本研究從價(jià)值鏈的分析角度入手，充分細(xì)化分析 醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理過(guò)程中的各個(gè)價(jià)值環(huán)節(jié)，構(gòu)建公立醫(yī)院 運(yùn)營(yíng)管理框架，總結(jié)價(jià)值鏈視角下如何增強(qiáng)公立醫(yī)院 運(yùn)營(yíng)管理的方法和手段。

案例醫(yī)院是一家三級(jí)甲等綜合醫(yī)院，以神經(jīng)科學(xué)和老年醫(yī)學(xué)為重點(diǎn)學(xué)科，目前院內(nèi)開(kāi)放床位1643張，全院全口徑在職職工3819人。隨著神經(jīng)學(xué)科的不斷發(fā)展壯大和多學(xué)科發(fā)展齊頭并進(jìn)的形勢(shì)下，醫(yī)院的總體收支規(guī)模都在不斷擴(kuò)張中。

價(jià)值鏈的概念是由美國(guó)哈佛商學(xué)院研究學(xué)者邁克爾·波特在其《競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)》的書(shū)中首次提出的概念，是指一個(gè)企業(yè)組織通過(guò)一系列的商業(yè)活動(dòng)將原始投入的生產(chǎn)資料轉(zhuǎn)換成具有市場(chǎng)價(jià)值產(chǎn)品的全過(guò)程。

我國(guó)所提倡的醫(yī)療價(jià)值理念是“以患者為中心”,主要表現(xiàn)為關(guān)注患者就醫(yī)感受、提升醫(yī)療服務(wù)水平、改善醫(yī)保支付方式等。在當(dāng)前就醫(yī)環(huán)境下，“以患者為中心”的概念和價(jià)值鏈理念不謀而合，究其根本，價(jià)值鏈的核心重點(diǎn)內(nèi)容就是患者價(jià)值的提升。

目前，在公立醫(yī)院實(shí)施運(yùn)營(yíng)管理分析的環(huán)境下，價(jià)值鏈的構(gòu)成主要包括外部上游供應(yīng)商價(jià)值鏈、內(nèi)部醫(yī)護(hù)價(jià)值鏈和外部下游患者價(jià)值鏈。在價(jià)值鏈管理理論的基礎(chǔ)上，結(jié)合醫(yī)院價(jià)值創(chuàng)造的實(shí)際增長(zhǎng)需求，醫(yī)院應(yīng)建立運(yùn)營(yíng)管理分析的新模型(圖1)。

圖1 價(jià)值鏈分析流程

2.1外部上游供應(yīng)商價(jià)值鏈

醫(yī)院的外部上游價(jià)值鏈主要是藥品和耗材的供應(yīng)商，采購(gòu)環(huán)節(jié)是醫(yī)院價(jià)值鏈分析的起點(diǎn)。近年來(lái)，我國(guó)持續(xù)推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革，取消藥品和耗材加成，實(shí)施了藥品集中采購(gòu)和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整等一系列措施。根據(jù)“騰空間、調(diào)結(jié)構(gòu)、保銜接”的基本原則，改革后醫(yī)院的總體收入規(guī)模受到?jīng)_擊，內(nèi)部收入結(jié)構(gòu)得到了改善，醫(yī)院需要重新著眼于降低藥品和耗材的支出規(guī)模，從而達(dá)到平衡醫(yī)療改革沖擊的目的。因此，對(duì)于醫(yī)院外部上游供應(yīng)商價(jià)值鏈的分析應(yīng)重點(diǎn)針對(duì)藥品和耗材的運(yùn)營(yíng)管理指標(biāo)進(jìn)行分析。本研究將重點(diǎn)分析“百元醫(yī)療收入消耗的衛(wèi)生材料(不含藥品收入)”和“醫(yī)療服務(wù)收入(不含藥品、耗材、檢查檢驗(yàn)收入)占醫(yī)療收入比例”這兩個(gè)財(cái)務(wù)指標(biāo)。

在不斷加強(qiáng)績(jī)效考核指標(biāo)監(jiān)督檢查的背景下，案例醫(yī)院深挖成本管控方法，加強(qiáng)藥品和耗材成本管控強(qiáng)度，效果顯著。2020年案例醫(yī)院的“百元醫(yī)療收入消耗的衛(wèi)生材料(不含藥品收入)”為56.44元，2021年該指標(biāo)下降至50.90元。2020年案例醫(yī)院“醫(yī)療服務(wù)收入(不含藥品、耗材、檢查檢驗(yàn)收入)占醫(yī)療收入的比例”為18.77%,2021年該比例提升至19.60%。據(jù)此，案例醫(yī)院采用集中帶量采購(gòu)方式購(gòu)置藥品和耗材，這項(xiàng)政策的實(shí)施利好了患者，讓患者可以用較低價(jià)格獲取藥品和耗材，同時(shí)醫(yī)院也是受益方，醫(yī)院可以降低藥品和耗材的支出規(guī)模。

2.2內(nèi)部醫(yī)護(hù)價(jià)值鏈

公立醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)護(hù)價(jià)值鏈主要體現(xiàn)為提供醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)出的一系列內(nèi)部活動(dòng)的過(guò)程。該過(guò)程主要包括醫(yī)護(hù)核心群體專業(yè)技術(shù)的“生產(chǎn)輸入環(huán)節(jié)”,以及為患者群體提供高質(zhì)量和安全診療服務(wù)的“生產(chǎn)輸出環(huán)節(jié)”。

2.2.1醫(yī)護(hù)群體專業(yè)技術(shù)環(huán)節(jié)。針對(duì)醫(yī)護(hù)群體的“生產(chǎn)輸入環(huán)節(jié)”,本研究將重點(diǎn)分析醫(yī)護(hù)人員人數(shù)增長(zhǎng)變動(dòng)情況、高級(jí)職稱人數(shù)變動(dòng)情況和發(fā)表SCI論文等具體情況；通過(guò)調(diào)察醫(yī)護(hù)群體專業(yè)技能和科、教、研水平，可以較為清晰地展示醫(yī)院整體的醫(yī)療和科研水準(zhǔn)，畢竟醫(yī)療技術(shù)就是醫(yī)院價(jià)值鏈的核心競(jìng)爭(zhēng)力。從醫(yī)護(hù)人員數(shù)角度分析，2021年案例醫(yī)院醫(yī)療科室醫(yī)護(hù)人員數(shù)為2040人，相較于2020年增長(zhǎng)了3人。從醫(yī)護(hù)人員的職稱角度分析，2021年案例醫(yī)院醫(yī)療類高級(jí)職稱的人數(shù)為542人，相較于2020年增長(zhǎng)了12人。從科研成果轉(zhuǎn)化和發(fā)表論文角度分析，2021年案例醫(yī)院發(fā)表SCI論文共計(jì)597篇，相較于2020年增長(zhǎng)了169篇，增幅約為40%。2021年案例醫(yī)院共獲得22個(gè)科技成果獎(jiǎng)、254個(gè)實(shí)用新型授權(quán)專利等。通過(guò)提升科研水平，引導(dǎo)并激勵(lì)醫(yī)護(hù)群體不斷提升醫(yī)護(hù)水準(zhǔn)，案例醫(yī)院在高度重視醫(yī)護(hù)群體技術(shù)質(zhì)量的同時(shí)，取得了正面反饋效果，使其在同行業(yè)競(jìng)爭(zhēng)中具備更多優(yōu)勢(shì)。

2.2.2診療服務(wù)環(huán)節(jié)。針對(duì)診療服務(wù)的“生產(chǎn)輸出環(huán)節(jié)”,本研究將重點(diǎn)分析案例醫(yī)院的接診情況、病床使用率情況、醫(yī)療收入總體構(gòu)成和醫(yī)療收入總體構(gòu)成趨勢(shì)。

表1  2020—2021年案例醫(yī)院接診情況

由表1可知，2020—2021年案例醫(yī)院的實(shí)際開(kāi)放床位數(shù)保持一致，診療人次數(shù)、住院患者實(shí)際占用總床日數(shù)呈現(xiàn)增長(zhǎng)的趨勢(shì)；出院患者平均住院天數(shù)呈現(xiàn)出下降的趨勢(shì)。經(jīng)統(tǒng)計(jì)，案例醫(yī)院的病床使用率為92.46%,充分說(shuō)明在疫情防控背景下，案例醫(yī)院的病床使用效率得到充分發(fā)揮。

圖2 2020—2021年案例醫(yī)院門診收入情況

圖3 2020—2021年案例醫(yī)院住院收入情況

根據(jù)案例醫(yī)院的門診收入(圖2)和住院收入(圖3)情況可以看出，其總體收入規(guī)模和各項(xiàng)業(yè)務(wù)收入都顯著增長(zhǎng)。案例醫(yī)院是一家三級(jí)甲等綜合醫(yī)院，其特色是神經(jīng)科學(xué)和老年醫(yī)學(xué)，專業(yè)水平居全國(guó)前列，因而醫(yī)院收治的疑難雜癥患者較多，故該院藥品收入和衛(wèi)生材料收入的占比較高。但是2021年該院藥品收入占比僅為23.63%,相較于2020年下降了4.71個(gè)百分點(diǎn)；衛(wèi)生材料收入占比為33.29%,相較于2020年僅增長(zhǎng)了1.09個(gè)百分點(diǎn)；醫(yī)療服務(wù)收入占比為19.60%,相較于2020年增長(zhǎng)了0.83個(gè)百分點(diǎn)。由此可見(jiàn)，案例醫(yī)院應(yīng)深究診療過(guò)程中低價(jià)值鏈部分，例如患者就診等待時(shí)間、患者與醫(yī)護(hù)人員無(wú)效對(duì)接就診時(shí)間、患者排隊(duì)次數(shù)等，從而充分提升醫(yī)療資源的有效利用率。

2.3外部下游患者價(jià)值鏈

患者作為醫(yī)療行為的接受方，其就醫(yī)體驗(yàn)也是極為重要的環(huán)節(jié)?；颊呃孀畲蠡膶?shí)現(xiàn)是價(jià)值鏈分析的最終目標(biāo)。本研究從分析案例醫(yī)院門急診與住院的次均費(fèi)用著手，2021年案例醫(yī)院每門急診人次平均收費(fèi)水平為493.20元，較2020年下降了16.89%;出院者平均醫(yī)藥費(fèi)用為29538.32元，較2020年下降了7.84%。由此可以看出，案例醫(yī)院持續(xù)不斷優(yōu)化診療流程，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，最終促使門急診次均費(fèi)用和住院次均費(fèi)用都降低，從而達(dá)到提升患者價(jià)值的最終目標(biāo)。

與此同時(shí)，案例醫(yī)院將信息技術(shù)手段充分應(yīng)用在健康管理和大數(shù)據(jù)醫(yī)療等多個(gè)領(lǐng)域上。為了提升醫(yī)院的專業(yè)品牌效應(yīng)和患者定期隨訪的“黏度性”,案例醫(yī)院主動(dòng)開(kāi)設(shè)新媒體短視頻平臺(tái)，通過(guò)生動(dòng)有趣的短視頻科普健康醫(yī)學(xué)知識(shí)，主動(dòng)打破醫(yī)患之間的專業(yè)壁壘，拉近醫(yī)患之間的距離，從而做到向患者精準(zhǔn)傳達(dá)醫(yī)療信息的同時(shí)達(dá)到提升醫(yī)院品牌知名度的目的。

3.1樹(shù)立價(jià)值鏈管理的新觀念

在深化醫(yī)改的背景下，為順應(yīng)新時(shí)代醫(yī)改政策新要求，同時(shí)兼顧“以患者為中心”和“實(shí)現(xiàn)價(jià)值醫(yī)療”的發(fā)展理念，公立醫(yī)院應(yīng)該主動(dòng)尋求新的管理思想，為戰(zhàn)略轉(zhuǎn)型提供新思路。價(jià)值鏈分析法提供了一種全新視角的運(yùn)營(yíng)管理理念。以全面預(yù)算管理為基礎(chǔ)，全成本核算和運(yùn)營(yíng)績(jī)效考核指標(biāo)為管理工具，公立醫(yī)院應(yīng)重新梳理人、財(cái)、物和技術(shù)的資源配置體系，充分發(fā)揮主動(dòng)性和創(chuàng)造性，全面落實(shí)價(jià)值鏈管理思想至業(yè)務(wù)流程中，不斷加強(qiáng)價(jià)值鏈中增值的部分，削減不合理價(jià)值鏈環(huán)節(jié)，最終實(shí)現(xiàn)醫(yī)院和患者雙方價(jià)值最大化的管理目標(biāo)。

3.2推動(dòng)精細(xì)化價(jià)值成本管理

在財(cái)政補(bǔ)助不足的大環(huán)境下，醫(yī)院應(yīng)該加強(qiáng)精細(xì)化成本核算管理，讓有限的資源配置到高價(jià)值鏈的醫(yī)療環(huán)節(jié)中去，提高資源的使用效率。目前，案例醫(yī)院已經(jīng)將成本管理應(yīng)用到科室績(jī)效管理中，按月下達(dá)科室運(yùn)營(yíng)情況表，以期通過(guò)實(shí)際運(yùn)營(yíng)數(shù)據(jù)指導(dǎo)科室醫(yī)療行為，為科室日常管理提供參考建議。同時(shí)，考慮到職能科室和后勤管理科室的成本分?jǐn)偡绞讲煌晟?，可能?dǎo)致科室運(yùn)營(yíng)數(shù)據(jù)缺乏準(zhǔn)確性，因而在推動(dòng)科室精細(xì)化管理過(guò)程中，醫(yī)院應(yīng)該拓展管理思想，積極開(kāi)展精細(xì)化管理活動(dòng)，最終扭轉(zhuǎn)“重資源獲取、輕資源配置”的傾向，達(dá)到提升醫(yī)院核心競(jìng)爭(zhēng)力的目標(biāo)。

3.3強(qiáng)化專業(yè)型人才培訓(xùn)

案例醫(yī)院作為具備專業(yè)特色的三甲綜合醫(yī)院，其醫(yī)護(hù)群體的醫(yī)療技術(shù)水平?jīng)Q定著整個(gè)醫(yī)院在全國(guó)范圍內(nèi)的專業(yè)排名情況。案例醫(yī)院作為學(xué)科建設(shè)和人才培養(yǎng)的基地，既要實(shí)現(xiàn)優(yōu)勢(shì)學(xué)科“頂尖式發(fā)展”,又要推動(dòng)多學(xué)科聯(lián)合優(yōu)勢(shì)發(fā)展。為提升醫(yī)護(hù)人員業(yè)務(wù)水平，案例醫(yī)院應(yīng)該積極開(kāi)展業(yè)務(wù)交流與合作，堅(jiān)持“請(qǐng)進(jìn)來(lái)和走出去”的發(fā)展方針，“請(qǐng)進(jìn)來(lái)”——邀請(qǐng)國(guó)內(nèi)外知名專家開(kāi)展學(xué)術(shù)培訓(xùn)活動(dòng)；“走出去”——鼓勵(lì)學(xué)術(shù)帶頭人和骨干醫(yī)師遠(yuǎn)赴國(guó)外學(xué)習(xí)最先進(jìn)的醫(yī)療技術(shù)，培養(yǎng)骨干醫(yī)師團(tuán)隊(duì)的核心競(jìng)爭(zhēng)力和創(chuàng)新意識(shí)，為醫(yī)院的全面發(fā)展奠定高素質(zhì)人才基礎(chǔ)。

3.4樹(shù)立患者價(jià)值鏈新理念

在價(jià)值鏈視角下，醫(yī)院應(yīng)著重開(kāi)展外部患者價(jià)值鏈環(huán)節(jié)的分析工作。為提升患者滿意度，案例醫(yī)院應(yīng)該從以下3個(gè)方面重點(diǎn)著手建立有效的外部患者價(jià)值鏈管理框架。首先，醫(yī)院應(yīng)主動(dòng)降低患者的就診時(shí)間成本，其時(shí)間成本包含就醫(yī)等待時(shí)間、就醫(yī)問(wèn)診時(shí)間、等。其次，醫(yī)院應(yīng)致力于提高患者的就醫(yī)體驗(yàn)，建立良好的醫(yī)生和患者之間的服務(wù)關(guān)系。最后，醫(yī)院應(yīng)通過(guò)加強(qiáng)患者診后隨訪，提供精準(zhǔn)醫(yī)療服務(wù)行為，從而實(shí)現(xiàn)提升醫(yī)院的專業(yè)品牌效果和患者定期隨訪的“黏度性'。