文---“千里赴秦調(diào)糖，勝比錦旗贊歌”，介紹了西安糖友小芳來(lái)這里調(diào)糖的“流水賬”，中心思想是呼喚良性的“醫(yī)患關(guān)系”。而良好的醫(yī)患結(jié)合，是糖尿病等慢性病管理的重要保障。今天，就與大家分享一下，糖友小芳的診治過(guò)程。西安糖友小芳，女性，58歲，糖尿病病程12年（2012年被診斷），身高163cm，體重52kg（既往最重體重60公斤，由于對(duì)血糖的“恐懼”，2020年前的最低體重降到了45公斤）。
小芳，每年都有在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院檢查和“調(diào)糖”。降糖方案：既往曾使用過(guò)“達(dá)格列凈”、“利拉魯肽”等藥物，因體重下降、尿路感染等原因而停用。曾有醫(yī)生建議并使用過(guò)“他汀類調(diào)脂藥”，因?yàn)橛小八∩哐恰钡恼f(shuō)法，而自行停藥。近半年的用藥方案為：來(lái)得時(shí)（甘精胰島素U100）晚10點(diǎn)注射13--14單位；習(xí)慣一日2餐，進(jìn)餐時(shí)間分別為上午9-9:30點(diǎn)左右，下午2-2:30左右，餐前注射門冬胰島素8--10單位。五駕馬車中的飲食、運(yùn)動(dòng)管理：她是一日兩正餐?；蛟S是受一些“網(wǎng)友”“低碳說(shuō)”的影響，再加上自己對(duì)高血糖的恐懼，飲食結(jié)構(gòu)中，主食吃的很少。比如一天的主食米飯不到2兩，這也是她體重下降的最主要原因，而副食蛋白質(zhì)、脂肪的比例相對(duì)較高。她近幾年愛好太極拳，每天6點(diǎn)準(zhǔn)時(shí)去廣場(chǎng)練習(xí)1個(gè)多小時(shí)，運(yùn)動(dòng)前會(huì)進(jìn)食水果，下午和晚上，均有一定的運(yùn)動(dòng)。用她的話說(shuō)，自己感覺有些乏力，但是為了血糖不得不去運(yùn)動(dòng)，即使這樣吃的少，運(yùn)動(dòng)多，白天的血糖仍然很高。
血糖監(jiān)測(cè)情況：小芳近年長(zhǎng)期佩戴實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)葡萄糖監(jiān)測(cè)設(shè)備，選擇的是口碑不錯(cuò)的“硅基”，自測(cè)空腹指尖血糖比動(dòng)態(tài)設(shè)備數(shù)值略高10%(動(dòng)態(tài)偏低）。以下是她最近的一些佩戴動(dòng)態(tài)下的數(shù)據(jù)。
自訴“血糖控制的一直不好”，糖化血紅蛋白多數(shù)在8%以上。雖然數(shù)據(jù)上有少數(shù)“低血糖”顯示，而實(shí)際上沒有發(fā)生過(guò)一次中、重度低血糖。
從上述數(shù)據(jù)可以看出，小芳血糖情況：1、沒有嚴(yán)重低血糖；2、糖化不達(dá)標(biāo)；3、血糖趨勢(shì)中，后半夜至上午9時(shí)早餐前時(shí)段血糖尚可，一般在5--7之間；早餐后直到深夜0時(shí)，血糖較高，是糖化不達(dá)標(biāo)的重要“貢獻(xiàn)時(shí)區(qū)”。日常愛犯“尿道炎”，時(shí)有尿頻墜脹不適，化驗(yàn)?zāi)蛴械鞍?、菌尿?月初曾醫(yī)院化驗(yàn)?zāi)蛴芯蚨_了住院?jiǎn)危ㄎ醋≡海?年前，在西安交大XX醫(yī)院，曾被告知有糖尿病腎病4期，曾短期服用冬蟲夏草制劑。
近年多次骨折病史（“手腕”粉碎性骨折、胸椎壓縮性骨折）。我告訴她：糖尿病管理，首先從飲食開始。我尊重她一日兩餐的進(jìn)餐習(xí)慣，但不支持她的“低碳”飲食。當(dāng)天下午3點(diǎn)，在醫(yī)護(hù)人員的“稱量”下，餐前注射了8單位的門冬胰島素后，讓她吃了190g的白米飯，餐后2小時(shí)血糖飛到了20.9mmol/L，立即追加注射了4單位的門冬胰島素。餐前血糖6.4mmol/L，到晚10點(diǎn)的時(shí)候，她的血糖降到了8.9mmol/L，這個(gè)數(shù)據(jù)，為我提供了一個(gè)標(biāo)尺：如果進(jìn)食200g大米飯（大約1.5兩生重大米），大約需要餐前注射胰島素12單位左右。
血糖的調(diào)整，有一個(gè)重要的原則是“先調(diào)整基礎(chǔ)，再調(diào)整餐后”。根據(jù)她既往的動(dòng)態(tài)數(shù)據(jù)，我告訴她，我要將她原來(lái)睡前10點(diǎn)注射的甘精胰島素，調(diào)整到晨起注射。并獲得了她的同意。住院當(dāng)天，睡前甘精胰島素減半，注射了7單位，次日6點(diǎn)注射14單位。
住院的第二天，根據(jù)她既往情況以及住院后的有關(guān)檢查，我為小芳用時(shí)2個(gè)多小時(shí)，書寫了診療計(jì)劃（估計(jì)很多糖友沒有過(guò)這樣的體驗(yàn)）。
在我制定的診療計(jì)劃中，有幾個(gè)重要的點(diǎn)要提出來(lái)供大家參考：1、飲食的制定，主食兩餐要吃到3兩生重，在頭餐前、下午餐后至睡前，要適當(dāng)加餐水果等含一定量碳水化合物的食物，限制蛋白質(zhì)過(guò)量。這既是糖尿病飲食“正規(guī)”版的設(shè)計(jì)需要，也是我對(duì)其尿蛋白問題的最主要干預(yù)措施之一。保證碳水熱量，減少酮體生成，對(duì)尿蛋白的改善或許就有很大幫助。事實(shí)證明，這個(gè)思路是對(duì)的，后來(lái)兩次復(fù)查尿常規(guī)，尿蛋白轉(zhuǎn)陰，尿微量白蛋白從入院時(shí)的403，降低到了100左右。
尿蛋白的另外一種可能，就是感染因素。穩(wěn)定血糖，減少尿糖，會(huì)明顯改善尿路感染的風(fēng)險(xiǎn)，減輕腎臟損傷。
2、甘精胰島素睡前注射調(diào)整到了晨起注射。很多人可能都認(rèn)為沒有太大必要，都說(shuō)甘精胰島素“平穩(wěn)無(wú)峰”，說(shuō)明書是甘精胰島素一天一次注射，一天任何時(shí)間注射均可，只是要求時(shí)間盡量固定而已。
個(gè)人認(rèn)為，甘精胰島素并非“平穩(wěn)無(wú)峰”。它的作用高峰與注射的劑量也有一定關(guān)系，也就是說(shuō)，注射的劑量越少，作用的時(shí)間也就相對(duì)較短。在美國(guó)ADA2023糖尿病標(biāo)準(zhǔn)指南中，在成人1型糖尿病的胰島素治療方案中，對(duì)于“更接近模擬正常胰島素分泌的治療方案”中，就有甘精胰島素一日2次給藥的建議。或許就是利用分次分量注射后的作用峰值來(lái)模擬正常胰島素生理分泌的谷峰變化。
甘精胰島素，目前有兩個(gè)規(guī)格，甘精胰島素U100和甘精胰島素U300，藥物成分都是甘精胰島素，只不過(guò)是濃度不同，U100是每毫升100單位，U300是每毫升300單位。這兩中甘精胰島素更換時(shí)，是不能等劑量替代的。一般在將甘精胰島素U100轉(zhuǎn)換為甘精胰島素U300時(shí)，可以以等量單位為基礎(chǔ)進(jìn)行轉(zhuǎn)換（但為了使血糖水平達(dá)到目標(biāo)范圍，所需的甘精胰島素U300劑量可能更高約（10-18%）；在將在將甘精胰島素U300轉(zhuǎn)換為甘精胰島素U100時(shí)，應(yīng)減少劑量約20%，以降低低血糖的風(fēng)險(xiǎn)。在有關(guān)科普中，有這樣的描述：甘精胰島素U100起效時(shí)間2-3小時(shí)，作用持續(xù)時(shí)間30小時(shí)，而甘精胰島素U300起效時(shí)間6小時(shí)，作用持續(xù)時(shí)間36小時(shí)。由于其作用時(shí)間的不同，甘精胰島素U300注射時(shí)間更靈活，可以在常規(guī)注射時(shí)間前后3小時(shí)內(nèi)浮動(dòng)。出現(xiàn)這些差異的原因就是濃度問題！也就是說(shuō)，同樣注射18單位，注射到皮下的胰島素毫升數(shù)是不一樣的（3倍差距），被注射到皮下后，“藥物池”遭到皮下組織的擠壓，所產(chǎn)生的壓力是不一樣的，從而影響了它的吸收速度。即，注射的毫升數(shù)越大，吸收速度越快，注射的毫升數(shù)越少，吸收速度越慢。同等單位劑量的甘精胰島素，U300的毫升數(shù)與U100毫升數(shù)相比，U300體積小，毫升數(shù)少，所以，它吸收慢，起效時(shí)間慢，作用持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)。
站在這個(gè)道理上來(lái)講，同樣的甘精胰島素U100，如果用30單位和18單位皮下注射，這兩種劑量的起效速度、持續(xù)時(shí)間也使有一定區(qū)別的，即：劑量越大，體積越大，毫升數(shù)越多，吸收就相對(duì)較快，持續(xù)時(shí)間就短，峰值就越明顯。
小芳的甘精胰島素是U100，每天注射14單位，由原來(lái)的睡前10點(diǎn)注射改為晨起6點(diǎn)注射，目的就是希望晨起6點(diǎn)注射后，在日間的講糖力度會(huì)有所增加，從而改變?cè)瓉?lái)日間較高的血糖趨勢(shì)。但是，到次日晨起前后，甘精胰島素的作用會(huì)很弱。
甘精胰島素的注射時(shí)間做了調(diào)整，住院期間，我為小芳做了兩次的空腹C肽監(jiān)測(cè)，她睡前注射甘精胰島素的時(shí)候，空腹的C肽是0.6，此時(shí)的空腹血糖是6左右。改為晨起注射后1周后，空腹血糖仍未6左右，而C肽是1.09，這并不是我回復(fù)了她的胰島功能，而是在空腹血糖良好的情況下，是內(nèi)源胰島素在起一定作用的結(jié)果。而前者，睡前注射甘精胰島素，次日空腹血良好更多的事依靠外源性胰島素，血糖良好，自身胰島素分泌暫時(shí)“休息”狀態(tài)。這個(gè)狀態(tài)，也佐證了甘精胰島素U100睡前注射和晨起注射，其對(duì)血糖的影響是不同的。
這是她住院第一天佩戴的動(dòng)態(tài)。我感覺還是很不錯(cuò)的。她也使這么認(rèn)為的。出院前，我把出院后的一些注意事項(xiàng)再次梳理，并發(fā)給她。下圖中藍(lán)色字體，為出院前匯總的。僅僅發(fā)2段吧。
調(diào)糖紀(jì)實(shí)，基本告一段落。
其實(shí)，每一個(gè)達(dá)標(biāo)的糖友，都有共性，飲食運(yùn)動(dòng)心態(tài)以及良好的胰島功能。而控制欠佳的，各有千秋。醫(yī)生和病人，應(yīng)該靜下心來(lái)，“量體定制”。盡管如此，還會(huì)有很多人的血糖很難掌控。
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