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“橫看成嶺側(cè)成峰”，結(jié)直腸外科醫(yī)師諳熟的解剖結(jié)構(gòu)，在腹腔鏡新視角下呈現(xiàn)出迴然不同的面貌，一些關(guān)鍵解剖在開放手術(shù)中似乎“觸手可及”,而在腹腔鏡下則需要“察言觀色'般精確的視覺(jué)判斷。對(duì)于腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)而言,共性的關(guān)鍵技術(shù)包括：合理的入路并維持正確的外科平面(筋膜間隙等)；認(rèn)識(shí)并利用解剖標(biāo)志；根部解剖走行在系膜中的血管并清掃淋巴；保護(hù)神經(jīng)、輸尿管等毗鄰器官組織。正確的認(rèn)識(shí)解剖是右半結(jié)腸癌根治術(shù)手術(shù)成功的關(guān)鍵，本專欄將系統(tǒng)整合常見(jiàn)腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)中這些關(guān)鍵技術(shù)相關(guān)的解剖基礎(chǔ)。 一、系膜 1.結(jié)腸系膜：英文名稱：Mesocolon；別名：無(wú)。 定義：結(jié)腸系膜是腸系膜的一部分，是將結(jié)腸懸吊于腹壁的結(jié)締組織結(jié)構(gòu)，其內(nèi)存在血管、神經(jīng)和淋巴組織。結(jié)腸系膜游離面的膜性結(jié)構(gòu)是臟層腹膜，非游離面的膜性結(jié)構(gòu)是臟層筋膜。 爭(zhēng)議：腸系膜傳統(tǒng)上被定義為兩層膜性結(jié)構(gòu)包裹著其中的淋巴脂肪組織，現(xiàn)在腸系膜被認(rèn)為是連接腹部所有消化器官，將其懸吊固定于腹壁，并發(fā)揮著特殊功能的器官。 臨床意義：相關(guān)結(jié)腸系膜是否完整切除，是結(jié)腸癌根治手術(shù)質(zhì)量控制的標(biāo)準(zhǔn)。結(jié)腸系膜切除質(zhì)量與結(jié)腸癌患者預(yù)后相關(guān)。 結(jié)腸系膜示意圖見(jiàn)圖1。
利用三維重建技術(shù)模擬結(jié)腸系膜的結(jié)構(gòu)，可以更加清晰地理解結(jié)腸系膜的以下幾個(gè)特點(diǎn)：
二、筋膜 1.臟層筋膜：英文名稱：Visceral fascia；別名：無(wú)。 定義：緊貼于腹腔內(nèi)所包裹臟器及系膜外的筋膜統(tǒng)稱為臟層筋膜。在胚胎發(fā)育早期，原始消化管及其系膜周圍被臟層筋膜包裹，在結(jié)腸發(fā)育過(guò)程中，乙狀結(jié)腸系膜、橫結(jié)腸系膜、升結(jié)腸及降結(jié)腸系膜前葉臟層筋膜暴露于腹腔，被漿膜化形成腹膜結(jié)構(gòu)（稱為臟層腹膜），而升結(jié)腸及降結(jié)腸系膜后葉埋于深處，仍以筋膜形式存在。因此，廣義的臟層筋膜是指覆蓋于結(jié)腸系膜腹側(cè)及背側(cè)和直腸系膜表面的纖維結(jié)締組織（含臟層腹膜），而狹義的臟層筋膜則指緊貼在無(wú)腹膜覆蓋的結(jié)腸和直腸系膜表面的筋膜。 臨床意義：保持臟層筋膜完整性，是完整結(jié)腸系膜切除術(shù)必要條件，但是在一些較為肥胖的患者臟層筋膜薄，較難辨認(rèn)。臟層筋膜具有抗腫瘤細(xì)胞遷移的作用。 2.壁層筋膜：英文名稱：Parietal fascia；別名：Gerota筋膜 定義：緊貼于腹壁及腹膜后組織外的筋膜統(tǒng)稱為壁層筋膜。在胚胎早期，臟層筋膜包裹原始消化管及其系膜連接于腹壁，腹壁表面覆蓋壁層筋膜，隨著胚胎發(fā)育，腹、盆腔壁表面的筋膜組織漿膜化形成腹膜（稱為壁層腹膜），而非游離腹膜后組織外側(cè)仍以筋膜形式存在。因此，目前結(jié)腸的壁層筋膜主要是指覆蓋在腎周脂肪、輸尿管、生殖血管及腹下神經(jīng)等腹膜后組織前方的纖維結(jié)締組織。壁層筋膜在腹腔不同的解剖部位被命名不同的名稱。對(duì)于升、降結(jié)腸而言，壁層筋膜指的是腎臟筋膜腹側(cè)頁(yè)（Gerota fascia）。 臨床意義：在結(jié)直腸外科手術(shù)中需要注意識(shí)別壁層筋膜，保證壁層筋膜完整是避免輸尿管和自主神經(jīng)損傷的重要保障。 臟層筋膜和壁層筋膜示意圖見(jiàn)圖2；
三、間隙 （一）、Toldt間隙：英文名稱：Toldt′s space；別名：結(jié)腸后間隙。 定義：指結(jié)腸臟壁層筋膜間間隙。右側(cè)的結(jié)腸后間隙向上可至結(jié)腸肝曲平面， 臨床意義：結(jié)腸手術(shù)沿此間隙分離可避免組織損傷及保證結(jié)腸臟層筋膜完整以做到系膜層面切除。 結(jié)腸后間隙（Toldt間隙）又可以細(xì)分為右結(jié)腸后間隙（RRCS）和橫結(jié)腸后間隙（TRCS） 1．右結(jié)腸后間隙（RRCS） 右結(jié)腸后間隙是右半結(jié)腸切除術(shù)中游離回盲腸、升結(jié)腸、結(jié)腸肝曲及其系膜的天然外科平面，是右結(jié)腸系膜和右側(cè)腎前筋膜之間充滿疏松結(jié)締組織的融合筋膜間隙。右側(cè)腎前筋膜覆蓋右側(cè)輸尿管和性腺血管,向中線側(cè)越過(guò)腹主動(dòng)脈和下腔靜脈向前與左側(cè)的腎前筋膜相延續(xù)。向頭側(cè)覆蓋右側(cè)腎、腎血管，走行于十二指腸降段和胰頭體后方。術(shù)中維持正確的外科平面可保持結(jié)腸系膜和腎前筋膜的完整性,進(jìn)而減少出血、整塊切除系膜、保護(hù)輸尿管等腹膜后重要結(jié)構(gòu)。 右結(jié)腸后間隙的邊界：
右結(jié)腸旁溝腹膜返折(右側(cè)Toldt線)是外側(cè)游離右半結(jié)腸的解剖學(xué)標(biāo)志。為盲腸外側(cè)襞至肝結(jié)腸韌帶的一條“黃白交界線'。因Toldt 線內(nèi)側(cè)系膜脂肪顏色較深而外側(cè)腹膜外脂肪顏色較淺而形成黃白兩色界線分明的外觀而得名。這一交界線,從解剖學(xué)角度看是結(jié)腸系膜與腹壁的分界線，腎前筋膜與腎后筋膜的外側(cè)愈著邊界；從外科學(xué)角度看是盲腸、升結(jié)腸外側(cè)的腹膜切開線，是進(jìn)入右結(jié)腸后間隙的外側(cè)入路沿此線向頭側(cè)切開,直至切斷肝結(jié)腸韌帶,可將結(jié)腸肝曲松解游離。 2.橫結(jié)腸后間隙（TRCS） 右半結(jié)腸切除術(shù)中需要游離橫結(jié)腸后間隙右側(cè)。橫結(jié)腸后間隙位于橫結(jié)腸系膜與胰十二指腸之間，是左右結(jié)腸后間隙相通的鏈接。胰頸下緣、胰頭和十二指腸降段前面是橫結(jié)腸系膜根右側(cè)愈著的部位。于十二指腸水平段下緣切開結(jié)腸系膜，即進(jìn)入橫結(jié)腸后間隙，向右直至結(jié)腸肝曲與側(cè)腹壁的融合邊界。 TRCS有 Henle 干通過(guò)，Henle 干解剖變異非常多。理解 TRCS 和 Henle干的解剖對(duì)右半結(jié)腸手術(shù)來(lái)說(shuō)非常重要。 橫結(jié)腸后間隙的邊界：
（二）、網(wǎng)膜囊 橫結(jié)腸和胃之間游離的平面是胃和橫結(jié)腸系膜之間的間隙，但因兩系膜均較薄且粘連較緊密，腹腔鏡下分離難度很高。故實(shí)際操作中這一間隙常常被網(wǎng)膜囊代替。于胰腺前下緣直接切開橫結(jié)腸系膜，可從下向上進(jìn)入網(wǎng)膜囊，沿胃大彎切開胃結(jié)腸韌帶上緣，可從頭側(cè)進(jìn)入網(wǎng)膜囊。網(wǎng)膜囊可以作為切斷游離橫結(jié)腸系膜和胃結(jié)腸韌帶的明確解剖標(biāo)志。
四、韌帶 胃結(jié)腸韌帶：連接胃與結(jié)腸的系膜結(jié)構(gòu)，其是大網(wǎng)膜的一部分。大網(wǎng)膜原本由背側(cè)腸系膜（又稱胃背系膜）向尾側(cè)延伸而成，在組織結(jié)構(gòu)上屬于胃的一部分，而橫結(jié)腸系膜的腹側(cè)葉（前葉）和背側(cè)葉（后葉）與胃沒(méi)有任何關(guān)系。不過(guò)，在腸管旋轉(zhuǎn)的最后階段，背側(cè)腸系膜（大網(wǎng)膜）的第4層會(huì)與橫結(jié)腸系膜的腹側(cè)葉互相融合。 融合筋膜是橫結(jié)腸和胃之間游離的平面，是胃和橫結(jié)腸系膜之間的間隙。
小腸系膜、胃系膜與升結(jié)腸系膜兩兩相貼或三三交匯，膜-膜連接處由內(nèi)側(cè)開始附著，伴隨原腸旋轉(zhuǎn)、胰十二指腸沖突，向右側(cè)結(jié)腸旁溝融合，形成天然的外科無(wú)血管間隙或平面，即：間隙與間隙之間存在融合筋膜 基于上述筋膜間隙，我們可確定右半結(jié)腸癌手術(shù)邊界：
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