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來自：NSBL 小瀉肝湯，主肝實，兩脅下痛，痛引少腹，迫急者。枳實熬，芍藥，生姜，各三兩。以清漿水三升煮取一升，頓服。不差，更作服。肝實，則瀉之。按照五行顛倒訣，肝德在散，補之以辛，瀉之以酸。然必合于藥證與方證乃為正的。
枳實味酸，芍藥味酸。二味酸以瀉肝。瀉中必有補，生姜之辛以補之，并引二味入肝中。藥取三味，是三八之?dāng)?shù)，少陰之?dāng)?shù)，三八為瀉。四九為補。二七為補，一六為瀉。這是河圖補瀉規(guī)律的經(jīng)法法則。四九為老陽，三八為少陰，二七為少陽，一六為老陰。五十居中。故凡小瀉之方，用三味。小補之方，用四味。這是基本程式。但是在實際運用上，依臨床具體見證而靈活變化。數(shù)不可無，亦不可拘。數(shù)中有術(shù)，術(shù)中亦有數(shù)。這是藥味一層。然后是藥證。
脅下痛，是枳實證。腹痛，是芍藥證。脅下痛引少腹，是枳實與芍藥合證。這個迫急是一般的，不是很急，所以用芍藥。沒有用甘草。若是迫急無奈時，則必有甘草。這是經(jīng)法的法則之一。是經(jīng)法的規(guī)范表述式。方中省略了一個證候，就是干嘔。
小瀉脾湯：主脾氣實，下利清谷，里寒外熱，肢冷，脈微者。方：附子一枚，干姜，炙甘草各三兩。在以前講六經(jīng)主時論時講過。太陰納甲子戊，應(yīng)在子時，其合神為丑。為一陽初生，陰氣盛旺之時。其于卦也，為復(fù)卦。一陽在下，五陰在上。陽微不能治事，五陰之氣把持朝綱。這是太陰病的陰陽消長局勢。
脾為至陰，脾氣實即是陰氣實。陰氣實則陽氣微。陽不足則手足逆冷，寒中之外應(yīng)也。腸鳴，腹冷痛。所以，這個小瀉脾湯所主，就是瀉脾陰氣之實。附子為君，附子無姜不勢，干姜助附子以為臣。附子干姜味辛屬木，木以克土，瀉脾之土，是名瀉脾湯，這是釋湯名。瀉不可以盡瀉，炙甘草以補脾土，為使藥。此使不是引經(jīng)報使之使，是君之所克者為使。與后世的引經(jīng)報使不是同一個概念，注意加以區(qū)別。本方?jīng)]有佐藥。這是第一層面，五行生克機理層面。
第二層面，方證。下利，因為前面第一句就交待了，是脾氣實，就是陰寒氣盛。所以這個下利是陰寒下利，為干姜證。干姜主腹冷痛，下利，干嘔，吐涎沫等。下利是干姜藥證之一。這里要說明的是，我們講的藥證不是日本人那樣的機械，日本講講的藥證，每藥只有一證，一藥不得多能。注意鑒別。藥證有的有多種，但見一證便是，不必悉俱。方證亦然。
第二個證，清谷。清，就是圊。就是廁的意思。廁，讀音“伺”，不要讀做“撤”，免得讓人笑話。清谷，就是完谷不化。這是附子證，干姜為助。釜下之火，這個象。這個條文一開始就把兩個主藥交待出來了，用方證的方式交待得非常清楚。沒有甘草的藥證，雖無甘草之證，但有甘草之用，就是防瀉之過度，堅持兩點論，持之兩端的思想。就是《中庸》這本書中講的道理。然后進一步闡發(fā)，展開論述。臨床可能見到的具體證候。 本來下利清谷四個字，就已經(jīng)是本方證的完整表述了。下面又講，里寒外熱，這個是或見證，里寒是決定的，外熱則不必然。也可是里寒而熱浮于上。格陽和戴陽等情況都可能出現(xiàn)。經(jīng)中只是示例一種情況，點一點，讓人知道去發(fā)揮，靈活運用。肢冷。就是四末逆冷。手足逆冷。附子的見證之一。有的版本寫做腹冷，這就是干姜的主證了。大腹冷是干姜證，少腹冷或冷痛是附子證。兩味藥的藥證有上下關(guān)系。
脈微，微為陽微。因為有這些見證，所以才用附子干姜甘草這三味藥。這是根據(jù)臨床具體見證而處方用藥的。不是根據(jù)抽象的脾氣之實，或什么脾陽虛或腎陽虛等等之流的抽象概念處方用藥的。經(jīng)方用藥從來沒有從抽象概念出發(fā)亂蒙的。
有的書中認為，這個方子是四逆湯方。這個觀點是錯誤的。這不是仲景的四逆湯。四逆湯的干姜量和甘草的量不是這個。回去查一下書就知道了。干姜的量用的是通脈四逆湯的量。甘草的量加大了一兩。經(jīng)方中的藥量的變化，整體方劑就變了。方名也變了。
須要知道的是，這個是頓服。三升水煎取一升。一枚附子，生用。一枚就是45克。這個量不小。沒有提到久煎，或見在臨床上的先煎一小時等。古人叫半個時辰吧?，F(xiàn)在煎煮的時候，為了安全起見，還是多煎些時候好。生附子在30克以上時，煎一小時就可以了。
剛才講的是小瀉脾湯的制方法則和方證。這個法則只是規(guī)矩，有規(guī)矩才有方圓。但是掌握了規(guī)矩并不等于就具備了能力和技巧。要依照這個法則去熟練運用，純熟之后，自然會進入一種境界。那種境界才是目的。這種境界是要悟入的，是不能傳授的。大匠能與人法則，不能與人境界。在小瀉脾湯基礎(chǔ)上，根據(jù)臨床見證的多樣性，進行擴展運用，就產(chǎn)生了大瀉脾湯。
大瀉脾湯：主腹中脹滿，干嘔，不能食，欲利不得，或下利不止者。附子一枚，炮，干姜，炙甘草各三兩，黃芩，大黃，芍藥各一兩。這個大字，就是廣大之意，不是單純的大小之大。就是廣的意思。仲景廣湯液之法，為傷寒雜病論。就是這個廣的意思。
在古經(jīng)中，示例一下，凡小瀉諸湯，加上大黃黃芩甘草芍藥干姜，就變成大瀉諸湯。這個只是經(jīng)法中的示例，不要把它當(dāng)成是死的公式。這是第一層面。經(jīng)法制方大小之意。第二個層面，方證。前面講過，這個大瀉湯是在小瀉湯的基礎(chǔ)上的變化。其中包括了小瀉湯的證候，所以一些小瀉湯的方證藥證就可以省略不瀉，省幾枚小竹片。新加的證，根據(jù)藥證關(guān)系，加味新藥，構(gòu)成新方。大方。
腹中脹滿。這個是因寒而脹。就是仲景講的下利腹脹滿，四逆湯主之。這個脹滿。分析一下這個病機。按照六經(jīng)主時理論，太陰甲子戊之時，一陽生于下，再進而上升。由復(fù)而變?yōu)榕R卦。臨就是子的合神，就是丑。丑為臨卦。二陽居下，陽氣的力量稍強于復(fù)卦了。上面陰氣的力量占據(jù)著統(tǒng)治地位，下面的陽氣不安于下，就上升，要與陰抗?fàn)?。形成了上陰下陽，上寒下熱的形勢?/span>
在上面，中焦，尤其是胃中，包括上焦，也者是陰氣主事，為陰寒之氣。下面，大腸，下焦，為陽所據(jù)，建立了割據(jù)政權(quán)，腸熱。
腸熱胃寒，這樣一種局勢。胃寒則嘔，脾寒則利。這是必然規(guī)律。這里胃為陰寒所據(jù)，所以干姜，當(dāng)然也會有吐涎沫的情況，古經(jīng)中沒有交待，大家自己可以推演。因為古人把方法告訴大家了。
所以，這個腹脹滿，是下陽與上陰相爭而相拒于腹部的表現(xiàn)。脹而不痛，就是附子證。若兼痛，則加枳實。脹痛，就是枳實證了。
不能食，是胃中冷，不能消谷。干姜證。欲利不得。這個是大黃證。就是腸中有熱，化燥，或半燥之時，大便難，或不爽?；蛳吕恢?。這是黃芩芍藥證。
是或見證。就是熱利。因為腸熱嘛。芍藥可以主熱利，但不得用于寒利。所以，真武湯證出現(xiàn)下利時，去芍藥。而黃芩湯治利，則里面有芍藥，桂枝加葛根湯所主之利，也有芍藥。后世更發(fā)展了這一藥證，像劉完素等大家們，很善用黃芩湯治利，赤利赤芍，白利白芍。
即使是在這種熱利不止的時候，此方中仍加一味大黃。這里我們臨床上不要用一兩，用3克就很好了。參考一下吳禹鼎老前輩治熱利的經(jīng)驗，會加深對這個方子的理解。凡熱利而見不爽的，加大黃3克。大黃在小于3克時，不只是通利一下腸道，還有利小便的功效。久煎入血分，并主逐血分之瘀。熱利往往涉及到血分。上面就是這個大瀉脾湯的方證。這是經(jīng)法中舉的一個例子。具體的擴展運用，根據(jù)經(jīng)方的法則可以自行推演。
如在小瀉脾湯基礎(chǔ)上，見戴陽證，面赤如妝時，加蔥白。變成白通湯結(jié)構(gòu)。在仲景的大論中，白通湯沒有甘草。在金鑒中認為應(yīng)當(dāng)有甘草。這個觀點是很對的。利止脈不出的，加人參。桂本中四逆湯本來就有人參，咽痛，加桔梗。腹痛倍加芍藥。臍腹冷痛，加木香。心胸中大寒痛，加川椒。下利滑脫，加烏梅，或五味子。證情重的，加肉桂以助附子，加良姜以助干姜（胃中寒重時），見嘔重者，加半夏（生姜）。心悸，煩燥，加茯苓人參。如果是大便堅，腹脹滿而痛，腹實證，而又兼此手足逆冷，背惡寒，不欲食的。就直接加大黃厚樸枳實。溫脾湯法。如此加減開來，就演義成一個龐大的補脾湯方族。
今天只是示例一些加味。臨床處方要在臨床上，根據(jù)具體見證靈活掌握。只一條總的原則，一定要看具體見證，不要閉著眼睛抽象地拍腦門，那樣就根易學(xué)里的射覆沒有啥區(qū)別了，就滑向了神秘主義的泥潭。省略的證，可以出現(xiàn)，即使不出現(xiàn)，也要用此方。這是生姜證。一般標(biāo)準(zhǔn)的用語是“嘔”用生姜，“干嘔”是用干姜。這只是用藥的一般表態(tài)式。若脅下痛引少腹，干嘔吐涎沫，則枳實芍藥干姜湯主之。這時就不能再套用生姜了。所以，經(jīng)法只是示例，不是固定的公式。
經(jīng)方是可以加減變化的。但是，必須是按照經(jīng)方的法則去加減變化。否則有害無益。如果沒有少腹痛，而是咳逆上氣。去芍藥，加五味子。枳實干姜五味子湯主之。枳實五味，是二酸藥，干姜是一辛藥。仍然是二瀉一補的結(jié)構(gòu)。還是小瀉肝湯。所以，小瀉肝湯的變化，是一個方族。不是就那么一個方子。那只是示范，有代表意義的一個。如果從方證的維度上來看，整個湯液經(jīng)法體系自始至終無不貫穿這一思想。
經(jīng)方如同楷書一樣，法則森嚴。而時方則如行書或草書，可以任意揮灑，可以充分地表達作者的思想感情。形成自己的風(fēng)格。法則的法度森嚴，決定了使用上的要求的嚴格。一個地方不審慎，“違法”了，就可能憤事。所以近年書法大賽中寫楷書的人很少，就是楷書寫得稍有一點不合“規(guī)矩”或“法則”，就馬上被人看出來。不能入選。而其它的書法作品則可以掩丑。經(jīng)方與時方，有類于此。
第三個方面是藥量。三味藥都是三兩，等量。古法藥量，一般以三兩為正，半夏以半升為正，麥冬以一升為正。三兩取生數(shù)，三為生氣五為死。治病是為了讓人活命，不是要把人治死的。所以不用五兩為正。三居?xùn)|方，生氣之所。古之吐納之法，多取三數(shù)，向東方，服紫霞法等。這是數(shù)的技術(shù)，簡稱數(shù)術(shù)。
生姜這味藥，做為使藥。它能使經(jīng)脈中的水氣或液態(tài)物質(zhì)橫向，由脈管壁向外發(fā)散。由管道內(nèi)通過管道壁滲透到外面。所以，凡脈細者，絕不可以用生姜。仲景經(jīng)法，凡用生姜之方，絕無脈細者。脈中的成份都跑到外面去了。脈會更細。例如，當(dāng)歸四逆湯中，就去掉了生姜。臨床上有人隨手就加了生姜。加的量小還問題不大。加的多了。到三兩的標(biāo)準(zhǔn)量了。就壞事了。為什么呢？因為當(dāng)歸四逆湯，是以當(dāng)歸為君。當(dāng)歸與桂枝相遇時，當(dāng)歸有一種力量，能把桂枝牽引到厥陰區(qū)域來。
當(dāng)歸的量與桂枝量相等時，就可以發(fā)揮這個作用。而一旦當(dāng)歸量少于桂枝。就牽引不運了。小馬拉大車嘛。生姜與桂枝的作用方向正好是垂直的。生姜是延著法線方向，向外。而桂枝是延著軸心方向，在外面看是切線方向。向前。也就是說，把血管內(nèi)的血液由肝庫延血管推向四末，走向毛細血管方向。當(dāng)歸呢。當(dāng)歸是專門把肝庫的血引到體表層毛細血管的。所以，寒熱灑灑在皮膚中。當(dāng)歸主之。
而在當(dāng)歸四逆湯中，如果加了生姜，血液在桂枝作用下由肝走向體表層毛細血管的過程中，生姜橫向的把一些成份散發(fā)到血管外面去了。等到了毛細血管區(qū)域的時候，就是當(dāng)歸區(qū)的時候，血管量就不多了。這就是生姜壞事的地方。仲景有意在桂枝湯里去掉生姜，加當(dāng)歸細辛木通。
第二味藥，芍藥。芍藥的作用是把血管從毛細血管端延靜脈拉回到肝庫里。同時，在拉回的過程中，負責(zé)清除道路上的障礙。主血痹嘛。這樣一看，桂枝由動脈將血推向外，當(dāng)歸主毛細血管。芍藥把血拉回。正好構(gòu)成了一個血液循環(huán)。人身的血液正常循環(huán)了，而且在循環(huán)過程中的障礙被掃除了。在這個維度上就是健康的。
第三個藥，枳實。枳實是專門主管人體管道工程的。是管道工程兵。是從管理里面，把管道疏通的。哪不通就通哪。不管是血管，還是膽管，或者腸管。從里面打通，用點強制力。所以，在打通的過程中，有可能會有陣痛。他與厚樸正好相對。
厚樸是從管道外面揉推，來實現(xiàn)管理濡動。他們兩個一內(nèi)一外，推動管道的運動。腸不蠕動的，服了之后，就激活了蠕動的活力。
但是一量管道里面有實硬的東西，這樣推動就很危險，人會很痛。而且東西也推動不出去。這就要用到大黃了。后面再講這個。
所以，今天講湯液經(jīng)法里面的第一方，只三味藥。這三味藥，把每一味的作用，以及作用路線，按照“法象藥理學(xué)”來理解透了。然后再擴展出去，加減變化。與仲景的相關(guān)系列方相聯(lián)系，掌握兩者的共同點，也就把握了經(jīng)方中這個“藥證”的規(guī)律。這是經(jīng)方中的一個核心技術(shù)。
第二方 大瀉肝湯：治頭痛目赤，多恚怒，脅下支滿而痛，痛連少腹迫急無奈方：枳實（熬）[金中木]、 芍藥[金中土]、 甘草（炙）[土中木]、 黃芩[水中木]、 大黃 [火中木]、 生姜[木中土] （切，各一兩）。上六味，以水五升，煮取二升，溫分再服。
大瀉肝湯：主頭痛，目赤，多恚怒，脅下支滿而痛，痛連少腹，迫急無奈者。小瀉肝湯三味藥：枳實，芍藥，生姜。這三味藥的藥證講過了。大瀉諸湯，在形式上似乎有一個規(guī)律，就是在小瀉湯基礎(chǔ)上，加上：大黃，甘草，黃芩，干姜（生姜），芍藥。這五味藥。原方中已有的不再加。有人把這個當(dāng)成一條規(guī)律，在目前出版的一些學(xué)者們的著作中就主張這一觀點。
我們上一次在講小瀉肝湯的時候，通過加減變例，已經(jīng)知道經(jīng)法不是死的公式，是活生生的法則。是隨著臨床見證而加減用藥的。
湯液經(jīng)中所列的方子，只是示例。拿一個標(biāo)準(zhǔn)來示例。不是唯一的方子?？匆幌逻@個方子的方證。
小瀉肝湯，有脅下痛，這個枳實證。以及痛引少腹，順便帶出了芍藥證：腹痛，腹中痛，少腹拘急，少腹痛。迫急之輕者，也是芍藥證。重者，合甘草。
大瀉肝湯里，多出了一些證候。每多一證，多加一味與之相應(yīng)的藥。這個標(biāo)準(zhǔn)范式是加了三味，成為六味。六為老陰之?dāng)?shù)，主瀉。這只是范式。不是死的定律。事實上，加味可多可少。只要是在小湯的基礎(chǔ)上依證擴大了的方子，就是大方。
現(xiàn)在看一下方證。頭痛目赤，這個是黃芩證。膽火上攻所致。多恚怒，是大黃證。迫急的基礎(chǔ)上，又更加重了，近急到無奈的程度了，所以加了甘草。以緩迫急。正因為有些增加的三個證，才加了三味相應(yīng)的藥。而不是依抽象的規(guī)律，臆想著加的三味藥。
同理，我們就知道了。如果在小瀉肝湯的基礎(chǔ)上，多出的證候不是這三個，而是其它的，加的藥也就不同了。所以，加什么藥，加多少，是活脫脫的。一切依方證藥證而定。假如出現(xiàn)舌赤，或心中煩而心下痞。則加黃連。因為這是黃連證。心煩，煩熱汗出，加竹葉。足心熱，加地黃。頭苦眩，加白術(shù)。迫急不致無奈的程度，而出現(xiàn)心下懸，心中如饑，則加大棗。食不下，不欲食，心下痞硬，則加人參。胸滿，或腹脹滿，加厚樸。喘者，并加厚樸杏仁。氣噫者，加旋覆花。
所以，這樣一來。這個大瀉肝湯，就變出一個龐大的系列方。不是就那個一個干巴巴的固定方子。這些加減，看上去，都是形式上的，只見某方證，就加某藥。對于其內(nèi)部的機理似乎沒有予以必要的關(guān)注。這個內(nèi)部機理是時方家們熱心于討論的事。這是中醫(yī)發(fā)展繁榮不可或缺的一個內(nèi)容。
現(xiàn)在，在經(jīng)方家這里，按照“黑箱原理”，在臨床上，只是照規(guī)律和法則去運用。而不是把更多的時間花費在對內(nèi)因機理的分析上。
當(dāng)然，對內(nèi)因機理分析認識得透徹，可以由“自在”變?yōu)椤白詾椤?。更自覺地使用這個法則。
瀉肝湯總的原則是，酸多于辛。酸以瀉肝，辛以補肝。如果反過來，辛味多于酸味。就變成了補肝湯。而在補和瀉之間，如果是平衡的狀態(tài)。就是平調(diào)升降散收。肝德在散，肺德在收。如，枳芍二味為收，柴胡為散。柴胡雖然只一味，但是量用的大了。用八兩。枳芍各用三兩或四兩。就成了平調(diào)散收升降的方子。加上一味甘草做來平衡木的支點。土居中為支點。就是桂本中的柴枳芍甘湯。
桂本的這張方子，把宋本中的四逆散中的柴胡量加倍。變成了一張調(diào)陰樞的方子。主口苦，咽干，腹脹，善太息。等。這個善太息，是個辯證的重大眼目。變成了一張調(diào)陰樞的方子。主口苦，咽干，腹脹，善太息。等。這個善太息，是個辯證的重大眼目。只要抓住這一個證，就可以應(yīng)用本方。
舉個例子，我個人的一個醫(yī)案。去年，我們單位的廚師病了，頭眩欲嘔，不能正常上班了。到西醫(yī)那里檢查。查不出病。懷疑是腦袋有問題。懷疑腦梗。此人女，50多歲。西醫(yī)讓她到北京大醫(yī)院去檢查。她沒走，來問我時。我發(fā)現(xiàn)她在講話時，總是搖脖子。問她怎么回事？她說后項發(fā)緊。不舒服。原來，這就是主證。主訴中沒有。因為后項發(fā)緊并不嚴重。也不為所苦。所以，就不管頭眩與欲嘔這些次要證了。直接開了一副葛根湯。（注，無汗）。當(dāng)時開了五副。結(jié)果喝了二副就好了。現(xiàn)在一年了，也沒復(fù)發(fā)。
這個例子只在于說明，臨床診斷的時候，要細心找主證。像破案一樣找主證。再如，那個候氏黑散。大家可能都用過，這方子有一個主證，就是心口窩發(fā)涼。只要有這個證，不管是啥病。用上準(zhǔn)靈。這也是容易忽略的主證。
從大瀉肝湯說到方證藥證，再說到主證，抓主證。對這張方子，就算講完了。時方家們可以繼續(xù)講，講內(nèi)在的方義病機分析。這個做為時方愛好者們的思考題。今天就不再講了。
第三方 小補肝湯：主心中恐疑，時多惡夢，氣上沖心，或汗出，頭目眩運者。方：桂枝，干姜，五味子，各三兩，大棗十二枚，去核。這是按照經(jīng)法法則組織的一首經(jīng)方。第一是大五行關(guān)系上，二木一金，故為補肝，另加一土以為使。是一君（桂），一臣（干姜），一監(jiān)佐（味），一使（大棗）。這樣一個結(jié)構(gòu)。所以名為小方。至于五行屬性，在前面幾節(jié)中已經(jīng)講過了，不再重復(fù)。
第二層關(guān)系，是方證法系。一個方子，即要符合五行藥味量的比例關(guān)系法則，同時也要符合藥證法則。必須做到藥證相應(yīng)、方病相應(yīng)。方中主治所述，心中恐疑，時多惡夢，氣上沖心。這三個證候，都是桂枝證。以干姜為之助。主輔共同完成。而反佐的五味子證，在這里暫時沒有出現(xiàn)。經(jīng)方中的一個規(guī)律性的東西，就是主證往往從君臣藥中就體現(xiàn)出來了。所以，在臨床中，抓主證，也就抓住了主藥，可以根據(jù)主藥的提示選取相應(yīng)的經(jīng)方。也可以自行按照經(jīng)方的法則組方。
或見證后面的證候，一向是加減方，加減藥味的。汗出，一方面反映了沖氣盛，因為汗出，脈浮，頭眩，發(fā)落，等等，都是氣上沖的具體表現(xiàn)。汗出，本身是五味子證之一。頭目眩運。即是氣上沖的反應(yīng)。同時，主要是白術(shù)證之一。所以，在后面的加減方中，頭苦眩者，加白術(shù)一兩半。沖氣盛者，加五味子一兩半。這個沖氣盛，除上面說的以外，更主要是體現(xiàn)在上沖的氣勢更強，同時上沖的部位更高了，氣上沖心胸了。但是，還沒有沖到咽喉部。一但沖到咽部了，是另外一個藥證加味了。
每味藥各有自己管轄的區(qū)間，在它藥相引的時候，也會走出自己的轄區(qū)，去干些其它的事，算是行使異地管轄權(quán)。桂枝證，主心中悸，欲得按。所以，如此人叉手冒心，心悸甚者，本方再加桂一兩半。桂枝平降沖氣，氣不上沖了，水也就不會起浪了。就不會跟著上沖。沒有水氣上沖，水氣上沖所致的頭眩就不會出現(xiàn)了。桂枝味辛，其用屬木，居震三宮。（辛之體屬金，用屬木）性溫屬火之性。為火鳥之象。在昆明的朋友都見過市中心有個碧雞寺。是為了防止滇池水犯濫而建，是鎮(zhèn)水的。碧雞鎮(zhèn)水的作用。就是不讓見激浪涌。這里就是桂枝的作用。在頤和園里有一個銅牛。做那個牛的目的是為了鎮(zhèn)水。牛為丑土，是直接克水。相當(dāng)于術(shù)的作用。
沖氣盛加五味子，有時在臨床上還會遇到是股熱氣上沖。這正是五味子本身之證，熱上沖胸。包括熱氣外散，到處跑。造成流火證。等。要用五味與麥冬一同收拾。干嘔去大棗，加生姜。這個在前幾天講過了。生姜和大棗是作用方向相反的兩味藥。一向外，一向內(nèi)。不再重復(fù)。中滿者，去棗，心中如饑者，還用棗。另外，心下懸。有種空空的感覺。怕餓，也是大棗證。這種時候，也可以用飴糖來解決。有的人走走路，心里一餓，就心慌了，帶著糖，吃塊糖，馬上會緩解。這個藥證很明顯?？饶?，頭苦痛者，加細辛一兩半。咳逆，并不是細辛的獨立主證。為什么要這樣只加一味細辛呢？因為在原方中有干姜、五味子，這兩味藥。細辛與干姜五味子相合，正是仲景治咳逆時用的“鐵三角”。
當(dāng)然，沒有細辛，只有干姜和五味子二味藥。也主咳逆，而唾清涎不很嚴重者?；驘o頭痛者。干姜這味藥，在后來的《小品方》里有時用生姜。這一點要知道。在《千金方》里，生姜也有主涎唾的作用。這個本是干姜證。如生姜甘草湯。千金里的這個方子，實際上就是湯液經(jīng)里的小勾陳湯。千金方里面收載了很多古時的經(jīng)方。
細辛證，所主頭痛，同時伴有唾清涎，涎冷。頭痛有時像腦仁在里可晃動一樣。腦袋與腦殼之間像有一層空間一樣。有這種頭痛，是典型的細辛證。細辛與干姜五味子相合，主與肺系有關(guān)的咳逆。同時，仲景還講，并主下利。水氣浸入腸中所做的下利，此三味主之。也就是苓甘五味姜辛湯證的主證之一。
細辛與附子相合，主頭身痛，痛的部位擴大了。重點向下部轉(zhuǎn)移。下有陳寒者，加細辛。這是仲景的加法法則。這個下字，在這里主要是指少陰。與內(nèi)字相近。細辛的脈象為細。是寒邪束脈所致。細辛使脈中寒邪橫向外散，改善脈細的狀況。細辛并方惡寒，同時是少陰藥，但是并沒有但欲寐的證候。與附子相合，一個溫臟中之寒，補充能量。一個散經(jīng)中之寒，少陰經(jīng)中之寒。在經(jīng)方里，有很多藥組，是相對的關(guān)系。細辛與吳茱萸就是這樣。是與個循環(huán)中的兩味藥。細辛主下有陳寒，吳萸主內(nèi)有久寒。下指少陰，內(nèi)指厥陰。
陳與久是互詞。拿血脈循環(huán)來比喻。動脈為少陰，靜脈為厥陰。細辛入動脈，所以，切脈切的是動脈，動脈細，用細辛。這里靜脈什么樣呢？靜脈的寒如何看呢？仲景在湘本中告訴我們，要面色。面色青者，靜脈中有寒，吳茱萸湯證。唇青亦是。是厥陰之寒入太陰了。也是吳萸證。唇青目內(nèi)陷者死。但是有救之方，就是相應(yīng)的方子里面加吳萸人參當(dāng)歸。細辛與黃芪相合，主上主表之寒濕之邪。他的所主部位受引藥的影響而不同。如桂本中的苓桂芪辛湯，主上部受濕邪，及表中寒濕。若是在下部中寒濕之邪，則與白術(shù)相合。苓桂術(shù)辛湯主之。與烏頭相合，主臍周寒痛，及心胸中大寒痛。
下一味是附子，四肢冷，小便難者，加附子一枚，炮。這是出現(xiàn)了典型的附子證，附子證不只這些，這只是提示一下。還有如，小腹惡風(fēng)惡寒，少腹冷，少腹如扇，背惡寒，以及四肢微急難以屈伸等。這個四肢冷，是逆冷。是能量不足的表現(xiàn)，同時主但欲寐。
脈微細，脈沉，沉緊等。總的來講，附子就像一個發(fā)動機的能量，是能源。而桂枝就是動力，延動脈推送出去的力量，是正壓方向的。而芍藥呢，是負極的方向。桂枝與芍藥是這條線路的正負兩個極，當(dāng)歸就是用電器的部位。共同構(gòu)成一個回路。這個回路不通時，可以用川芎疏通一下。
而地黃的生血是靜的，靜的歸到庫里去了。用量六兩時，先補腎水，用八兩時，歸到肝里去。腎氣丸用八兩，目的就是兼及于肝。肝腎同源，攻守聯(lián)盟。所以，我們看到，不僅用藥的配伍能改變藥物的作用方向，而且藥量的變化，比例的變化，也會改變作用方向。按照經(jīng)方的法則組方用藥，可以有效地控制藥物的作用方向。四今天沒什么好講的了，因為前面講的，道理都在里面了，如果能悟入的話，言下就悟入經(jīng)法法系的境界了。找到了這個意境，觀察一切方書都一以貫之，豁然而解了。
昨天講的小補肝湯，還剩下一點內(nèi)容，大補肝湯是在小補肝湯基礎(chǔ)上組織的。經(jīng)法法系，一般分三個層次來分析。一層是河圖數(shù)術(shù)五行顛倒理論。這是理論層面。二層是方證藥證分析層面。這是經(jīng)法法系的特色和核心內(nèi)容，是貫穿于一切經(jīng)方中的基本法則。三層是方義機理。這是時方家們擅長的事。所以，這幾天都忽略了。不講，是因為時方家們講得很多了，沒有必要重復(fù)。包括傷寒學(xué)家們。
明清時期才產(chǎn)生的傷寒學(xué)派，他們的名義上是打著傷寒的旗號，他們的思想都是時方家的思想。正是他們豐富發(fā)展了傷寒之學(xué)。所以，學(xué)理意義上的方義分析和病機分析，可以參看古今各大家們的論著。我們只講前人沒講的東西，或前人講得比較地簡略的東西?；蛘哒f還不是顯學(xué)的東西。這是對經(jīng)方分析的三個層次。
大補肝湯：主肝氣虛，其人恐懼不安，氣自少腹上沖咽，呃聲不止，頭目苦眩，不能坐起，汗出，心悸，干嘔，不能食，脈弱而結(jié)者。方：桂心，干姜，五味子各三兩，旋覆花，代赭石，燒，竹葉各一兩，大棗12枚。第一層意義。河圖數(shù)理意義。這個大補肝湯，是小補肝湯穿小補心湯而成。這里用了一個穿法。這個穿法，我們在初學(xué)中醫(yī)的時候就學(xué)過，這是個入門知識。就是“加減穿合摘”組方五法之一。兩張方子加起來，藥味有所去取。就是穿法。小補心湯，去掉了豉，這味藥。這是使藥。在這個大方中，沒必要用兩個使藥。去掉它。
現(xiàn)在要問，即然是大補肝湯，為什么不用更多的直接補肝的藥，或者用生肝的水部藥，而用肝系的子孫部藥。道理何在？我們讀易學(xué)的時候，知道這樣一個規(guī)律。兵占法中，御敵之法為何？即用其子孫也?？匆幌虑宕筢t(yī)學(xué)家外科全生派創(chuàng)始人王洪緒寫的《卜筮正宗》這本書，就明白了。子孫為我?guī)?，我們的人民軍隊，是克敵制勝的依靠力量。又為福德，是避兇趣吉，逢兇化吉的正義力量。
即然是治病，就是祛邪扶正。這是貫徹于治病始終的基本矛盾。所以，大補肝之法，就是在補肝湯的基礎(chǔ)上，建立一支強大的人民軍隊，依靠補心，即增強子孫爻的力量來實現(xiàn)更大的補肝的目的。如果直接再增加補肝的力量，或補其父母爻，不僅不能大補，反而致壅，壅不受補。在方藥用量上，取三分之一的量。這個量不能大。一大了，就沒效果了。
如治療嘔吐，用這方子，有人開始把代赭石用了30克，用后不靈。后來把代赭用量改回到5克。服一劑就止嘔了。讓人感到神奇。
我們現(xiàn)在看第二層。方證層面。這個方證要與小補肝湯方證結(jié)合來看。是在小補肝湯證的基礎(chǔ)上，一些證狀更強烈了?；蛴衷黾恿艘恍┳C候。增加的藥證就自然明了了。
肝虛則恐，程度不重的時候，只是心中恐疑，時多惡夢。而這個夢境絕大多數(shù)是黑白色的，不是彩色的。就像陰間的感覺一樣。
這個時間服用小補肝湯，效驗之一，不只是證候消失了，而且夢境會由黑白色，時時出現(xiàn)彩色的夢境。氣旺了，生命機能旺盛了，靈魂所到之處更高了，看到了更勝的境界。人的思想、悟性都會有所提升。膽識有所增強。辦事有魄力了。
現(xiàn)在這個大補肝湯的第一證，肝虛的程度更重了，不只是恐疑，疑神疑鬼，天天想著誰都想算計他。而且開始出現(xiàn)害怕，心中不安，甚則心中跳動。這個跳動，是心氣之動，經(jīng)上講的，“神氣之動也”。神氣發(fā)動，是代赭石證。代赭石：主心動不安，不寧，驚煩，心中怔驚不安，怔忡如車馬驚。神氣發(fā)動也。有是證則用是藥，至于為什么這樣用，內(nèi)在機理是什么，這個留給時方家們?nèi)シ治?。我們只講運用的法則。這個法則就是醫(yī)門法律。法律與法學(xué)不是一回事。當(dāng)然即懂法律，又是一位大法學(xué)家，那更好。
第二個證，氣自少腹上沖咽。這個氣上沖的部位更明確了。自少腹起，上面達到了咽。原來的桂枝證只是氣上沖心。這時沖氣盛了，盛到胸時，加五味子，再盛到咽部時，就必得加旋覆花了，那是旋覆花的轄區(qū)。所以方中用了旋覆花。每一味藥都不是空設(shè)，設(shè)則必中。
第三證，呃聲不止。這個是典型的旋覆花證。同時代赭石為助。這個呃與噦不同。噦在唐以前，是指膈肌痙攣。不是噯氣。噦是橘皮證，量要大。呃，噯氣，氣噫，或總是有股氣在咽出不來，又時時往上頂，很難受。這就是旋覆花證。有時，口臭，口氣很重，胃中濁氣不下行，反而上返，口中出氣如大便的氣味一樣。要想到用旋覆花來“下氣”。此花下氣最驗。臨床上要配伍半夏。把中焦氣機打開，痞結(jié)打開，氣才能順下去。硬下也不是很有效。
第四證，頭目苦眩。這個本是白術(shù)的主證。但程度不重時，桂枝與五味子聯(lián)合作用也可以解決。代赭旋覆花也共同作用。下氣了，不上沖了，也就不頭眩了。所以，這個方子，可用于治療氣上沖造成的眩暈證。不能坐起。旋覆花善除胸膈間痰涎水飲。水眩者，此方主之。
第五證，汗出。這里沒有提到惡風(fēng)，或惡寒。沒有講表證。只是一個汗出。這時的汗出，主要是五味子證。如果汗出兼惡風(fēng)，是桂枝證。同時，如果是心中煩而兼汗出，煩熱汗出者，是竹葉證。這個竹葉，是指淡竹葉。不是其它的竹葉。我們到過昆明世博圓看到吧，那里有個中藥圓，集了全國絕大多數(shù)種類的中藥。旁邊就是萬竹園，竟然有上萬種竹子。但是只有很少一二種的竹子入藥。我們用的就是其中的一種淡竹的葉子。如果心煩汗出，用竹葉卷心。這個在溫病學(xué)家們講得很有道理。取類比象，這是中醫(yī)里面的易學(xué)方法論。
第六證，心悸。這個是桂枝證。前幾天講過了，不細講。是心陽虛的，叉手自冒心的那種悸。不是心下悸而小便不利的那種悸。
第七證，干嘔。這是干姜證。這是常識了。略。
剛才前面有人提到的干姜，他的作用在這里出現(xiàn)了。每一味藥都不是虛設(shè)的。有的藥，即使無其證，但是卻有其用。如大棗。
大棗證是心中如饑。如果中滿者，去棗。心下總像很堵得荒，吃點東西就發(fā)堵，這時用方子，就不要隨手把大棗加上。
最后，不能食。這個不能食，是吃不下去，是由于氣上沖，胃往上頂，加上干嘔。食不得下。不是不欲食。如果不欲食，那就是人參證了。所以這個一字之差，辯證要仔細。旋覆代赭，加上干姜，氣下嘔止子。食就得下了。與這個證相似的證，還有半夏證。半夏證之一是食在咽管處塞住了，不向下行。像噎住了。吞咽困難。
這時，一方面有胃氣虛的原因，食不下，人參證。同時，也是半夏證。再加點白蜜，就是大半夏湯。日本人常用這方子治療食道癌。但講得清楚，只能治其證，不能治其病。服完大半夏湯后，吞咽食物不困難了。其它的病還要用方法處治。這里只是介紹一下外國人使用漢方時取得的一點經(jīng)驗。算是出口轉(zhuǎn)內(nèi)銷吧。
再后是脈像。脈弱這個好理解。肝虛嘛。不是弦脈。這里突出的是結(jié)脈。這個是旋覆花所特有之脈。凡用旋覆花處，都有結(jié)脈。這是使用旋覆花的證象依據(jù)。到這里，第二層次，方證法則部分講完了。
第三層次，方義機理分析。略。因為以前在講肝臟病方時已將基礎(chǔ)法則講完了。所以，以后的方子就不再細講了，只講一下方證或主證就可以了。
小瀉心湯，治心中卒急痛，脅下支滿，氣逆攻膺背肩胛間，不可飲食，食之反篤者。方龍膽草、梔子（打，各三兩）、戎鹽（如杏子大三枚，燒赤）上三味，以酢三升，煮取一升，頓服。少頃，得吐瘥。這個小瀉心湯的結(jié)構(gòu)，是二苦一咸，二苦以瀉心，一咸以補心，補少瀉多，是名瀉心湯。
主病者謂之君。此方以龍膽草為君。所主病，都是龍膽草證。梔子為之臣。戎鹽為使。無佐藥。病在胸膈以上，有向上之勢，用吐法。但是，并不是一概是凡在上者都用一個方子來吐。經(jīng)方里面好就好就同一個吐法，也依見證不同，而用藥也不同。仍然以辯證施治為基本原則。本方就體現(xiàn)出龍膽草證，才施用此方。主要是胸膈間痰與熱互結(jié)所致之病。
若是胸中有寒，痰飲結(jié)于胸膈，則用瓜蒂散吐之。如果是風(fēng)痰，則用金匱的黎蘆甘草湯。黎蘆的量一般在10到15克，甘草用5至10克。這樣是比較安全的。如果有兼證，則隨證加減。所以涌吐劑，并不是一個瓜蒂散一吐了之，就包治一切應(yīng)吐之病了。黎蘆有毒，用之要小心。但是，也有服大量的。
張子和的儒門事親里就有一則故事。一個婦人自小的時候就患癇病。后來幾天就發(fā)作一次。一年鬧饑荒，百姓大饑。婦見有植物如蔥樣，采而蒸食之。大吐，三日。此后癇病不再作。這次服食的量是不少的。以此舊案做為用此方時的參考。大瀉心湯。就體現(xiàn)了隨證加味的特點。大是廣大之義，并非只是大小之義。廣大，就是推廣應(yīng)用的意思。通過隨證加減，可以治療更多的疾病。
大瀉心湯，憹治暴得心腹痛，痛如刀刺，欲吐不吐，欲下不下，心中懊，脅背胸支滿迫急，無可奈者方。龍膽草、梔子（搗，各三兩）、苦參、升麻（各二兩）、豉（半升）、戎鹽（如杏子大三枚）。上六味，服一升，當(dāng)大吐，吐已必自瀉下，即瘥（一方無苦參，有通草二兩）。心中懊惱，是豉證。所以加了豆豉。這個加味只是示例。其它皆仿此。
切不可把經(jīng)方當(dāng)做是一個固定的死公式。到處套用，不知變化。經(jīng)法才是根本的東西。經(jīng)方是經(jīng)法的運用。經(jīng)法是規(guī)矩，經(jīng)方是方圓。依規(guī)矩而成方圓。臨床處方要依經(jīng)法之規(guī)矩，則方圓自在其中了。這里順便說一下，為什么我們講藥證，引用本草經(jīng)的內(nèi)容不多。這是因為，經(jīng)法經(jīng)方里面用藥，是藥之用。本草經(jīng)是講藥之體。二者是體和用的關(guān)系。體有一本，用有萬殊。先天為體，后天為用。以靜為體，以動為用。照搬本草經(jīng)來解釋經(jīng)方，那樣只能是把本來很具體的藥證解釋得更加抽象，更加虛玄了。容易滑向神秘主義的泥潭。
大瀉心湯，治心中怔忡不安，胸膺痞懣，口中苦，舌上生瘡，面赤如新妝，或吐血，衄血，下血者。方：黃連、黃芩、芍藥（各三兩）、干姜（炮）、甘草（炙）、大黃（各一兩）上六味，以水五升，煮取二升，溫分再服，日二服。
小瀉心湯，治胸腹支滿，心中跳動不安者。方：黃連、黃芩、大黃（各三兩）上三味，以麻沸湯三升，漬一食頃，絞去滓，頓服。
這兩張方子是瀉心包的。有的版本認為是瀉心的。前面的是瀉心包的。我們不去討論這上問題。我們關(guān)注的是方證體系。關(guān)注的是經(jīng)方組方的法則。小瀉心（包）湯。胸腹支滿。這個支是古人的簡化字，就像我們今天習(xí)慣把筆劃多的字用一個簡單符號代替一樣。后來的一些學(xué)者們很認真地在這個字上去考證。那是學(xué)者們的事。這個字，支，就是窒。滿，就是懣。所以，支滿，就是窒懣。
胸是黃連分區(qū)。脅是黃芩分區(qū)。胸與脅區(qū)窒懣，熱痞，是黃連黃芩合證。心中跳動不安，就是傷寒論里的“心中悸”，是黃連證。忙亂。黃連證是，心中悸而心下痞，舌赤，舌上生瘡。等。不必俱見。這里省略了大黃證。連芩二味苦，大黃味咸。二苦以瀉心，一咸以補心。所以名瀉心湯。此方還主吐血鼻出血，下血。等因熱而作者。在此條文中沒有出現(xiàn)。這個證應(yīng)當(dāng)知道。
這個書里每一個方子所主證都往往很多，書上只是示例性的指出一二。很多都省略了。所以，有人看不懂，光看有限的幾個證，當(dāng)然有時費解了。這個方子是浸服法。不是煎服。取其氣，因為在上焦嘛。如果用于止血，服煎服法。大黃不要后下。
現(xiàn)在臨床上發(fā)現(xiàn)一個問題，就是有的醫(yī)生一開方子，順手就在大黃后面寫個“后下”。經(jīng)方的原方里面，很多是大黃與他藥同煎的。其意不在攻下。大黃同煎，久煎，入血分，逐瘀血。如果后下，就順大腸跑了。達不到下瘀血的目的。芩連之苦以堅腎，腎主收藏，所以，不僅出血證，可以收藏之。熱利證，大便臭穢下利者。亦可收藏之。這時就不必用大黃了。這是變方。
芩連之苦寒，助腎以行冬令。冬天萬物收藏，天地以靜以寧。所以，腹中有蟲鳴者。服之則鳴止。耳鳴者亦然。乃行夏令，萬物浮出而躁作，所為之聲。故以冬令收藏之。
大瀉心湯，這個加味法以前講過。就是補足幾味藥。姜芍芩黃甘。缺哪個補哪個。但這只是形式。所以，只方補出了干姜炙甘草芍藥。主要是因為出現(xiàn)了這些證才補這些藥。不是憑空想像著補出的。更不是機械地套用某個五行生克公式補出的。大瀉心湯，在小瀉心湯的基礎(chǔ)上，更明確了一些證候。心中怔忡不安，黃連證。這個更比上面的重一些了。
口中苦，是黃芩證。與柴胡湯里面的“口苦”一個意思。舌上生瘡，前面說了，是黃連證。面赤如新妝，這是大黃證。大黃證在這里明確顯現(xiàn)出來了。為防止用寒涼太過。用了炮姜甘草湯。這個也是止血的。主吐血下血衄血。像柏葉湯中，都有這樣的作用。芍藥證在這里沒有明現(xiàn)。芍藥與干姜有一個特定的化合作用。辛與酸化甘。干姜與甘草，辛甘化苦?？嘁詧?，行冬令。
所以，芍藥一味，雖無主證，但有其用。是無用之用。形成一個化合的鏈條。最后歸結(jié)到化苦瀉心上。同時按后世醫(yī)說來講，也有防止苦燥傷陰之作用。后世的理論大家都很熟悉，就不講了。
現(xiàn)在，讓我們沿著時空邃道回到前古時期的思維方式當(dāng)中。在這種思維方式下來學(xué)習(xí)湯液經(jīng)法。今天簡要學(xué)習(xí)一下大小補心四方。
小補心湯，治胸痹不得臥，心痛徹背，背痛徹心者。方：栝蔞一枚，薤白八兩，半夏半升。這張方子是補心的，實際上是心經(jīng)。與另一張補心包的相對應(yīng)?，F(xiàn)在主要從方證方面講。這三味藥，組成小補心湯。心背痛，但與氣候無關(guān)，不受寒熱影響的。是栝蔞薤白合證，其中薤白并主瀉利后重。
不得臥提示出半夏證，因為有痰水之氣。一臥下的時候，水氣就上涌，痛得就厲害了。就像小青龍湯的不得臥一樣。這個方子很簡單，也是個基礎(chǔ)方。即可以本方中加味，也可以加到其它方子里面去。主要是栝蔞與薤白的組合結(jié)構(gòu)。如果因為天氣遇寒則病情加重，則不是本方所主。這是烏頭赤石脂丸證。所以這兩張方子的鑒別點，就是氣候的影響與否。另外就是是否有不得臥這個證。
在這個方子的基礎(chǔ)上，如果有心中痞，則加枳實，這是枳實證。胸滿，則加厚樸，有氣上沖，則加桂枝。如果氣不是從小腹上沖，而是從脅下逆沖到心胸，因為脅下是枳實的轄區(qū)，上沖是桂枝所主，所以同時加枳實桂枝。這樣就構(gòu)成了一張新的方子：枳實薤白桂枝厚樸栝蔞湯方。主胸痹，心中痞，氣結(jié)在胸，胸滿，脅下逆搶心，心痛無奈者。如果胸膈之氣不利，出現(xiàn)氣塞現(xiàn)象，則加杏仁，有不得臥時，半夏仍然要用。無此證，則去半夏。所以，我們從一些版本中看到，一方有杏仁，當(dāng)從。
這個當(dāng)從二字不是亂蒙的，不是想當(dāng)然的，就當(dāng)從了。一定要有杏仁的見證才可從之。如果胸膈之氣不利，不是表現(xiàn)在呼吸方面，不用杏仁。假如表現(xiàn)在食道上，出現(xiàn)呃逆現(xiàn)象，膈肌痙攣現(xiàn)象等，要加大劑橘皮。出現(xiàn)氣逆欲嘔，則加生姜。如果是心胸中大寒痛，則是蜀椒烏頭證。非本方所主。本方主要痰塞胸膈?；蛐刂杏兴畾?。在后世治療冠心病心絞痛的時候，這個藥組有用的機會。即栝蔞薤白藥組。
大補心湯：治胸痹，心中痞滿，氣結(jié)在胸，時從脅下逆搶心，心痛無奈者。方：栝蔞一枚，薤白八兩，半夏半升，枳實二兩，厚樸二兩，桂枝一兩。這張方子就是在小補心湯的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)了更多的現(xiàn)證，隨證加藥而成。在上面小補心湯的加減變化時講過了。這只是加減變化的一種局勢。我們自己按照經(jīng)法法則可以自行推演，推演出一個系列方來。就像仲景廣湯液之法一樣。但要結(jié)合臨床實際，不是坐在書齋里空想的，也不是在實驗室里研究出來的。
心包的方子。小補心（包）湯：主血氣虛少，心中動悸，時悲泣，煩躁，汗出，氣噫，不欲食，脈時結(jié)者。方：代赭石，旋覆花，竹葉各三兩，豉一兩。這個心包的血氣虛少，與心本身的血氣虛少有點不同。心包的虛少，往往是因?qū)嵵绿?。脈道不利所造成的。所以脈結(jié)。旋覆花味咸，咸以補心（包），為補心之主。代赭石味咸，兼苦，以咸為主用，助旋覆花補心。竹葉味苦，苦以瀉心。二補一瀉，是名補心湯。豉味酸，補肺。咸屬火，酸屬金，火克金，所以，以豉為使藥。
注意，這個使藥的概念與后世的概念不同。這個使藥的意思是為我所用，為我所役使。就是五行中我所克制之味。咸能克酸，所以，咸以酸為使。酸能克辛，所以酸以辛為使。千萬不要理解為引經(jīng)報使。那樣就出笑話了。開始我們說了，把思維回溯到前古時期，在這時，引經(jīng)報使的理論還沒產(chǎn)生呢，那是后世才產(chǎn)生的概念。不能混入到經(jīng)法時代的法則里去。心包虛則血氣少，補心包的主藥是旋覆花，這是個代表，不是唯一的藥。就像人大代表一樣，代表了補心包的一類藥物。它是在這類藥物中被推選出來的具有代表性的一味。
心虛則善悲。所以，時悲泣，正是旋覆花證。心中動悸，不安，或怔忡如車馬驚等，這是代赭石證。煩熱汗出，是竹葉證。只是這里多出個躁字。煩為陽，躁為陰。陽為心，陰為身。心動為煩，身動為躁。所以，躁由代赭主之。煩躁由竹葉與代赭共主之。氣噫，是典型的旋覆花證。不欲食，本是人參證，但這里是指因噫而致，非因虛也。所以隸于旋覆花的伴見證。在一些版本中沒有這個證?？赡苁呛笕烁Z入的。如果真是因虛而食不下，不欲食，就在原方中加人參一兩半?；蛉齼伞?br>
脈結(jié)者。結(jié)脈是標(biāo)準(zhǔn)的旋覆花脈。這個在講肝病方時講過了。但是須要知道的是，在仲景的炙甘草湯中，也見到了結(jié)脈，或結(jié)促脈，或結(jié)代脈，這三種脈象。兩張方子可以做一下比較。事實上，在臨床實踐中，一些醫(yī)家在炙甘草湯的變方中，就考慮到了這個問題。在治療冠心病時，炙甘草湯進行加減變化，就可以考慮把這個小補心湯化進去。同時，前面講的二張方子，栝蔞薤白半夏等，也可以化進去。
例如，陳伯濤老先生的兩張方子。一號方：炙甘草，桂枝，人參，生地，阿膠，麥冬，栝蔞，薤白，紫丹參，附子，三七。二號方：只是把附子改為北沙參。其它不變。心陽虛的用一號方。心陰虛的用二號方。臨床效果非常滿意。這個組方思路就是炙甘草湯與湯液經(jīng)法里的幾張補心湯進行了重組化裁。心絞痛，凡因勞累而觸發(fā)者，用之輒效。
大補心湯：治心中虛煩，懊惱不安，怔忡如車馬驚，飲食無味，干嘔，氣噫，時或多唾，其人脈結(jié)而微者。方：代赭，旋覆，竹葉，豉，人參，炙草，干姜。我們一開始就一直在講方證，所以，現(xiàn)在一看這個方子，我們就會看出來了。所加的幾味藥，每味藥都有與之對應(yīng)的證候。多一證則加一藥。不是從抽象的病機分析想像出來的藥。
虛煩汗出，竹味證，在基礎(chǔ)證里面講過的，有一些就略過了。在大湯中有時用省筆。但這個方證我們心里要知道，不能認為沒有。
懊惱，是豉證。心中不安，怔忡如車馬驚，是代赭證。飲食無味，人參證。干嘔，多涎唾，干姜證。氣噫，脈結(jié)者，旋覆證。脈微是陽微，干姜溫陽。
所以，我們看湯液經(jīng)法，比看后世的方要省心得多。古人立方，方證分明，交待得非常清楚。后世方總是抽象得很，讓人費盡腦筋去想，云里來霧里去的。這就是辯證施治的思想。不是辯證論治。一個施，一個論。這差別可謂不小。還有一些加減變化。因為我們講了好久的方證了，所以，不必細講了。怔驚不發(fā)者，加代赭石，為四兩半；煩熱汗出者，去豉，加竹葉至四兩半，身熱還用豉；心中窒痛[心下痞滿]者，加豉至四兩半；氣苦少者，加甘草三兩；心下痞滿者，去豉，加人參一兩半；胸中冷而多唾者，加干姜一兩半；咽中介介塞者，加旋覆花至四兩半。
這些加減變化，只要我們按照經(jīng)法法系的方證思路去看，眼下即明。不必分析。但是如果按照后世的思路去看，可能就覺得匪夷所思了。關(guān)于這個問題。仝小林教授講得非常明確。他說：“就證論證，對證治療，一病一方，一證一藥，凝結(jié)著每一代醫(yī)家著力探求所得的寶貴經(jīng)驗，這些決定了抓主證治療的可行性和合理性”。好，我們就以仝小林教授的這段話做為今天學(xué)習(xí)內(nèi)容的結(jié)束語。最后啊，不要忘了，把思維從時空邃道中收回來?；氐浆F(xiàn)代。收功圓滿，顆粒歸倉。
小補脾湯：主飲食不化，時自吐利，吐利已，心中苦饑，或心下痞滿，無力，身重，足痿，善轉(zhuǎn)筋，脈微者。方：人參，甘草（炙），干姜各三兩，白術(shù)一兩。以水八升煮取三升，分三服。昨天講的是脾氣實，用大小瀉脾湯。今天講的這個是脾虛的情形。
脾實是講脾陰之實。這里的脾虛，也就是脾陰不足。脾不健運，土不能化萬物。所以出現(xiàn)飲食不化。這個與無火腐熟水谷的情況不一樣。
無火故不能化，脾陰不足一樣不化。所以，這個飲食不化，主要是人參證，以干姜為助。因為飲食不化，留在中宮，會出現(xiàn)心下痞滿。所以，仲景講人參證時，就點出一句心下痞硬、痞堅、痞滿。脾陰不足，會出現(xiàn)客熱現(xiàn)象，這是假象。無陰配陽，胃相對熱，所以，心中苦饑。但是，要知道，這個饑，是饑而不能食。常感饑，但是吃一點，胃里就脹得很，堵得慌。能納不能消，不能運轉(zhuǎn)。轉(zhuǎn)輸不利。
輸轉(zhuǎn)不利，是白術(shù)證，用白術(shù)健脾以運轉(zhuǎn)水谷。苦饑，加甘草。最好是飴糖。心中如饑，用大棗。本方里面沒有出現(xiàn)。用甘草就代表了。時自吐利。吐是胃中不和。雖時有客熱，本質(zhì)上還是虛寒的，胃寒則吐，脾寒則下利。因為胃本應(yīng)降，寒則不降而反逆，所以吐或嘔。脾本以升為用，寒則不升而反下，所以作利作瀉。吐為干姜證，甚則加生姜。利為白術(shù)證，因于寒者為干姜證。干姜即主吐，也主利。吐利已，胃中津液傷，易化燥。傷陰則生內(nèi)熱，心中苦饑證這時出現(xiàn)了。用甘草以和之緩之。甘溫除客熱的意思。
無力。是甘草主證。甘草主“倍氣力”。仲景常用來主“少氣者”。但是湯液經(jīng)中，不只主少氣，多數(shù)是指“力弱者”。而少氣，氣怯歸為人參證。
身重。是脾陰不足，脾不健運，濕留不運而阻塞經(jīng)氣運行之通道。氣不至，則身重。又土象為重，濕氣所為。足痿。也是一個道理，濕阻經(jīng)邃，經(jīng)氣不利，是以足痿。這兩個證都是白術(shù)證。白術(shù)健運脾氣，能收浮散之水氣濕氣聚于中焦，然后延著脾絡(luò)輸給三焦，經(jīng)肺朝百脈，通過百脈播于周身，供給周身細胞。然后再順著液體管道走向膀胱，排出體外。這走的是正常的體液循環(huán)通道。所以，渴者，用白術(shù)。就是這個道理。因為善饑而渴者，饑入之水，不走正常體液循環(huán)通道，而是走了“別腸”，直接到膀胱，排出去了。饑一斗溲一斗，消渴，而飲不解渴。
白術(shù)收聚水氣，包括積聚之水與散縵之水。經(jīng)脾運走正常循環(huán)通道之后，周身細胞就得到了水氣供應(yīng)。細胞缺水的時候就天天向朝庭請愿呼吁，信息反映到大腦里，就出現(xiàn)了渴的感覺?？实母杏X，就是細胞缺水的呼喚。白術(shù)的主證就是這個。五苓散，豬苓湯，等等，都有渴證。善轉(zhuǎn)筋。這個也是濕阻經(jīng)邃，但是不只是經(jīng)氣不能通過，津氣也不達于下。出現(xiàn)這種轉(zhuǎn)筋的情況。本經(jīng)上所講的白術(shù)主“痙”，就是這個道理。所以，這個也是白術(shù)證。還不是白芍甘草證。當(dāng)然如果是拘攣抽筋，木痛者，還是芍藥甘草證。
小補脾湯所主，理論上就是脾氣之虛。但是因為出現(xiàn)了上述見證，才用上述諸藥以集成此方。如果沒有這些見證，或是出現(xiàn)其它的表現(xiàn)形式的證，方藥是要變的。同一個脾氣之虛，具體表現(xiàn)形式是多樣的，不是單一的，就書上這一種示例的情形。所以，要通過這個示例能夠推知更多的變化。這就是廣之的工作。廣之大之，就是大補脾湯了。上面講的是小補脾湯的方證意義。下面看一下他的經(jīng)法組方模式。
補脾土者，以二土補之，以一木瀉之，加一使藥為以為用。人參味甘屬土，以為君藥。甘草味甘為臣，以助人參。量用相等。干姜味辛屬木以克脾土，以為佐監(jiān)。白術(shù)味苦屬水，為君藥所克，克者役使之也，故為君之使婢，名之使藥。使藥之量最小，這是君
重民輕的思想。這個量的比例與仲景的理中湯不同。兩張方子只是藥味相同，機理有所不同。但是主治相似。
白術(shù)屬水，但為水中之土，苦中愈甘?？嘀鲌?，甘以引氣入脾之所合，主肉。所以，堅者，能堅其肉。水腫的人，肌肉松馳的現(xiàn)象，白術(shù)可以主之。這種堅與黃芪相類。黃芪是堅在皮，使皮堅。白術(shù)是堅在肉，使肉堅，更深一層。白術(shù)所主之水氣使走正道，是從中焦開始，中焦是白術(shù)工作的起點，基點。如果是在下焦，就力有所不足。或與其它藥配伍才可。
如果中焦無事。而下面水氣發(fā)動。臍上筑動者，術(shù)之力所不逮。而去術(shù)，加桂枝四兩。這是因為上焦之陽不足以震下焦之水，下水上犯所致。所以，用桂以溫心陽，震腎水。這個去術(shù)，不見得一定是術(shù)的禁忌證。而只是術(shù)這時發(fā)揮不了作用，古人用藥精審，無用之藥，絕不浪投，不像后世一些醫(yī)家，多藥亂投，以求幸中。
如果水氣上沖的位置高了，雖然是臍上筑動，但是動到心下了，甚則心中悸了。乃至水氣縵散開來，頭苦眩了。術(shù)還是要用到的。水到心下，心下悸，或心中悸的，加茯苓。這里要有小便不利這個證。頭眩了，就必要用術(shù)了。術(shù)主要是益脾土之氣，脾主升，所以術(shù)之力也會加強脾之升力。因此，吐多者，去術(shù)。要加生姜。而下利多者，氣升不足，還用術(shù)。腹?jié)M者，土為墩阜之象，所以去術(shù)。但是參甘苓輩一樣是土，為什么不去呢？這個問題要回答。
實際上，這個腹?jié)M，不是土之墩阜，是因為寒而致者，不是術(shù)的主管了，就去之，加附子。腹?jié)M并不一定是術(shù)的禁證，在枳術(shù)丸里，就會出現(xiàn)腹?jié)M證，而且還可見脹甚至痛。里面一樣有術(shù)。腹中痛，如果是攣急而痛，加白芍。如果是虛痛，喜按，加人參。
原方中術(shù)的量是一兩。如果渴欲飲水者，加量到四兩半。道理前面講過了。就是改善正常水循環(huán)，實現(xiàn)南水北調(diào)工程。還有一點時間，把大補脾湯簡單介紹一下。
大補脾湯：主脾氣大疲，飲食不化，嘔吐下利，其人枯瘦如柴，立不可動轉(zhuǎn)，口中苦干渴，汗出，氣急，脈微而細者。方：人參，甘草，干姜各三兩，術(shù)，麥冬，五味子，旋覆花各一兩。第一，組方規(guī)則。就是在小補脾湯的基礎(chǔ)上，加上補脾之子的方。也就是補肺方。因為：這個虛是因為邪氣之勝而致虛。以子孫去克我之邪，而本氣自復(fù)。
第二，方證藥證。飲食不化，人參證，干姜助之，為參姜合證。嘔吐，干姜證。下利，因于寒者，干姜證。白術(shù)并主下利，因于脾氣大虛則不升之下利。其人枯瘦如柴。這是標(biāo)準(zhǔn)的麥門冬證。仲景所說的“其人羸瘦”，就是這個藥證。立不可動轉(zhuǎn)，有濕氣重著使然，白術(shù)證。兼寒者，寒濕，干姜助之。口中苦干渴。人參證，麥冬與五味子為之助，這個助不起主要作用。所以，不要見口干渴就與滋陰的藥，就上麥冬五味之類。有時的口干渴，往往是干姜甘草湯證，化生津氣上澤使?jié)?。人參是直接補益津氣。
汗出，五味子證。這個前幾講中早就講過了，不做分析了。氣急。就是呼吸急促。這個證，很多時候是用什么藥呢？往往用栝蔞貝母杏仁郁李仁這四味藥的機會較多。但在這里，有一個特殊的脈象，就是脈結(jié)。這個結(jié)脈是旋覆花特有之脈。所以，氣急而脈結(jié)者，旋覆花證。有上述諸藥證，則用此藥所集成之方。是名大補脾湯。依照前面講小補脾湯的加減規(guī)則，可以自行加減變化，推演廣大之。由于時間關(guān)系，這里從略。
小瀉肺湯：主咳喘上氣，胸中迫滿，不可臥者。方：葶藶子，大黃，芍藥各三兩。以水三升煮取二升，分二服。喘定止后服。
這個是治肺實的基礎(chǔ)方。第一層，組方結(jié)構(gòu)。葶藶味咸，屬火。大黃味咸，屬火。芍藥味酸，屬金。是二火一金結(jié)構(gòu)，二火以瀉肺，一金補肺，二瀉一補，瀉中有補，是名瀉肺湯。第二層，方證藥證。本方所列證，即是方證，同時主要都是葶藶的藥證。葶藶為君，大黃為臣，芍藥為使，無佐藥。主病者為君，所以這個方證主要是葶藶這個君藥的藥證。
因為迫滿，有急迫，輕度的急迫，可以用芍藥，嚴重的，就得用甘草了。這里還不是很重的迫滿，范圍還小，所以用芍藥。同時，這個方證有或見證，文中省略了。就是大便堅，腸腑不通。肺與大腸為表里，在這個肺邪實的病中，往往會兼見大便硬。這個胸中迫滿，不是陰氣上逆的迫滿，是痰水之邪充實于胸肺區(qū)域的迫滿。所以，不禁芍藥。用芍藥在防止葶藶大黃瀉之太過，在瀉中寓補，斂一下肺。一般的輕證來說，咳者，是干姜五味細辛這個鐵三角證。
喘是厚樸杏仁證。這里因為是有迫塞的現(xiàn)象了，有形的實邪了。氣道阻塞不通了，所以用葶藶這個峻藥通利一下。這條條只是講了一個證象，在臨床上，什么樣的時候會見到呢？不管什么病，只要有這種情況，確實很實很重的，就有用的時候。如肺癰，往往就表現(xiàn)為胸中迫滿的證候。在治療的時候，往往要用這個方子先打開通道，氣道不利的情況解決了。然后再用桔梗甘草湯，或千金葦莖湯。服此方之后，會大下痰水混濁之物。不管是否有便秘，大黃都可以用，只是量上調(diào)整一下。
因為肺與大腸為表里，里病表治，通腑氣以為肺邪打開出路。所以用大黃。以前在臨床上，治療肺癰往往是用葶藶大棗瀉肺湯開路，服一二劑后，再服桔梗甘草湯或葦莖湯?，F(xiàn)在看一下，這個方子更好一些?，F(xiàn)代用量，葶藶的量一般是10克，重的15克。大黃是同煎，不可后下。這個煎的時間不是很長，只是三升煮取二升。畢竟這是個峻猛的方子。所以說，喘定止后服。余證未除的，可改用桔梗甘草湯。等。
第三層，病因病機，這是時方理論，可以參看各家注釋。此處從略。
大瀉肺湯：主胸中有痰涎，喘不得臥，大小便閉，身面腫迫滿，欲得氣利者。方：葶藶子，大黃，芍藥各三兩，炙草，黃芩，干姜各一兩。以水五升煮取二升，分再服。這個大方，是在前面基礎(chǔ)方上，又多出了一些見證，所以是加味而成。還是那個規(guī)律，在基礎(chǔ)方中加大黃甘草芍藥干姜黃芩這五味藥。重復(fù)的不再加。這是示例。這個證候比較復(fù)雜了。痰水郁解過久，郁而化熱，肺系有熱了，這個證沒有明確示出，從加黃芩可以看出。同時胃系有中寒，所以見涎出，這是清涎，當(dāng)以溫藥和之。
這個迫滿的范圍也大了，不只是胸中，而且是身面腫，腫脹而滿，皮膚很緊。同時氣道更為不通利，呼息不暢。這個本是杏仁證，或杏仁厚樸合證。但是這個是痰實所結(jié)而阻塞氣息之通道，一般用杏仁也難以解決問題了，所以用峻藥葶藶。這個是葶藶證。這個方子也不是長服方，服幾副，急迫證緩解了?？梢岳m(xù)服茯苓杏仁甘草湯。再隨兼證加幾味就可以了。如吐涎沫，加干姜，清涎發(fā)涼的，再加細辛，或合吳萸等。這只是示人以法。臨床在于隨證活變。
這里的大小便閉證。是二個證，一個是大便秘，這是大黃證。另一個是小便閉，是點滴不通，不是一般的小便不利?；蚴切”悴焕?，那是茯苓證，或澤瀉等。這個小便閉，是水道堵塞不通了。肺主通調(diào)水道，主治節(jié)嘛。通調(diào)水道者，葶藶之能。所以，這個小便閉是葶藶證。同時，我們看到，黃芩在這里也發(fā)生著助葶藶的作用。黃芩主逐水、下血痹。這是黃芩的體，不是其用。是本經(jīng)里講的。本經(jīng)講體嘛。要實現(xiàn)這個用，就有給他一個條件?；蛘呤桥c其它藥配伍，或用特殊制法。等。
黃芩與葶藶配伍，主逐水。與芍藥配伍，可以下血痹。沒有這個配伍條件，單純使用黃芩，并沒有這個效能。喘不得臥，這個不得臥，是痰水為患的提示。因為臥時則痰水就涌向肺了。立坐時，痰會被控在下面，證狀得以緩解。我們看小青龍湯等證，都有這個情況。甚到腎氣丸證都會出現(xiàn)這種情況。不得臥提示有水。這個湯液經(jīng)法里處處都是用具體的見證來表達用藥法式，而不是象后世那樣用抽象的所謂病機來分析。分析一大通之后呢，才想到用藥，一個一般病機對應(yīng)著無數(shù)的藥，選哪一個呢？往往蒙的成分要多了。把古人千百年總結(jié)的用藥經(jīng)驗置之不用。
因為很多原則性的東西在前幾講中都介紹過了，所以不再重復(fù)，這樣可以快一些講。關(guān)于經(jīng)法法系的有關(guān)內(nèi)容，自行參看前幾講。
小肺補肺：主汗出，口渴，少氣不足息，胸中痛，脈虛者。方：麥門冬，五味子，旋覆花各三兩，細辛一兩。以水八升煮取三升，日三服。
第一層，組方結(jié)構(gòu)。這個以五味子為君主，麥門冬為臣輔，旋覆花為佐監(jiān)御使，細辛為使役卒徒。五味子酸屬金，麥門冬味酸屬金，旋覆花味咸屬火，細辛味辛屬木。二金以補肺，補中有瀉，旋覆之咸以瀉肺。君藥之所克者為役使之徒，細辛為使。這里需要說明一個地方，在諸書中把麥門冬誤做屬土了，與山藥的位置弄錯位了。這里明確一下。山藥味甘屬土，不是金。
第二層，方證藥證。汗出，口渴，少氣，這三個證是五味子證。五味子證：汗出口渴少氣，面翕然如醉狀，沖氣盛者。麥門冬證：其人蠃瘦，枯瘦如柴，咽喉不利（合半夏），咳而有血者。旋覆花證：氣噫，咽中介介塞者，胸中結(jié)痛，咳痰不利，呃聲不止，善悲，時悲泣，脈結(jié)者。細辛證：胸中悶痛，涎多者，咳逆，頭苦痛，手足冷而脈細者，下有陳寒者。禁煩熱，煩渴，眩冒等。我們根據(jù)這四味藥的藥證來看一下這個方證，就一目了然了。這就是經(jīng)法法系的特色：從具體藥證來分析拆解方證。而不是從抽象的病機出發(fā)搞那些騰云駕霧的東西。
方證中的胸中痛，這個顯然就是指的悶痛，所以這是細辛證。這里只有五味子證和細辛證。麥門冬做為臣藥輔助五味子，主汗出口渴少氣。這二味藥加人參就是生脈散，生脈散的主證里也必然地包含了這二味藥的藥證。所以，從藥證入手，就可以順著找出方證。這是抓主證的一個方法。很多老中醫(yī)看病速度很快，就是這個秘密。沒時間去做抽象的病機分析，直接抓主證，就是從藥證入手，集藥證而成方證，或提示出方證。
旋覆花的藥證，在條文中是應(yīng)當(dāng)有的，因為不突出，省略了。不然在后面的加減方中，就不會倍量了。所以，本方證中隱藏了一個咳痰不利這個證。如果咳痰不利，比較突出，脈結(jié)者，則倍加旋覆花為五兩。有的書上臆測地改為六兩，那是錯誤的。要是六兩，就與麥味平量了，就無所謂補肺湯了。量變到一定程度會引起質(zhì)變。古方這個量變引起質(zhì)變的關(guān)節(jié)點把握得很好。后世亂蒙一氣亂改一通，給改亂了。
一提到這個旋覆花，主脈結(jié)。我們馬上就會想到仲景用到的還有一味藥，主脈結(jié)。就是麻子仁。這兩味藥有些相似，我們比較一下有利于理解。炙甘草湯中，脈結(jié)代或結(jié)促，心律不齊。這個結(jié)脈主要是麻子仁脈。這個麻子仁所主脈道不滑利，不通利。通利滑利一下脈道，就不再結(jié)澀了。像潤滑油的作用一樣。
但是他所主的通利只是體現(xiàn)在潤上，并不清除脈道中的垃圾。所以作用有限。而且在脈道之外的管道中，主要是潤腸道，對于胸中肺中的作用很少或忽略。而旋覆花所主之結(jié)脈。是以其咸而濡之，同時清掃出脈道中的垃圾，主要是痰水，與血藥相合也清除瘀著之物。如與茜草相配時就是這樣。它所主的部位要比麻子仁高，主要在上部，胸膈間痰涎水飲，及瘀著滯澀。麻仁入腸腑，旋覆入肺臟。一里一外。旋覆花下氣最速，麻仁下行之勢緩。這是區(qū)別。
在加減方面。胸中煩熱，去細辛，加海蛤一分。一分就是一份，可以當(dāng)做一兩計。胸中悶痛較重者，雖然有胸中煩熱，仍然要用細辛，就是海蛤與細辛同用。這是經(jīng)法用藥的一個特點。后世有人非議之為寒熱混雜并用，我們不去管他們?？嘌Ｃ罢?，去細辛，加澤瀉一分。這個不只是頭眩，還有冒狀，昏冒，頭腦不清，如物外裹然，其發(fā)甚則不識人。就是水氣的作用，在仲景的方中也有這個類似的方，就是澤瀉湯，用白術(shù)澤瀉二味藥。白術(shù)證：頭苦眩。澤瀉證：苦眩且冒?？榷醒?，這正是前面介紹過的麥門冬證，就照例加麥冬二兩，成五兩。
苦煩渴者，去細辛，加粳米。這個煩渴與白虎湯證的煩渴一樣，煩渴更重的，可以再加人參，西洋參更好。如果是貧家之人，可以用茅蘆根代替。涎多者，雖然有前證，仍然用細辛。并加半夏，主要是逐中焦水氣。半夏證我們最熟悉了，仲景用得非常多。突出的作用是通脾之液道，從脾橫出五寸那一段。食物不走動，脾氣虛，心下痞的，加人參益脾氣的同時，要再加生半夏，以滑通脾之液道，則食物精微就可以走過去了。
細辛的多涎與干姜的涎相差不多。干姜主要是中寒引起的涎多，吐涎沫。細辛并主久寒，沉寒，細辛的脈是細脈，干姜的脈是沉或遲。理中湯的涎多，有干姜，但是加半夏也更好些。不只是細辛合半夏。干姜合半夏也一樣。但如果清涎太多，就要加茯苓。半夏與茯苓相合，起接勵賽的作用，這個前面幾講中講過了。不再重復(fù)。
大補肺湯：主煩熱汗出，少氣不足息，口苦干渴，耳聾，脈虛而快者。方：麥冬，五味，旋覆各三兩，細辛，地黃，竹葉，甘草各一兩。第一層，組方結(jié)構(gòu)。這是在小補肺湯基礎(chǔ)上，加上小補腎湯，去掉補腎的使藥，是一個合方。在組方五法中，叫做串法。因為去掉了一味，所以不是合，是串。第二層，方證藥證。這里只講補出的幾味藥證。
多了一個煩熱，有了煩熱的汗出就是竹味證了。竹葉證：煩熱汗出，心中虛煩。地黃證：熟地黃，主苦遺精，臍下不仁。生地黃，主虛勞失精，骨蒸羸瘦，腰痛，骨痿不可行走，耳聾，足下熱，夜半咽中干痛，脈快者。甘草證以前講過了。所以，這個條文多出的幾個證，正是生地黃的證。如果是遺精突出，就改為熟地黃?？诳喔煽?，有的版本做口干，這就失去意義了。因為小補肺湯中有口渴，這里應(yīng)當(dāng)同時包括口渴，只加一個口干，把渴反省去了，不合文法。還有一些內(nèi)容，因為與腎臟方的內(nèi)容有重復(fù)，這里因為時間關(guān)系不講了。到腎臟方的時候再講。
小瀉腎湯：主小便赤少，少腹?jié)M，時足脛腫者。方：茯苓，甘草，黃芩各三兩。以水三升煮取一升，頓服。第一，組方結(jié)構(gòu)。茯苓味甘屬土，甘草味甘屬土，黃芩味苦屬水。二土一水，瀉水中寓補水，使瀉而勿過。是名小瀉腎湯。是瀉腎湯的基礎(chǔ)方。茯苓為君，甘草為臣，黃芩為使，無佐監(jiān)。
主病者為君。條文方證中的主要幾個證候，是茯苓證。第一證，小便赤少這個證。小便少，就是不利的表現(xiàn)形式之一，是茯苓證。小便赤，一般應(yīng)當(dāng)是黃柏證，這里證輕且表現(xiàn)為有水氣，水與熱互結(jié)，并且可能有潛血的證。所以用黃芩更確切一些。當(dāng)然，如果沒有水氣，用黃柏是完全可以的。黃芩所主，不僅主上焦之熱，主止血，并主下焦，在少腹部位。也就是與厥陰相表里的地方，是通過少陽這個通道過來異地管轄的。
少腹?jié)M這個證。這個少字是有的版本加上去的，本來是沒有問題的。但是，這里的問題的，這個方子里的茯苓甘草相配，不只是主少腹?jié)M，也并能主大腹?jié)M。仲景方中就有腹?jié)M者加茯苓的法則，就是有水氣而虛的時候的腹?jié)M。茯苓本身主小便不利而少腹?jié)M。加了甘草就并主大腹了。所以這個“少”字去掉也不影響方證意義。
時足脛腫者，這是有水氣，腎邪外現(xiàn)，腎實，就是腎邪水邪實的證候。這個是茯苓證，利水氣。同時黃芩助茯苓。這是黃芩與茯苓配伍產(chǎn)生一個藥能，就是本經(jīng)中黃芩所主的“逐水”的藥能補激發(fā)出來了。當(dāng)然，黃芩與芍藥配伍會產(chǎn)生“下血痹”的藥能。單用沒有這個藥能。所以，足脛腫是茯苓黃芩合證。
這個方子可以變化出很多類方。這是基礎(chǔ)方。如果臨床見證有變，就可以在這個方子的基礎(chǔ)上加以變化，不是死扳硬套這個方子的。目前在醫(yī)界出現(xiàn)了一股小小的潮流，就是用易術(shù)法推測哪一臟虛或?qū)?，就套用湯液?jīng)法中的固定的方子來施治，并美其名曰，湯液三十六方可以包治一切疾病。這是機械論的表現(xiàn)，不可取的。
如果這個證中沒有熱象，水氣不是在下部，而是在上焦，例如表現(xiàn)為胸中滿，短氣，咳痰，氣道不利。則去黃芩，改用杏仁。就是茯苓杏仁甘草湯。這是仲景根據(jù)這個方子變化出的一個經(jīng)方。算是一個變化。如果兼目赤，可加牡丹。小便有血或潛血，可以用阿膠，或地榆。這里只是舉幾個變化的例子。大家自己可以按照經(jīng)方法則臨證自行推演。
大瀉腎湯：主小便赤少，或時溺血，少腹迫滿而痛，腰中沉重如折，耳鳴者。方：茯苓，甘草，黃芩各三兩，大黃，芍藥，干姜各一兩。以水五升煮取二升，日二服。這個由小變大的組方法則以前講過了，不再重復(fù)。下面只講方證。小便赤少，這個證提示一下小方中的證還存在，但是不必全都一一列出了。然后接著提示幾個新證。時溺血，這個下部出血，正是黃芩所主。是黃芩證。
當(dāng)然黃芩也主上部出血。包括肌皮滲血，也可以用黃芩粉粉之。鼻衄也可以黃芩粉吹鼻。黃芩的止血效果，與大黃相配，表現(xiàn)得更好。我們看一下魯府禁方，這本書里面就有一個小方子，叫將軍丸，是主吐血上部出血的。同時在小注中強調(diào)，如果是下部出血，則用黃芩湯送服。這個將軍丸，就是單味大黃研末為丸。
下一證。少腹迫滿而痛。迫是急迫，輕則芍藥主之，重者甘草主之，或芍藥甘草共主之。所以方中用了芍藥。滿，這個滿在大腹則用厚樸，今在少腹而痛，同時有小便少這個證，小便少而少腹?jié)M，說明的水結(jié)在膀胱，是茯苓證，如果有急結(jié)現(xiàn)象，還得加桂枝開結(jié)氣。這里不只是水結(jié)，并且痛了。不只痛，而且有時下血現(xiàn)象，說明同時還有血結(jié)。是水與血互結(jié)在下焦。因此是茯苓大黃合證。大黃主少腹?jié)M痛之屬血結(jié)者，并主如狂，暮則譫語，如見鬼狀。雖然條文中沒有明示，但是從藥證一推測，就可以知道了。只要掌握了經(jīng)法，就可以見經(jīng)方中未言之言。
下一證，腰中沉重如折。這個以前講過，是干姜證?？墒歉山c甘草合用共主之。就是寒著于腎之外府，水寒之氣。局部有寒，局部有熱。膀胱熱而腎外府寒。所以方子也寒熱并用。耳鳴是茯苓證，水氣所為患也。在仲景的方子里面，水與血互結(jié)的有一個峻方，甘遂阿膠湯。而這個方子就比甘遂阿膠湯和緩很多。如果其人面色黑，水氣溢于皮內(nèi)肉外。
加防己黃芪石膏，如防己茯苓湯。腎實則瀉，這個腎不只是表現(xiàn)在水的一方面，同時也表現(xiàn)在寒的一方面。這個湯液經(jīng)中沒有講，只是提示了一下水氣為病。但是寒氣為病的情況，我們也常會遇到。如：其人骨痛，陰痹，腹脹，腰痛，大便難，肩背項強痛，時眩仆等。這時，可以考慮桂枝加葛根湯?；蚱浼訙p方。我們要知道有這樣一種變例。
小補腎湯：主虛勞失精，骨蒸，羸瘦，脈快者。方：地黃，竹葉，甘草各三兩，澤瀉一兩。第一，組方結(jié)構(gòu)。地黃味苦屬水，竹葉味苦屬水，甘草味甘屬土，澤瀉味咸屬火。是二水一土，補多瀉少，是名小補腎湯。這是釋湯名。地黃為君，竹葉為臣，甘草為佐監(jiān)，澤瀉為使役。
第二，方證藥證。這個方證主要體現(xiàn)在君藥的藥證上。就是地黃證。第一證，虛勞失精，有的版本做少精。這個說法是可取的，至少有重要的參考意義。這是地黃證。少精主要是生地證。失精是熟地證。但看后面的證，骨蒸，這個與前面證一合看，就是生地黃證了。所以，本方中的地黃是生地黃。竹味主心煩，或煩熱汗出。這里沒有明顯出來。做為潛在證，或隱證。同時主要是助地黃的，為臣藥。雖不見其證，但有其用。后面的甘草證，澤瀉證，都沒有明確表現(xiàn)出來。也是一個道理，無其證，有其用。這個用是什么呢？
就是甘草制約地黃，使苦堅而勿過，用中焦之土來制約一下子下焦。地黃竹味之補，苦以堅腎，腎苦燥，食咸以潤之。這個澤瀉也是制約地黃的。澤瀉與地黃的配伍法則，在仲景的腎氣丸中就體現(xiàn)到了。得到了廣泛的應(yīng)用。贏瘦，本是麥門冬證，但是，同時也是地黃證。是麥冬地黃共主之證。但是二者還是有差別的。側(cè)重點不同。麥冬的枯瘦，兼咽喉不利，或汗出，口渴。地黃的瘦，可見夜半咽中干痛。并臍下不仁。這是麥冬所沒有的。
地黃補水，澤瀉利水。這樣形成一個良好的水循環(huán)，成為活水，而不是死水。這是經(jīng)方的妙用之一。除了地黃常配澤瀉外，地黃麥冬二味還常與半夏相配，這時可不必用酒。仍然使二味俱有流動之性。使方子有靈動性。但是，有見血出的時候，就不宜澤瀉了。瀉澤之咸，不利止血，所以見血去之。小便見血，去澤瀉，倍地黃。地黃主止血，不是直接的止血，是使血歸肝。有這樣一種趨勢。
與當(dāng)歸相比較。當(dāng)歸養(yǎng)血也好，補血也好。是把血引到體表了。而地黃正相反，補血涼血的同時，把血引向里，引向血庫，就是肝臟了。所以，地黃主靜而當(dāng)歸主動。這是二者的區(qū)別所在。不是見血虛就不分差別地用。這里須細心，有分別地用。若大便見血，去澤瀉，同時加灶心土?，F(xiàn)在城市里這味藥不好弄到了。大清朝的時候，陳修園替我們想出過一個代用藥，很管用。就是用赤石脂代替。為了這個代用藥，人們走過不少灣路，曾經(jīng)有用過燒紅的磚頭的，有用生黃土的。后來臨床實踐發(fā)現(xiàn)，用赤石脂效果很好，優(yōu)于其它的代用品。這個做為臨床醫(yī)生要知道。
小便血時，也可以加地榆。大便血時，也可以用槐花。若苦遺精者，易生地為熟地。但是，量要加大。昨天把地黃竹味的藥證都講過了。這里還剩一味藥證沒講。就是，澤瀉證：主小便冷，莖中痛，小便不利，苦眩冒者，或渴。見血者去之，少腹苦攣急者去之。所以，在加減方中，見小便冷，莖中痛，或渴而小便不利者，等等證時，雖然有前述之證，仍宜用澤瀉。
少腹攣急，是津傷在厥陰分野，加牡丹。若攣急而痛者，并加芍藥。牡丹與芍藥共主于少腹，但牡丹的位置要低于芍藥一點點。芍藥并主大腹痛，攣急痛。牡丹專主少腹。同時，這二味藥還有一個共證，就是都主四肢攣急。四肢攣急時，二味藥同時用。原方中應(yīng)有心煩證。有竹味，所以在見心煩時，不必加其它藥了。直接使用原方。
如果出現(xiàn)腹中熱，兼小便也有熱感時，心中煩悶，怏怏不樂等，加梔子。如果只是腹中熱，或兼熱痛。這個是地黃證所主。生地即可以了。不必加梔子。如果腹中熱痛而兼下利者，是黃連證。要加黃連。注意這個區(qū)別。胸中窒悶，加豉。懊惱亦然。
大補腎湯：主精氣虛少，腰痛，骨痿，不可行走，虛熱沖逆，頭目眩，小便不利，腹中急，脈軟而快者。方：地黃，竹味，甘草各三兩，澤瀉，桂枝，干姜，五味子各一兩。組方結(jié)構(gòu)。在小補腎湯基礎(chǔ)上加上小補肝湯，為大補腎湯。去掉了大棗。所以，從方證上見，不僅有小補腎湯的方證，還可以見到小補肝湯的方證。雖然條文中小補肝湯的證候沒有寫，但我們讀書時要知道有這個證。要于無證處看出證來。就是心中恐疑，時多惡夢等這些證。本方中是有的。
精氣虛少，地黃證。腰痛，干姜證，以中制下之義。骨痿，地黃證，竹味助之，苦以堅之之義。不可行走是解釋骨痿的，是自注文。虛熱沖逆，是桂枝五味子合證。頭目眩，是桂味合證。在小補肝湯中就解釋過了。小便不利，澤瀉證。腹中急，甘草證，甘以緩其急之義。
我們從方證藥證的維度上來解釋古經(jīng)方的條文，這還是探索性的，以前在出版過的書中還沒有一本是專門系統(tǒng)地從這個維度上來解釋古經(jīng)方的。所以，不妥之處在所難免。希望大家給予更多的批評和指正。今天就向大家匯報到這里。對湯液經(jīng)法的匯報也告一段落。后面的內(nèi)容沒有太大的講解的必要了。
因為方證藥證的法則掌握了，有了經(jīng)法法則，按照這個法則去看后面的內(nèi)容，眼下便豁然而解。并持著這個理念去看仲景的大論，也是一樣，一脈貫穿，皆依此法則而釋之。如果后面的內(nèi)容看不明白，講了也是無益的，一樣不會明白。因為法則已經(jīng)講完了，就像讀佛經(jīng)一樣，讀到開篇的幾品，全經(jīng)的大義就應(yīng)當(dāng)明了了。
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