腔鏡TME直腸前間隙分離技巧

大漠絕刀 2024-06-30

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一直腸前間隙解剖

■ 鄧氏筋膜的定義、位置、起源及分層爭議
■ 神經(jīng)血管束的定義、位置

鄧氏筋膜解剖

1.Denonvillers 筋膜定義

■ Denonvilliers于1836年首次描述在男性的直腸與膀胱、精囊腺和前列腺之間存在薄層致密組織并將其命名為Denonvilliers（鄧氏）筋膜
■ 位于盆底，腹膜外包裹直腸前方，向兩側(cè)方與直腸系膜相延續(xù)，向上與腹膜返折處的腹膜相延續(xù)，向下經(jīng)盆膈連于會陰中心腱，呈薄膜狀結(jié)構(gòu)
■ 前方附于前列腺、精囊與陰道后壁，其后方以一層薄的疏松結(jié)締組織與直腸固有筋膜相連
1.Lindsey I, et al. Br J Surg. 2000 Oct;87(10):1288-99
2.Lindsey I, et al. Dis Colon Rectum. 2005 Jan;48(1):37-42.

2.鄧氏筋膜的位置

Lindsey I, et al. Br J Surg. 2000 Oct;87(10):1288-99

3.Denonvillers 筋膜的起源

關(guān)于鄧氏筋膜的起源有兩種觀點(diǎn)
■ 由胚胎期Douglas窩處兩層腹膜融合而成
■ 由盆筋膜臟、壁兩層融合成兩層結(jié)構(gòu)
1.Lindsey I, et al. Br J Surg. 2000 Oct;87(10):1288-99
2.Lindsey I, et al. Dis Colon Rectum. 2005 Jan;48(1):37-42.

4.Denonvillers 筋膜的分層爭議

■ Heald認(rèn)為直腸前間隙的分離要沿著鄧氏筋膜前方進(jìn)行，因?yàn)槠湔J(rèn)為鄧氏筋膜只有一層
■ 臺灣學(xué)者認(rèn)為鄧氏筋膜與直腸固有筋膜融合為一層，特別是男性
Heald RJ, et al. Semin Surg Oncol. 1998 Sep;15(2):66-71.
Liang JT, et al. Surg Endosc. 2011 Mar;25(3):935-40.

Denonvillers 筋膜的分層

■ 胚胎學(xué)和組織學(xué)認(rèn)為鄧氏筋膜在組織學(xué)上應(yīng)分為兩層
■ 有學(xué)者認(rèn)為鄧氏筋膜前后葉之間形成可以分離的直腸前間隙
■ 臨床實(shí)踐表明在腹膜返折下面沿著這兩層分離很容易造成直腸固有筋膜破裂，因?yàn)镈F上段太薄
1.van Ophoven A, et al. J Urol. 1997 Jan;157(1):3-9.
2.張策、李國新等. 中華胃腸外科雜志,2011,14(11):882-886.

DF由盆筋膜臟壁兩層構(gòu)成兩層可分離的結(jié)構(gòu)

■ 鄧氏筋膜前葉與骶前筋膜相延續(xù)
■ 鄧氏筋膜后葉與直腸固有筋膜相延續(xù)
Runkel N, et al. Int J Colorectal Dis. 2013 Oct;28(10):1367-75.

腹腔鏡下鄧氏筋膜結(jié)構(gòu)

■ 87.3%（172/197）鄧氏筋膜中央部分融合為一層
■ 12.7%（25/197）為兩層結(jié)構(gòu)
■ 32.0%（63/197）鄧氏筋膜兩側(cè)在精囊腺尾部分為前后兩葉，NVB走行其間
鄧祥兵、王自強(qiáng)等.中華胃腸外科雜志,2013,16(5):489-493.
■ 以往大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為不可分，原因是在肉眼下用電刀切斷無法辨認(rèn)鄧氏筋膜的分層
■ 近年許多學(xué)者及本人發(fā)現(xiàn)在腹腔鏡下放大后，可見在鄧氏筋膜近精囊腺底部分為兩層
張策、李國新等. 中華胃腸外科雜志,2011,14(11):882-886.
鄧祥兵、王自強(qiáng)等.中華胃腸外科雜志,2013,16(5):489-493.

神經(jīng)血管束解剖

■ 盆神經(jīng)叢發(fā)出的臟支和陰部內(nèi)動靜脈發(fā)出的末梢支共同進(jìn)入泌尿生殖器，該部位被稱為神經(jīng)血管束（neurovascular bundle，NVB）
■ NVB的分支形成陰莖海綿體神經(jīng)，與勃起有關(guān)
■ NVB在直視下難以辨認(rèn)，在腹腔鏡的放大作用下可以清晰辨認(rèn)
■ NVB位于鄧氏筋膜與前列腺、精囊腺底部的前外側(cè)（即相當(dāng)于截石位10點(diǎn)到2點(diǎn)位置）
Walz J, et al. Eur Urol. 2010 Feb;57(2):179-92.
■ 通常由于鄧氏筋膜在兩側(cè)精囊腺底部與精囊腺筋膜及前列腺后筋膜融合，神經(jīng)血管束位于鄧氏筋膜前外側(cè)，如繼續(xù)向下分離則可能損傷與性功能密切相關(guān)的神經(jīng)
■ 除非癌腫侵犯鄧氏筋膜，否則通常應(yīng)在距雙側(cè)精囊腺底部0.5cm橫斷鄧氏筋膜，以免損傷該神經(jīng)
池畔.腹腔鏡直腸癌全直腸系膜切除術(shù)中保護(hù)盆自主神經(jīng)的手術(shù)技巧[J].中華消化外科雜志，2011；10（3）：168-169.

二直腸前間隙解剖

進(jìn)入直腸前間隙的三個徑路

■ 鄧氏筋膜前間隙
■ 直接進(jìn)入鄧氏筋膜前葉與后葉（直腸固有筋膜）間隙
■ 近精囊腺底部橫斷鄧氏筋膜前葉，進(jìn)入鄧氏筋膜前葉與后葉（直腸固有筋膜）間隙
錯誤間隙：直腸固有筋膜下間隙（不符合TME要求）
要點(diǎn)：
尋找和解剖鄧氏筋膜
在適當(dāng)位置橫斷鄧氏筋膜

1. 尋找和解剖鄧氏筋膜

■ 腹膜返折前方1-2cm處（32.50%）
■ 腹膜返折底部（42.50%）
■ 男性在腹膜返折前方切開，女性則在返折底部（25%）
——2013年英國International Standardization in Laparoscopic TME
- Round 2, super experts投票結(jié)果
Miskovic D, et al. Ann Surg. 2015 Apr;261(4):716-22.
腹膜返折上1cm切開線

2. 鄧氏筋膜的橫斷部位

■ 若腫瘤未侵犯鄧氏筋膜，可在距精囊腺底部0.5cm處橫斷鄧氏筋膜
■ 若腫瘤侵犯鄧氏筋膜，應(yīng)在鄧氏筋膜前方分離
池畔.腹腔鏡直腸癌全直腸系膜切除術(shù)中保護(hù)盆自主神經(jīng)的手術(shù)技巧[J].中華消化外科雜志，2011；10（3）：168-169.
雙側(cè)NVB損傷將導(dǎo)致勃起功能障礙
■ 雙側(cè)NVB損傷將導(dǎo)致勃起功能障礙
■ 一側(cè)NVB損傷則可仍有勃起功能，Parsons等研究表明，在前列腺癌根治術(shù)中保留一側(cè)NVB后仍有65%的患者有勃起功能
Campbell-Walsh Urology, 10th ed
Campbell-Walsh Urology, 10th ed
■ 衛(wèi)洪波等的一項(xiàng)RCT研究對比了腹腔鏡直腸癌根治術(shù)中是否保留DF對男性術(shù)后性功能的影響
■ 術(shù)后3個月時，保留組（41例）IIEF評分明顯高于不保留組（47例）（p=0.000）
■ 術(shù)后12個月時，保留組中90.2%的患者射精功能恢復(fù)正常，而不保留組僅有57.4%的患者恢復(fù)正常（p=0.001）
衛(wèi)洪波, 等. 中華胃腸外科雜志, 2015, 18(3): 282-287.
■ Heald也指出：“even the most perfect total mesorectal excision involves a variable area anterolaterally where the margin is of fat uncovered by fascia.” （即使做了最完美的TME手術(shù)，手術(shù)標(biāo)本前側(cè)方一些區(qū)域的切緣也會有無筋膜包裹的脂肪組織）（1999）
■ 為了保護(hù)兩側(cè)的NVB，在直腸前間隙應(yīng)呈U字型切斷鄧氏筋膜
Bisset IP, et al. Dis Colon Rectum. 2000 Jul;43(7):903-10.

小結(jié)

■ 進(jìn)入直腸前間隙有3個徑路
■ 于腹膜返折上1cm進(jìn)入鄧氏筋膜前間隙
■ 鄧氏筋膜分前后葉
■ 在適當(dāng)?shù)奈恢脵M斷鄧氏筋膜前葉，進(jìn)入鄧氏筋膜前后葉間隙，可保護(hù)雙側(cè)NVB

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來源 | CSCRS

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