功之后，正氣可能只夠維持基本運(yùn)轉(zhuǎn)，而無力通達(dá)經(jīng)絡(luò)清掃余邪；

假如病人在通降之前，有形之邪已嚴(yán)重堵塞于經(jīng)絡(luò)深處，那么在通降成功后，若無額外輔助推動(dòng)，即便正氣沒有明顯受損，也難以自行排除膠固之余邪。

因而我會(huì)驚喜于羅天益的診療次第。

東垣的《脾胃論》與《內(nèi)外傷》、羅天益的《衛(wèi)生寶鑒》，我都從頭到尾通讀過，且都不止一遍，但直到今年春節(jié)期間，我整理羅天益的醫(yī)案，因?yàn)橐晌?，所以必須既要用邏輯去連貫，又要提煉整體的重點(diǎn)。

這樣一來，我才終于看見了我之前沒能看見的。

羅天益處理勢已入絡(luò)的外感時(shí)，在先用通降之后，仍然會(huì)以走表藥收尾。

這是我在明以后的醫(yī)案里沒讀到過的。

感恩古人予以的本年度第一大的禮物饋贈(zèng)~！

因而羅天益的這個(gè)手法，就初步解答了我的問題。

之后幾個(gè)月的時(shí)間里，又有多位元明期間的古人，陸續(xù)加強(qiáng)了這一解答：

比如戴人在第一階段的治法中，在吐法下法之后，仍要以汗法來收尾，參《間接法》篇；

比如《孫文垣治奇男子》，明知病人痰阻氣逆，仍要先以一劑來走表，之后因升逆太甚，即便仍留有鼻冷阻塞，文垣還是轉(zhuǎn)用了外治法；

比如《項(xiàng)彥章》治濕熱內(nèi)阻而惡寒，雖表示非苦寒下積不可，但仍是先用了一劑走表；

比如滑伯仁用湯藥扶持里陽的同時(shí)，雖因故不用內(nèi)服藥來走表，但另外同時(shí)使用了《外敷法》，以達(dá)到走表的目的…

這些手法都說明了：“內(nèi)外表里”不能混談。

通降三焦的縱法，與，走表通行經(jīng)絡(luò)的橫法，兩者既不能混淆不能錯(cuò)用對(duì)方，亦無法取代彼此而各行其事。

那么為何到了四大溫病學(xué)家這里，要反復(fù)強(qiáng)調(diào)縱法，仿佛縱法從來不曾存在過呢？

這是因?yàn)樵降胶髞?，有越多人濫用橫法，尤其是在該用縱法時(shí)用了橫法。

但如果我們?cè)偻翱?，就比如上文所例舉的，古人是很分明的：何時(shí)該用縱法，何時(shí)該用橫法，又如何先后，如何側(cè)重。

溫病學(xué)家們的苦口婆心也可以側(cè)面反映出，醫(yī)理傳承到明末清初時(shí)，已經(jīng)支離破碎，不知比古人低了多少個(gè)維度了。

寫到這里，也就可以明確我當(dāng)時(shí)對(duì)孟英那案的想法沒錯(cuò)，孟英第一次處理時(shí)，少用了一道宣法。

病人前前后后久服溫補(bǔ)，固然需要同時(shí)使用苦泄藥，但性降性寒之藥難免速下，而導(dǎo)致欲治上卻先犯了下。

既要使用寒涼，又要令其宣散走上，且盡量減少對(duì)胃氣的戧伐，那么東垣當(dāng)年為了救疫而精心選擇的丸藥噙化法，正是最好的選擇了，可參《普濟(jì)消毒飲》篇。

所以我常強(qiáng)調(diào)，古人對(duì)劑型與服用法的選擇，是非常嚴(yán)謹(jǐn)?shù)?。盡量治上不犯下，治下不犯上，治中不犯上下，以減少掣肘，速戰(zhàn)速?zèng)Q，可參《東垣此案為何用丸劑？》篇。

最后來個(gè)初步的總結(jié)，對(duì)于古人來說：

縱橫法，①各行其事，不能互相取代；②互相會(huì)對(duì)彼此產(chǎn)生正面影響；③互相會(huì)對(duì)彼此產(chǎn)生負(fù)面影響；

縱橫法的使用方式有：①單用橫；②單用縱；③先縱再橫；④先橫再縱；⑤同用縱橫而各有側(cè)重。

以上只是解題的第一步，后會(huì)有期~