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01. 病例資料 71 歲女性，因「突發(fā)頭暈 2 小時」入院。 現(xiàn)病史：2 小時前患者由坐位站起時出現(xiàn)頭暈，不敢睜眼，自覺站立不穩(wěn)，不敢行走，伴惡心嘔吐，同時伴耳鳴、汗出，無視物旋轉(zhuǎn)及重影，無肢體及面部麻木無力，自服降壓藥后頭暈持續(xù)不緩解，遂急診就診收入院。 既往史：「腦梗死」病史，一個月前曾因「急性眩暈」入院，經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)。 神經(jīng)系統(tǒng)查體：Romberg 征陽性，余均陰性。 輔助檢查：頭顱 CT 未見出血。頭顱核磁：無后循環(huán)急性梗死，左側(cè)椎動脈 V4 段顯影不佳。耳鼻喉科會診排除耳部器質(zhì)性病變。變位試驗未見異常。  圖 1. DWI 未見后循環(huán)急性梗死  圖 2. MRA 示（紅色箭頭）左側(cè)椎動脈 V4 段顯影不佳 02. 初步診斷 細問病史，患者平時遇事易多想，有失眠病史，完善漢密爾頓焦慮量表評分 16 分（提示肯定有焦慮），漢密爾頓抑郁量表 12 分（提示可能有抑郁）。 初步診斷考慮為前庭相關(guān)性頭暈，前庭功能障礙可能，同時伴隨焦慮狀態(tài)、可能有抑郁狀態(tài)，給予止暈、改善前庭功能、抗血小板板聚集、調(diào)脂穩(wěn)斑、活血化瘀改善循環(huán)等對癥治療，經(jīng)治療后頭暈好轉(zhuǎn)出院。 03. 病情變化 一個月后患者再次因「頭暈 3 天，加重 1 小時余」入院。患者 3 天前出現(xiàn)頭暈、頭部昏沉不適，頭腦不清醒，無其他伴隨癥狀，1 小時前改變體位后頭暈加重，站立不穩(wěn)，不敢睜眼，伴有惡心嘔吐、汗出。 DSA 示：左側(cè)椎動脈 V4 段狹窄約 80%，小腦后下動脈后閉塞，右側(cè)椎動脈未見明顯異常。  圖 3. DSA 示（紅色箭頭）左側(cè)椎動脈 V4 段狹窄約 80% DSA 雖提示左側(cè)椎動脈病變，但右側(cè)椎動脈未見明顯狹窄，且患者頭暈發(fā)作特點不符合后循環(huán) TIA 表現(xiàn)，故未處理左側(cè)椎動脈狹窄，積極抗血栓治療預(yù)防缺血性卒中事件。 患者一個月后再次因「頭暈、行走不穩(wěn)伴惡心嘔吐 6 小時」入院。癥狀同前。漢密爾頓焦慮量表評分 16 分。 最終診斷考慮為精神心理性頭暈，持續(xù)性姿勢-感知性頭暈（PPPD）。 04. 持續(xù)性姿勢-感知性頭暈（PPPD） PPPD 是一種臨床比較常見的頭暈形式，也是中老年慢性頭暈患者最常見的原因之一。 PPPD 的臨床特征如下： ? 頭暈、不穩(wěn)、非旋轉(zhuǎn)性眩暈的一個或多個癥狀 (如朦朧、不清晰、發(fā)脹、頭沉、頭昏、搖晃、跳躍、上下跳動等感覺）。 ? 至少 3 個月的時間內(nèi)頻繁出現(xiàn)癥狀，但并非必須一直持續(xù)存在 (在 30 d 中至少 15 d 出現(xiàn)上述癥狀)，多數(shù)患者每天或幾乎每天都會出現(xiàn)癥狀，癥狀會隨著時間的推移而加重。 ? 發(fā)病起因可為急性、陣發(fā)性、慢性前庭疾病，也可為其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病或心理疾病，一般不經(jīng)歷無癥狀期，在該病之前出現(xiàn)的大多數(shù)為急性或發(fā)作性疾病。 ? 有無特定誘因均可出現(xiàn)癥狀，在直立姿勢、無論方向及位置的主動或被動運動、移動的視覺刺激或復(fù)雜的視覺環(huán)境下癥狀可加重。 ? 可引起顯著的焦慮，也可加重原有心理疾病，可與多種疾病共病，對日常生活活動造成影響。 PPPD 診斷標(biāo)準(zhǔn)需滿足以下五項： A、一個或多個癥狀：頭暈、不穩(wěn)或非旋轉(zhuǎn)性眩暈出現(xiàn) ≥ 3 個月中大多數(shù)日子。 ①癥狀持續(xù)時間長（長達數(shù)小時），但嚴(yán)重程度可有起伏； ②癥狀不需要一整天持續(xù)存在。 B、持續(xù)性癥狀發(fā)生沒有具體誘因，但 3 個因素可加?。?/p> ①直立姿勢； ②主動或被動運動，但與運動方向或位置無關(guān)； ③暴露于移動視覺刺激或復(fù)雜刺激環(huán)境。 C、通常因?qū)е缕胶庹系K或頭暈、眩暈、不穩(wěn)等癥狀的情況誘發(fā)，可以是急性、發(fā)作性或慢性綜合征，也可以是其他神經(jīng)性或內(nèi)科疾病，或者是心理壓力。 ①當(dāng)引發(fā)原因是急性或發(fā)作性疾病時，臨床表現(xiàn)隨著引發(fā)疾病的緩解表現(xiàn)為 A 標(biāo)準(zhǔn)中的癥狀，初期可間歇性出現(xiàn)，隨后轉(zhuǎn)變?yōu)橐粋€持續(xù)過程； ②當(dāng)引發(fā)原因為慢性疾病時，初期癥狀可以表現(xiàn)輕微，發(fā)展緩慢但逐漸惡化。 D、癥狀引起顯著壓力或功能損害。 E、癥狀不能用另一個疾病或疾患解釋。 PPPD 的治療： 1. 心理治療：疾病宣傳教育。 2. 藥物治療：主要是選擇性 5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRI）和五羥色胺去甲腎上腺素再攝取抑制劑（SNRI）：包括鹽酸氟西汀、鹽酸舍曲林、鹽酸帕羅西汀、西酞普蘭、草酸艾司西酞普蘭、馬來酸氟伏沙明等。應(yīng)遵循逐漸加量原則，過于激進的治療會導(dǎo)致癥狀加重，從而促使患者過早地終止治療。成功的藥物治療需要至少 8-12 周。 3. 前庭和平衡康復(fù)治療。 4. 認(rèn)知行為療法。 小結(jié) 回顧該病例，患者老年女性，既往有急性眩暈病史，此后反復(fù)頭暈發(fā)作，持續(xù)時間較長。 每次發(fā)作主要表現(xiàn)為頭暈，非眩暈，頭腦不清醒感，自覺站立不穩(wěn)，害怕跌倒，每次頭暈發(fā)作好轉(zhuǎn)后因害怕再次犯病，不敢活動或從事家務(wù)勞動（有心理恐懼），漢密爾頓焦慮量表提示確實存在明確的焦慮狀態(tài)，體位改變時頭暈可加重，診斷考慮為 PPPD。 治療上加用舍曲林 25 mg 每晚一次，一周后舍曲林增加至 50 mg 每晚一次，囑其行前庭康復(fù)操訓(xùn)練，促進前庭功能康復(fù)，隨訪患者頭暈好轉(zhuǎn)，發(fā)作次數(shù)減少。 本文作者｜郭格 四川省第二中醫(yī)醫(yī)院 策劃｜sheldon 配圖｜作者提供 投稿｜wangyue5@dxy.cn 參考文獻： [1].持續(xù)性姿勢-感知性頭暈專家共識，[J].中華耳科學(xué)雜志，2021,19(6):992-995. |
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