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中醫(yī)外科疾病辨證 第01講 中醫(yī)外科疾病辨證 陰陽(yáng)辨證
陰陽(yáng)是八綱辨證的總綱，也是一切外科疾病辨證的總綱。
以局部癥狀辨別陰陽(yáng)
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部位辨證
1.發(fā)于上部的疾病的病因與特點(diǎn)
| | | | 多發(fā)于頭面、頸項(xiàng)、上肢。來勢(shì)迅猛，多見風(fēng)熱證、風(fēng)溫證，實(shí)證、陽(yáng)證居多 | | 發(fā)熱惡風(fēng)，頭痛頭暈，面紅目赤，口干耳鳴，鼻燥咽痛，舌尖紅而苔薄黃，脈浮而數(shù)；或局部紅腫宣浮，忽起忽消，根腳收束，腫勢(shì)高突，疼痛劇烈，潰瘍則膿稠而黃 |
2.發(fā)于中部的疾病的病因與特點(diǎn)
| | | | 多發(fā)于胸、腹、脅、肋、腰、背。發(fā)病前有情志不暢刺激史，或素有性格抑郁。情志變化可影響病情。初多為氣郁證、火郁證，屬實(shí)，破潰則虛實(shí)夾雜，后期正虛為主 | | 嘔惡上逆，胸脅脹痛，腹脹痞滿，納食不化，大便秘結(jié)或硬而不爽，腹痛腸鳴，小便短赤，舌紅，脈弦數(shù) |
3.發(fā)于下部的疾病的病因與特點(diǎn)
| | | | 多發(fā)于臀、前后陰、腿、脛、足。起病緩慢，纏綿難愈，反復(fù)發(fā)作。一般初起多為陰證，后期虛證為主，多兼夾余邪 | | 患部沉重不爽，二便不利，或腫脹如綿，或紅腫流滋，或瘡面紫暗，腐肉不脫，新肉不生 |
局部辨證
1.辨腫
腫是由各種致病因素引起的經(jīng)絡(luò)阻隔、氣血凝滯而成的體表癥狀。而腫勢(shì)的緩急、集散程度，常為判斷病情虛實(shí)、輕重給的依據(jù)。
| | | 腫而色紅，皮薄光澤，焮熱疼痛，腫勢(shì)急劇，見于陽(yáng)證瘡瘍 | | 腫而不硬，皮色不澤，蒼白或紫暗，皮膚清冷，常伴有酸痛，得暖則舒，見于凍瘡、脫疽等 | | 發(fā)病急驟，漫腫宣浮，或游走不定，不紅微熱，或輕微疼痛，見于痄腮、大頭瘟等 | | 皮肉重垂脹急，深按凹陷，如爛棉不起，淺則光亮如水皰，破流黃水，浸淫皮膚，見于股腫、濕瘡 | | 腫勢(shì)軟如棉，或硬如饅，大小不一，形態(tài)各異，無(wú)處不生，不紅不熱，皮色不變，見于瘰疬、脂瘤等 | | 皮緊內(nèi)軟，按之凹陷，松手即起。似皮下藏氣，富有彈性，不紅不熱，或隨喜怒消長(zhǎng)，見于氣癭、乳癖等 | | 腫而脹急，病程較快，色初暗褐，后轉(zhuǎn)青紫，逐漸變黃至消退。也有血腫染毒、化膿而腫，見于皮下血腫等 | | 腫勢(shì)高突，皮膚光亮，焮紅灼熱，劇烈跳痛，按之應(yīng)指，見于外癰、肛癰等 | | 腫勢(shì)高突，根盤收束，見于正盛邪實(shí)之瘡瘍 | | 腫勢(shì)平坦，根盤散漫，見于正虛不能托毒之瘡瘍 |
腫的病位與形色
發(fā)生在表淺部位，如皮毛、肌肉之間者，赤色為多，腫勢(shì)高突，根盤收束，肌膚焮紅，發(fā)病較快，并易膿，易潰，易斂；手指部因組織致密，故局部腫勢(shì)不甚，但其疼痛劇烈；病發(fā)手掌、足底等處，因病處組織較疏松，腫勢(shì)易于蔓延；在筋骨、關(guān)節(jié)之間，發(fā)病較緩，并有難膿、難潰、難斂的特點(diǎn)；病發(fā)皮肉深部，腫勢(shì)平坦，皮色不變者居多，至膿熟僅透紅一點(diǎn)；大腿部由于肌肉豐厚，腫勢(shì)更甚，但外觀不明顯；顏面疔瘡、有頭疽等顯而易見，若膿未潰時(shí)，由紅腫色鮮轉(zhuǎn)向暗紅而無(wú)光澤，由高腫轉(zhuǎn)為平塌下陷，可能是危象之候。
2.辨腫塊結(jié)節(jié)
腫塊是指體內(nèi)比較大的或體表顯而易見的腫物，如腹腔內(nèi)腫物或體表較大的腫瘤等。而較小觸之可及的稱之為結(jié)節(jié)，主要見于皮膚或皮下組織。
辨腫塊結(jié)節(jié)時(shí)應(yīng)注意大小、形態(tài)、質(zhì)地、活動(dòng)度、位置、界限、有無(wú)疼痛及內(nèi)容物情況。
3.辨痛
痛是氣血凝滯，阻塞不通的反映。疼痛增劇與減輕常為病勢(shì)進(jìn)展與消退的標(biāo)志。
| | | 皮色焮紅，灼熱疼痛，遇冷則痛減，見于陽(yáng)證瘡瘍 | | 皮色不紅，不熱，酸痛，得溫則痛緩，見于脫疽、寒痹等 | | 痛無(wú)定處，忽彼忽此，走注甚速，遇風(fēng)則劇，見于行痹等 | | 攻痛無(wú)常，時(shí)感抽掣，喜緩怒甚，見于乳癖等 | | 痛而酸脹，肢體沉重，按之出現(xiàn)可凹水腫或見糜爛流滋，見于臁瘡、股腫等 | | 疼痛輕微，或隱隱作痛，皮色不變，壓之酸痛，見于脂瘤、肉瘤 | | 痛勢(shì)急脹，痛無(wú)止時(shí)，如同雞啄，按之中軟應(yīng)指，見于瘡瘍成膿期 | | 初起隱痛，脹痛，皮色不變或皮色暗褐，或見皮色青紫瘀斑，見于創(chuàng)傷或創(chuàng)傷性皮下出血 |
4.辨癢
癢是因風(fēng)、濕、熱、蟲之邪客于皮膚肌表，引起皮肉間氣血不和，郁而生微熱所致；或因血虛風(fēng)燥阻于皮膚，膚失濡養(yǎng)，內(nèi)生虛熱而發(fā)。
| | | 走竄無(wú)定，遍體作癢，抓破血溢，隨破隨收，不致化腐，多為干性，見于牛皮癬、白疕、癮疹等 | | 浸淫四竄，黃水淋漓，最易沿表皮蝕爛，越腐越癢，多為濕性。見于急性濕瘡；或有傳染性，如膿皰瘡 | | 皮膚癮疹，焮紅灼熱作癢，或只發(fā)于裸露部位，或遍布全身。甚則糜爛滋水淋漓，結(jié)痂成片，常不傳染。見于接觸性皮炎 | | 浸淫蔓延，黃水頻流，狀如蟲行皮中，其癢尤甚，最易傳染，見于手足癬、疥瘡等 | | 皮膚變厚、干燥、脫屑，很少糜爛流滋水，見于牛皮癬、慢性濕瘡 | | 見于毒勢(shì)熾盛，病變發(fā)展，或毒勢(shì)已衰，氣血通暢，病變消散之際 | | ①膿區(qū)不潔，膿液浸漬皮膚，護(hù)理不善所致；②應(yīng)用汞劑、砒劑、敷貼膏藥等引起皮膚過敏；③毒邪漸化，氣血漸充，助養(yǎng)新肉，將要收口之象 |
5、辨膿
膿是皮肉之間熱勝肉腐蒸釀而成。瘡瘍出膿是正氣載毒外出的現(xiàn)象。及時(shí)正確辨別膿的有無(wú)、膿的部位深淺，進(jìn)行適當(dāng)?shù)奶幚?；依?jù)膿液性質(zhì)、色澤、氣味等變化，有助于正確判斷疾病的預(yù)后順逆。
成膿的特點(diǎn)
| | | 陽(yáng)證膿瘍，局部按之灼熱痛甚，拒按明顯；陰證膿瘍，則痛熱不甚，而酸脹明顯 | | 皮膚腫脹，皮薄光亮為有膿。深部膿腫，皮膚變化不明顯，但脹感較甚 | | | | 按之堅(jiān)硬，指起不復(fù)，未有膿；按之半軟半硬已成膿；按之大軟，指起即復(fù)為膿成 |
確認(rèn)成膿的方法
?。?/span>1）按觸法
用兩手食指指腹輕放于膿腫患部，相隔適當(dāng)距離，后以一手指稍用力按一下，另一手指端即有波動(dòng)感覺，稱為應(yīng)指。經(jīng)反復(fù)多次及左右相互交替試驗(yàn)，若應(yīng)指明顯者為有膿。
?。?/span>2）透光法（指、趾部甲下辨膿）
以患指（趾）遮擋住手電筒的光線，然后注意觀察患指（趾）部表面，若見其局部有深黑色的陰影即為有膿。不同部位膿液積聚，其陰影可在其相應(yīng)部位顯現(xiàn)。
?。?/span>3）點(diǎn)壓法（指、趾部膿液很少的情況）
用大頭針尾或火柴頭等小的圓鈍物，輕輕點(diǎn)壓患部，如有局限性的劇痛點(diǎn)，即為可疑膿腫。
?。?/span>4）穿刺法（膿液不多且位于組織深部）
用按觸法辨膿有困難者。穿刺法不僅可辨別膿的有無(wú)，確定膿腫深度，而且可以采集膿液標(biāo)本，進(jìn)行培養(yǎng)和藥物敏感實(shí)驗(yàn)。
?。?/span>5）B超
可比較準(zhǔn)確地確定膿腫部位，并判斷膿腫大小，引導(dǎo)穿刺或切開排膿。
確認(rèn)成膿的方法
?、侔从|法；②透光法；③點(diǎn)壓法；④穿刺法；⑤B超檢查
辨膿的部位深淺為切開引流提供進(jìn)刀深度。
| | | 如陽(yáng)證膿瘍，患部高突堅(jiān)硬，中有軟陷，皮薄焮紅灼熱，輕按則痛且應(yīng)指 | | 腫塊散漫堅(jiān)硬，按之隱隱軟陷，皮厚不熱或微熱，不紅或微紅，重按方痛 |
辨膿的形質(zhì)、色澤和氣味
（1）膿的形質(zhì)——宜稠不宜清。
（2）膿的色澤——宜明凈不宜污濁。
（3）膿的氣味——膿液一般略帶腥味。
腥穢惡臭者多為逆證。
6.辨潰瘍
辨潰瘍色澤 | | | 色澤紅活鮮潤(rùn)，瘡面膿液稠厚黃白，腐肉易脫，新肉易生，瘡口易收，知覺正常 | | 瘡面色澤灰暗，膿液清稀，或時(shí)流血水，腐肉不脫，或新肉不生，瘡口經(jīng)久難斂，瘡面不知痛癢 | | 瘡頂突然陷黑無(wú)膿，四周皮膚暗紅，腫勢(shì)擴(kuò)散 | | 瘡面腐肉已盡，而膿水灰薄，新肉不生，狀如鏡面，光白板亮 |
辨潰瘍形態(tài)
| | | 瘡面邊緣整齊，一般口大底小，內(nèi)有少量膿性分泌物 | | 初期皮膚暗紫，很快變黑并壞死，滋水、液化、腐爛，膿液有臭味，可深及筋膜、肌肉、骨膜。多見于褥瘡 | | 瘡口多呈凹陷形或潛行空洞或漏管，瘡面肉色不鮮，膿水清稀，并夾有敗絮狀物，瘡口愈合緩慢或反復(fù)潰破，經(jīng)久難愈 | | 瘡面多呈翻花如巖穴，或在潰瘍底部見有珍珠樣結(jié)節(jié)，內(nèi)有紫黑壞死組織，滲流血水，伴腥臭味 | | 創(chuàng)面多呈半月形，邊緣整齊，堅(jiān)硬削直如鑿，略微內(nèi)凹，基底面高低不平，存有稀薄臭穢分泌物 |
7.辨出血
以便血、尿血最為常見，準(zhǔn)確辨認(rèn)出血性狀、部位、原因，對(duì)及時(shí)診斷、合理治療有十分重要意義。
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