處方指有相關(guān)資質(zhì)的專業(yè)人員開具、審核、調(diào)配和核對，并作為患者用藥憑證的醫(yī)療文書。目前其管理主要根據(jù)《處方管理辦法》。處方是醫(yī)師對患者用藥的書面文件，是藥劑人員調(diào)配藥品的依據(jù)，具有法律、技術(shù)、經(jīng)濟責任。處方主要包含3個部分：處方前記、處方正文、處方后記，處方應(yīng)寫明醫(yī)院全稱、科別，患者姓名、性別、年齡，日期，藥品的名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、用法，正規(guī)處方應(yīng)由開具醫(yī)師和審核人員簽署。目前《處方管理辦法》沒有對處方進行分類，目前的處方特指藥物處方。

本文依據(jù)營養(yǎng)治療的基本原則，結(jié)合處方開具規(guī)范，提出了營養(yǎng)處方的基本要素及要求，以期為臨床工作開具營養(yǎng)處方提供指導(dǎo)。

關(guān)鍵詞：臨床營養(yǎng)；營養(yǎng)治療；處方

處方是臨床工作的重要組成部分。2007年5月1日起施行的《處方管理辦法》^[1]，是我國目前處方管理的最高法律依據(jù)?！短幏焦芾磙k法》規(guī)定：處方是指由注冊執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師（以下簡稱醫(yī)師）在診療活動中為患者開具的，由取得藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員（以下簡稱藥師）審核、調(diào)配、核對，并作為患者用藥憑證的醫(yī)療文書。處方包括醫(yī)療機構(gòu)病區(qū)用藥醫(yī)囑單。處方是醫(yī)師對患者用藥的書面文件，是藥劑人員調(diào)配藥品的依據(jù)，具有法律、技術(shù)、經(jīng)濟責任。處方共有3部分：①處方前記，包括醫(yī)院全稱、科別，患者姓名、性別、年齡，日期等，可添加特殊要求的項目；②處方正方，處方以“R”或“RP”起頭，意為拿取下列藥品，接下來是處方的主要部分，包括藥品的名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、用法等；③處方后記，包括醫(yī)師、藥劑人員、計價員簽名以示負責，簽名必須簽全名。營養(yǎng)醫(yī)師和營養(yǎng)師在實際工作中，通常需要根據(jù)患者自身營養(yǎng)狀況，結(jié)合患者所需，為其開具相應(yīng)的營養(yǎng)處方，以支持其營養(yǎng)治療。本文將結(jié)合最新文獻，闡述營養(yǎng)處方的作用、內(nèi)涵和規(guī)范。

1 營養(yǎng)處方的法律定位

《處方管理辦法》規(guī)定：①具有處方權(quán)力的人員是注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師，非醫(yī)師的其他人員沒有處方權(quán)力；②處方內(nèi)容是藥物，飲食、食品及特殊食品不是藥物，因此不在處方內(nèi)容范疇。

營養(yǎng)處方是一種特殊存在。第一，《處方管理辦法》沒有對處方進行分類，如藥物處方、營養(yǎng)處方、膳食處方、心理處方、運動處方等，目前的處方特指藥物處方，營養(yǎng)處方?jīng)]有明確的定義，沒有法律保障與法律效應(yīng)。第二，營養(yǎng)處方、膳食處方、心理處方、運動處方等有實際需要，作為重要治療手段，營養(yǎng)、飲食、心理、運動干預(yù)需要專業(yè)人士指導(dǎo)，需要專業(yè)“處方”。第三，我國目前的腸內(nèi)營養(yǎng)產(chǎn)品分為腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（藥物）及特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品（foods for special medical purpose，F(xiàn)SMP）兩大類。作為藥物管理的營養(yǎng)制劑原本就是處方內(nèi)容，但是作為非藥物管理的FSMP，建議將其納入營養(yǎng)處方范疇。第四、營養(yǎng)處方的內(nèi)容建議包括醫(yī)院診斷試驗膳食、治療性膳食及FSMP。

2 營養(yǎng)處方前記

除一般處方規(guī)定的條目外，營養(yǎng)處方前記特別強調(diào)患者年齡、性別、體重、疾病、生命體征、營養(yǎng)狀態(tài)、活動情況及營養(yǎng)治療手段。這些信息對處方正文有重要指導(dǎo)價值。

一般來說，能量及營養(yǎng)需求，隨著年齡增大逐漸減少，男性高于女性，肥胖者低于非肥胖者^[2]，慢性消耗性疾病及危重病患者高于其他患者^[3-5]，活動患者高于臥床患者。營養(yǎng)狀況越差、營養(yǎng)不良越重，能量及營養(yǎng)負債越大^[6-7]（表1）。在實際計算能量需求時，腸外營養(yǎng)（parenteral nutrition，PN）計算的是非蛋白質(zhì)能量，腸內(nèi)營養(yǎng)（enteral nutrition，EN）計算的則是總能量。

體重是臨床營養(yǎng)學(xué)一個十分重要的參數(shù)^[8]，患者的體重有實際體重、理想體重及營養(yǎng)治療調(diào)節(jié)體重3種。正常人的實際體重與理想體重接近，能量供給按照實際體重計算；消瘦者的實際體重低于理想體重，能量供給應(yīng)按實際體重計算；肥胖者的實際體重高于理想體重，能量供給應(yīng)按調(diào)節(jié)體重計算。肥胖患者的能量供給調(diào)節(jié)體重=（實際體重-理想體重）×（0.25~0.5）+理想體重，圖1。

3 營養(yǎng)處方正文

營養(yǎng)處方正文包括營養(yǎng)制劑的名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、用法等；營養(yǎng)處方基本考慮營養(yǎng)成分、需要量及配比。

3.1 營養(yǎng)成分

無論腸內(nèi)營養(yǎng)還是腸外營養(yǎng)，全合一（all-in-one，AIO）原則是臨床營養(yǎng)工作中選擇營養(yǎng)成分構(gòu)成時必須遵循的基本原則，AIO提高糖脂利用率，促進氮平衡，減少代謝性并發(fā)癥^[12]。AIO原則源于日常生活，健康人群的正常膳食基本為全合一^[10-12]，因為機體對營養(yǎng)素的需求是全方位的、復(fù)雜多樣的。偏食或忌口可能導(dǎo)致某種營養(yǎng)素缺乏或營養(yǎng)失衡^[13-15]。不僅如此，臨床實踐中，還可根據(jù)患者的具體狀況強化某種營養(yǎng)素，如蛋白質(zhì)強化、維生素強化、脂肪酸強化。

3.2 四個需要量

健康成年人以營養(yǎng)入出平衡為原則，疾病患者由于消耗增加、疾病修復(fù)的額外需求，其能量及營養(yǎng)素需求常高于健康人。臨床營養(yǎng)應(yīng)重點考慮液體、能量、蛋白質(zhì)（氮）、微量營養(yǎng)素4個需要量。

3.2.1 液體量

液體需要量的計算方法很多，比較常用的有：①拇指法則，成人30ml/kg，兒童30~120ml/kg，嬰兒100~150ml/kg；②1-5-2公式計算法，第1個10kg體重補液100ml/kg，第2個10kg體重補液50ml/kg，以后每10kg體重補液20ml/kg。后一個公式更加準確。患者住院期間及手術(shù)后液體過量普遍存在，臨床工作中要求滿足90%液體量需求^[16]。

3.2.2 能量

一般需要25~30kcal/（kg·d），計算方法以拇指法則及The Mifflin-St Jeor公式較為常用^[2,17]。短期并不要求必須達到100%的能量需求，滿足70%~90%需求即可^[18]。過高的能量攝入易導(dǎo)致高血糖，而血糖升高是感染等并發(fā)癥發(fā)生率與病死率升高的獨立危險因素^[19-20]。另外，能量攝入不足是臨床普遍現(xiàn)象^[21]。患者累計能量負債超過8000kcal時，就有發(fā)生并發(fā)癥的風險，超過10000kcal時，就可能出現(xiàn)并發(fā)癥，甚至死亡^[11]。

3.2.3 蛋白質(zhì)

蛋白質(zhì)是機體重要組成成分，應(yīng)100%滿足蛋白質(zhì)需求，可按1~2g/（kg·d）計算。住院患者蛋白質(zhì)丟失嚴重，空腹12h氮丟失量為10~12g，腹部擇期手術(shù)后的凈氮損失為40~80g，遭受多重創(chuàng)傷及感染性休克的患者氮損失超過200g，嚴重燒傷患者更超過300g^[22]。單純能量達標，而蛋白質(zhì)未達標，不能降低病死率；能量和蛋白質(zhì)均達標，可以顯著降低死亡率^[23-24]。高能量、低氮低能量營養(yǎng)治療是兩個極端，高能量營養(yǎng)帶來的高代謝負擔及低氮低能量營養(yǎng)帶來的能量赤字和負氮平衡均不利于患者康復(fù)。

3.2.4 微量營養(yǎng)素

要求滿足100%需求。

3.3 三個比例

臨床營養(yǎng)要重點關(guān)注糖∶脂肪供能比、非蛋白質(zhì)能量（non-protein calorie，NPC）∶氮比、糖∶胰島素3個比例（圖2）。生理條件下，宏量營養(yǎng)素碳水化合物∶脂肪∶蛋白質(zhì)為60%∶25%∶15%，NPC分配一般為葡萄糖∶脂肪為（60%~70%）∶（40%~30%），NPC∶氮為150∶1，糖∶胰島素為（6~10）g∶1U；嚴重感染、嚴重創(chuàng)傷（包括大手術(shù)）等，這種應(yīng)激情況下不僅能量需求明顯增加，宏量營養(yǎng)素比例也有很大變化，脂肪供能增加，碳水化合物供能減少，蛋白質(zhì)需求增加，NPC/氮比下降，為碳水化合物∶脂肪∶蛋白質(zhì)為45%∶30%∶25%，NPC∶氮為（100~150）∶1，糖∶胰島素為（4~8）g∶1U（表2）。研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)激條件下高脂肪配方節(jié)氮效果好于高糖配方，推薦高脂肪低碳水化合物配方，二者比例可以達到1∶1，甚至脂肪供能更多^[25]。

3.4 兩個選擇

應(yīng)注意兩個選擇，即中鏈甘油三酯（medium-chain triglycerides，MCT）與長鏈甘油三酯（long-chain triglycerides，LCT）、芳香氨基酸與支鏈氨基酸（branched-chain amino acids，BCAA）。LCT是必需脂肪酸，進入線粒體時需要借助肉堿轉(zhuǎn)運，MCT可直接進入線粒體，不需要肉堿轉(zhuǎn)運，供能較快。MCT∶LCT為1∶1的脂肪乳劑可能更加適合嚴重感染、嚴重創(chuàng)傷及腫瘤患者，尤其是肝功能障礙患者。ω-3多不飽和脂肪酸（如深海魚油），有助于抑制炎癥反應(yīng)，推薦EPA+DHA≥1.5g/L，EPA∶DHA為（60%~70%）∶（40%~30%）。BCAA關(guān)鍵代謝酶支鏈轉(zhuǎn)氨酶（branched-chain aminotransferase，BCAT）在肝臟分布非常少或無，肝臟幾乎不能降解BCAA，而BCAA占肌肉攝取氨基酸總量的50%，其他血漿氨基酸不在肌肉代謝^[26-27]。BCAA的這一特點使它在應(yīng)激、肝功能障礙情況下受到特別重視，用以平衡芳香氨基酸，一般以BCAA≥35%作為優(yōu)質(zhì)氨基酸制劑的評判標準。

3.5 一個原則

即個體化原則。因地制宜、因人制宜、因時制宜。營養(yǎng)制劑首選普通配方，合并癥患者酌情選擇疾病特異性配方。整蛋白型制劑適用于絕大多數(shù)疾病患者。短肽是蛋白質(zhì)的主要吸收形式，短肽制劑無需消化，吸收較快，對消化功能受損傷的患者如手術(shù)后早期、放化療患者、老年患者可能有益。

3.6 營養(yǎng)治療方法

營養(yǎng)治療方法包括營養(yǎng)教育及醫(yī)學(xué)營養(yǎng)，后者又包括腸內(nèi)營養(yǎng)及腸外營養(yǎng)。最常用的營養(yǎng)治療方式是口服營養(yǎng)補充（oral nutritional supplements，ONS），臨床最現(xiàn)實的營養(yǎng)治療方式是部分腸內(nèi)營養(yǎng)（partial enteral nutrition，PEN）+部分腸外營養(yǎng)（partial parenteral nutrition，PPN）（圖3）。

3.7 具體用法

營養(yǎng)治療方式：內(nèi)外結(jié)合，先混后單。營養(yǎng)治療速度：快慢有序，先慢后快。營養(yǎng)支持途徑：管口并用，先口后管。營養(yǎng)治療配方：糖脂協(xié)調(diào)，先清后渣。營養(yǎng)支持熱量：供需平衡，先少后多。營養(yǎng)治療時相：夜以繼日，先日后夜。營養(yǎng)時相學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，在能量及蛋白質(zhì)相同時，夜間口服補充營養(yǎng)比白天更加有利于糾正營養(yǎng)不良^[28-29]，見圖4。因此，要高度重視夜間睡覺前的ONS。

3.8 療程

《處方管理辦法》規(guī)定，醫(yī)師一般不得開出超過7d的用量；急診處方一般不得超過3d用量；特殊情況，處方用量可適當延長，但醫(yī)師必須注明理由。由于營養(yǎng)治療發(fā)揮作用較慢，需要時程較長，臨床上一般以2~4周作為1個營養(yǎng)治療療程^[30]，因此，營養(yǎng)處方的用量時間建議以2~4周為宜。

4 營養(yǎng)處方后記

包括醫(yī)師、臨床營養(yǎng)師、藥劑人員、計價員簽名以示負責，簽名必須簽全名。

處方是臨床診療工作中的重要文書憑證，然而，目前我國只有針對藥品處方的相關(guān)規(guī)定，而對于藥品處方以外的其他治療型處方（包括營養(yǎng)處方、心理處方、運動處方等）則缺乏相關(guān)規(guī)定和管理。本文依據(jù)營養(yǎng)治療的基本原則，結(jié)合處方開具規(guī)范，總結(jié)了營養(yǎng)處方的基本要素及要求，以期為臨床工作開具營養(yǎng)處方提供指導(dǎo)。