KDIGO IgA腎病最新指南草案（Part 3)

limingxin1969 2024-09-25

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2.3.3 管理IgA腎病引起的特異性腎單位損失

2.3.3.1 減少致病性IgA的產(chǎn)生和IgA免疫復合物的形成

實踐要點 2.3.3.1.1：在使用Nefecon治療IgA腎病患者前需要考慮的因素

單次9個月的Nefecon治療可能無法在蛋白尿減少或eGFR穩(wěn)定方面產(chǎn)生長期持續(xù)的臨床反應，許多患者可能需要重復9個月的治療周期或采用減少劑量的維持治療方案。
Nefecon的批準狀態(tài)、標簽指示和可用性在全球范圍內(nèi)有所不同。

實踐要點 2.3.3.1.2：IgA腎病中的其他藥物療法

在一些小型研究中，雖然對有限的人群評估了多種藥物，但這些藥物在IgA腎病治療中的效果不一致，未能展示出明確的療效（參見圖4）。

Figure 4 | Other pharmacologic therapies evaluated in immunoglobulin A nephropathy (IgAN). 1Tang et al.28, 2Tang et al.29, 3Hou et al.30, 4Hou et al. 31, 5Maes et al.,32 6Frisch et al,.33 7Hogg et al.,34 8Liu et al.35, ACEi, angiotensin-converting enzyme inhibitor; aHR, adjusted hazard ratio; ARB, angiotensin II receptor blocker; CKD, chronic kidney disease; CI, confidence interval; IgAN, immunoglobulin A nephropathy; KRT, kidney replacement therapy; MMF, mycophenolate mofetil; RCT, randomized controlled trial; SC, standard of care; SCr, serum creatinine.

實踐要點 2.3.3.1.3：IgAN 中的扁桃體切除術(shù)：

根據(jù)來自日本的多項（大多為回顧性）研究，單獨進行扁桃體切除術(shù)或與脈沖式糖皮質(zhì)激素聯(lián)合使用可改善腎臟存活率以及血尿和蛋白尿的部分或完全緩解（補充表S5 36-40 ）。36-38，40-42
日本腎臟病學會指南建議對免疫球蛋白A腎病的患者進行扁桃體切除術(shù)治療。
對于非日本患者的 IgAN 治療，不應采用扁桃體切除術(shù)。

2.3.1.2 治療腎小球炎癥

實踐要點 2.3.1.2.1：減量全身性糖皮質(zhì)激素治療方案：

甲基強的松龍（或等效藥物）0.4 mg/kg/天（最大劑量：32 mg/天），持續(xù) 2 個月，然后每月減量 4 mg/天，共持續(xù) 6-9 個月。
甲基強的松龍與常用全身性糖皮質(zhì)激素的換算關(guān)系為：1 mg 甲基強的松龍等于 1.3 mg 強的松或強的松龍。
全身性糖皮質(zhì)激素治療應結(jié)合針對耶氏肺孢子菌的抗菌預防和乙型肝炎攜帶者的抗病毒預防，以及根據(jù)當?shù)刂改线M行胃保護和骨骼保護。

實踐要點 2.3.1.2.2：在 IgAN 中使用全身性糖皮質(zhì)激素前需要考慮的因素：

全身性糖皮質(zhì)激素是有效的抗炎藥物，但沒有證據(jù)表明，在本指南推薦的劑量下，它們可以減少致病形式的 IgA 或免疫復合物的形成。
當與減少致病性 IgA 形式的療法聯(lián)合使用時，控制腎小球炎癥所需的全身性糖皮質(zhì)激素治療的劑量和持續(xù)時間尚不清楚，但不應超過 KDIGO 2024 狼瘡性腎炎管理臨床實踐指南第 10.2.3.1.1 點建議的活動性狼瘡性腎炎全身性糖皮質(zhì)激素減量方案，并且可能遠低于該方案。45

以下患者特征可能會增加全身性糖皮質(zhì)激素相關(guān)毒性的風險：

eGFR <30 ml/min per 1.73 m2，
糖尿病和糖尿病前期，
肥胖，
潛伏性感染（例如病毒性肝炎、結(jié)核?。?，
活動性消化性潰瘍，
無法控制的精神疾病，
骨質(zhì)疏松癥，和
白內(nèi)障。

沒有足夠的證據(jù)支持使用牛津分類 MEST-C 評分來確定何時應開始使用全身性糖皮質(zhì)激素。
沒有數(shù)據(jù)支持隔日全身性糖皮質(zhì)激素方案的療效或毒性降低。

2.3.4 管理對 IgAN 引起的腎單位損失的反應

實踐要點 2.3.4.1：對所有 IgAN 患者的干預措施：

將血壓控制在 ≤120/70 mm Hg 的目標水平，使用 RASi 作為首選藥物干預
應在適當情況下提供生活方式建議，包括戒煙、減肥、限制飲食鈉攝入量（<2 g/d）和定期鍛煉。
應進行心血管風險評估，并根據(jù)當?shù)刂改祥_始干預。

實踐要點 2.3.4.2：在 IgAN 患者中使用 SGLT2i 之前需要考慮的因素：

在《恩格列凈對心臟和腎臟保護的研究》（EMPA-KIDNEY）和《達格列凈預防慢性腎病不良結(jié)果研究》（DAPA-CKD）試驗中，IgA腎病患者的入組沒有要求必須至少接受3個月的優(yōu)化最大耐受劑量的RAS抑制劑（RASi）治療。
根據(jù)患者在EMPA-KIDNEY和DAPA-CKD試驗隨機分組時的年齡和eGFR，參與這些試驗的IgA腎病患者可能已經(jīng)患病較長時間；因此，對于SGLT2抑制劑（SGLT2i）在IgA腎病患者中，特別是在那些eGFR相對較好（>60 ml/min/1.73 m2）的患者中的療效，仍存在不確定性（見圖2）。