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糖尿病周圍神經(jīng)病變是糖尿病最常見的慢性并發(fā)癥，是糖尿病足潰瘍的重要危險(xiǎn)因素，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。 最近發(fā)布的《國家基層糖尿病神經(jīng)病變診治指南（2024 版）》[1](以下簡稱新指南) 對糖尿病周圍神經(jīng)病變的診療具有重要指導(dǎo)意義。本文結(jié)合最新指南和近年研究，對甲鈷胺在治療中的聯(lián)合用藥進(jìn)行總結(jié)，以供臨床參考。 01 指南推薦： 新指南把糖尿病周圍神經(jīng)病變的治療分為針對病因的防治和針對發(fā)病機(jī)制的治療。
02 甲鈷胺 + 硫辛酸 硫辛酸（α-硫辛酸）是一種強(qiáng)有力的抗氧化因子，增加神經(jīng)營養(yǎng)血管的血流量，保護(hù)血管內(nèi)皮功能，改善神經(jīng)感覺癥狀和神經(jīng)傳導(dǎo)速度。此外，硫辛酸在改善糖尿病患者胃輕癱、男性 ED 方面也有一定的療效[1]。 結(jié)合研究 臨床治療結(jié)果顯示[2]，以硫辛酸膠囊輔助甲鈷胺片治療 DPN 患者可改善運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度、感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度 ，延緩疾病進(jìn)展，提升治療效果。 用藥方法[2]：甲鈷胺片口服 0.5 mg，3 次/d；硫辛酸膠囊口服 200 mg，3 次/d（或 600 mg，1 次/d，口服 3 個(gè)月[1]）。持續(xù)治療 12 周評估療效。 03 甲鈷胺 + 依帕司他 依帕司他通過抑制醛糖還原酶活性，改善代謝紊亂，能有效改善糖尿病神經(jīng)病變的主觀癥狀和神經(jīng)傳導(dǎo)速度，延緩疾病的進(jìn)展，尤其是對血糖控制良好、微血管病變輕微的患者。 此外，依帕司他還可以改善糖尿病心臟自主神經(jīng)病變（CAN）、糖尿病胃輕癱、糖尿病 ED 和瞳孔光反射減退[1]。 結(jié)合研究 臨床治療結(jié)果顯示[3]，聯(lián)合用藥組總有效率為 97.44%，高于單用甲鈷胺治療對照組的 82.05% (P ＜ 0.05)；運(yùn)動(dòng)神經(jīng)與感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度均高于對照組 (P ＜ 0.05)。 顯示甲鈷胺聯(lián)合依帕司他治療糖尿病周圍神經(jīng)病變，可提高神經(jīng)傳導(dǎo)速度，加速患者病癥改善，臨床價(jià)值顯著。 用藥方法[3]：甲鈷胺口服 0.5 mg，3 次/d；依帕司他餐前口服 50 mg，3 次/d。連續(xù)治療 3 個(gè)月評估療效。 04 甲鈷胺 + 前列地爾 前列腺素及前列腺素類似物可舒張血管平滑肌、降低血液黏度、改善微循環(huán)。前列腺素 E1 能改善遠(yuǎn)端對稱性多發(fā)性神經(jīng)病變（DSPN) 癥狀、體征以及神經(jīng)傳導(dǎo)速度。前列腺素 E1 聯(lián)合甲鈷胺或 α-硫辛酸治療，臨床效果和神經(jīng)傳導(dǎo)速度的改善均優(yōu)于單藥治療[1]。 結(jié)合研究 臨床治療結(jié)果顯示[4]，與單用甲鈷胺治療的對照組比較，甲鈷胺聯(lián)合前列地爾效果顯著，可更有效地減輕患者臨床癥狀，提高神經(jīng)傳導(dǎo)速度，緩解氧化應(yīng)激反應(yīng)，降低血液黏度且不會(huì)增加不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。 用藥方法[4]：甲鈷胺口服 0.5 mg，3 次/d；前列地爾 10 μg + 0.9% 氯化鈉注射液 250 ml 靜脈滴注，2 次/d。治療 2 周評估療效。 05 甲鈷胺 + 己酮可可堿 己酮可可堿使環(huán)磷酸腺苷含量升高，擴(kuò)張血管，改善微循環(huán)，并具有抗炎、抑制血小板黏附聚集和預(yù)防血栓生成作用，能夠明顯加快 DSPN 患者神經(jīng)傳導(dǎo)速度，改善糖尿病神經(jīng)病變的癥狀。 結(jié)合研究 臨床治療結(jié)果顯示[5]，兩藥聯(lián)合能加快周圍神經(jīng)傳導(dǎo)速度，降低炎性因子及血黏度，促進(jìn)患者病情改善。 用藥方法[5]：甲鈷胺口服 0.5 mg，3 次/d；己酮可可堿緩釋片口服 400 mg，1～2 次/d[1]。連續(xù)治療 2 個(gè)月評估療效。 06 甲鈷胺 + 胰激肽原酶 胰激肽原酶能夠擴(kuò)張小動(dòng)脈，增加毛細(xì)血管血流量、激活纖溶酶、降低血液黏度、改善血液流變學(xué)和組織灌注；還具有抑制血小板聚集、防止血栓形成、改善血液循環(huán)等作用，在改善 DSPN 癥狀體征以及神經(jīng)傳導(dǎo)速度方面，與前列腺素 E1 脂微球載體制劑相似[1]。 結(jié)合研究 臨床治療結(jié)果顯示[6]，聯(lián)合用藥組神經(jīng)反射、神經(jīng)癥狀、感覺功能評分均低于單用甲鈷胺治療的對照組（P ＜ 0.05）；肌電圖指標(biāo)均高于對照組（P ＜ 0.05）。 顯示糖尿病周圍神經(jīng)病變采用甲鈷胺聯(lián)合胰激肽原酶治療能夠改善患者神經(jīng)功能及傳導(dǎo)速度，促進(jìn)疾病康復(fù)。 用藥方法[6]：甲鈷胺注射液 0.5 mg 靜脈推注，1 次/d ，3 次/周；胰激肽原酶肌肉注射 40 U，1 次/d，連續(xù) 10 d，或 40 U，隔日 1 次，連續(xù) 20 d[1]。共治療 1 個(gè)月評估療效。 07 甲鈷胺 + 巴曲酶 糖尿病由于代謝功能紊亂導(dǎo)致神經(jīng)和微血管病變，極易并發(fā)突發(fā)性聾。巴曲酶具有降解纖維蛋白原，改善高凝、高黏狀態(tài)和微循環(huán)障礙的作用，可有效改善麻木、冷感等癥狀及神經(jīng)傳導(dǎo)速度[1]。 用藥方法[7]：整個(gè)綜合療法中包括耳后局部注射甲強(qiáng)龍；靜脈滴注銀杏葉提取物注射液，口服甲磺酸倍他司汀片改善微循環(huán)；靜點(diǎn)巴曲酶注射液（首劑 10 BU，維持量 5 BU，隔日 1 次，30 BU 為 1 個(gè)療程[1]）降低纖維蛋白原；口服甲鈷胺片（0.5 mg，3 次/d）營養(yǎng)神經(jīng)。連續(xù)治療 14 d。 08 甲鈷胺與乙酰左卡尼汀 乙酰左卡尼?。ˋLC）由肉堿乙酰轉(zhuǎn)移酶催化生成，可促進(jìn)細(xì)胞能量合成，能有效緩解糖尿病神經(jīng)病變患者的疼痛，還可以改善其神經(jīng)纖維再生和振動(dòng)覺，改善患者神經(jīng)電生理參數(shù)[1]。 糖尿病神經(jīng)病變患者治療中，ALC 可能具有改善感覺神經(jīng)和疼痛的療效優(yōu)勢，在其他結(jié)局上與其他常用口服藥物療效相似。 用法用量：乙酰左卡尼汀 250～500 mg，2～3 次/d，口服 6 個(gè)月[1]。有關(guān)與甲鈷胺聯(lián)合用藥治療糖尿病神經(jīng)病變的療效還有待臨床深入研究。 09 甲鈷胺 + 其他藥物 除上述藥物外，盡管新指南沒有明確推薦尼莫地平、達(dá)格列凈、纖溶酶、骨化三醇用于糖尿周圍病神經(jīng)病變的治療，但臨床治療結(jié)果顯示有以下聯(lián)合用藥方案： （1）甲鈷胺 (肌肉注射 0.5 mg，1 次/d) + 尼莫地平 (口服 40 mg，3 次/d) 療程 4 周[8]； （2）甲鈷胺 (口服 0.5 mg，3 次/d) + 格列凈片（口服 5 mg，1 次/d）連續(xù)用藥 30 d[9]； （3）甲鈷胺 (口服 0.5 mg，3 次/d) + 纖溶酶（初次 100 單位加入 0.9% 氯化鈉注射液 250 mL 緩慢靜脈滴注，第二次開始，每次用 200 單位） + 常規(guī)治療，連續(xù)治療 4 周為 1 療程[10]； （4）甲鈷胺 (口服 0.5 mg，3 次/d) + 骨化三醇膠丸 (口服 0.5 mg，3 次/d）治療時(shí)間 10 周[11]。 丁香園神經(jīng)時(shí)間長期征稿 診療經(jīng)驗(yàn)、用藥心得、病例分析等等都可以和我們分享 稿費(fèi)最高可達(dá) 1000 元 投稿郵箱：wangyue5@dxy.cn 作者｜常怡勇 河南省周口市第一人民醫(yī)院 策劃｜sheldon 參考文獻(xiàn) [1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)神經(jīng)并發(fā)癥學(xué)組, 國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目基層糖尿病防治管理辦公室. 國家基層糖尿病神經(jīng)病變診治指南（2024版）[J]. 中華糖尿病雜志, 2024, 16(5): 496-511. DOI: 10.3760/cma.j.cn115791-20240408-00160. [2]晉艷.硫辛酸膠囊聯(lián)合甲鈷胺片治療糖尿病周圍神經(jīng)病變的臨床療效[J].中國實(shí)用醫(yī)藥，2024，19（5）：114-116. [3]萬曉娟，崔常賀.甲鈷胺聯(lián)合依帕司他治療糖尿病周圍神經(jīng)病變的效果及對患者周圍神經(jīng)傳導(dǎo)速度的影響[J].臨床醫(yī)學(xué)工程，2024，31（1）：41-42. [4]郭慧敏.前列地爾聯(lián)合甲鈷胺治療2型糖尿病周圍神經(jīng)病變的臨床療效[J].臨床合理用藥，2024，17（3）：100-103. [5]梁燕紅.己酮可可堿聯(lián)合甲鈷胺對糖尿病周圍神經(jīng)病變患者周圍神經(jīng)傳導(dǎo)速度的影響[J].吉林醫(yī)學(xué)， 2022，43（3）：747-749. [6]吳素玲.胰激肽原酶與甲鈷胺聯(lián)合治療糖尿病周圍神經(jīng)病變的效果評價(jià)[J].內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)雜志，2019，51（7）：859-861. [7]王蘋，馮勇.合并2型糖尿病的突發(fā)性聾患者全身或局部應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的對比分析[J].醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2022，35（17）：2954-2956 [8]路玉潔，南飛寧.尼莫地平輔助治療2型糖尿病周圍神經(jīng)病變的療效及對患者血清神經(jīng)標(biāo)志物及FGF21的影響[J].海南醫(yī)學(xué)，2023，34（3）：322-326. [9]孫德晶.達(dá)格列凈聯(lián)合甲鈷胺治療對2型糖尿病周圍神經(jīng)病變患者臨床療效、血糖水平及氧化應(yīng)激的影響[J].大醫(yī)生，2023，8（2）：48-50. [10]鄧康程，洪磊.纖溶酶聯(lián)合α-硫辛酸治療2型糖尿病周圍神經(jīng)病變的臨床效果分析[J].糖尿病新世界，2023，26（21）：20-23. [11]王振.骨化三醇聯(lián)合甲鈷胺治療糖尿病周圍神經(jīng)病變的臨床研究[J].西藏醫(yī)藥，2023，44（4）：82-83. |
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