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桂枝湯與腎氣丸治療過敏性鼻炎

凡急性過敏性鼻炎，噴嚏頻作，清涕不斷，鼻塞失嗅，遇寒更甚，舌苔薄白，脈浮者。

局部檢査：鼻粘膜蒼白，鼻甲水腫，有水樣分泌物。

屬于肺經(jīng)感受寒邪，失其調(diào)和，可用桂枝湯治療。

桂枝湯功能溫肺祛邪，調(diào)和肺氣，用治此疾，效果確實(shí)。也可酌加蟬衣、徐長(zhǎng)卿之類以加強(qiáng)脫敏能力，衛(wèi)虛者尚可加黃芪。

慢性過敏性鼻炎，表現(xiàn)為病程漫長(zhǎng)，微寒微風(fēng)即狂噴連綿，涕清如水。

局部檢查則粘膜蒼白；鼻塞似有似無(wú)，嗅覺正常；全身癥狀為身寒怕冷，四肢不溫，大便溏薄，精神萎頓；舌苔薄，質(zhì)不紅，脈來(lái)沉遲微弱。

這是腎陽(yáng)虛怯所致的過敏性鼻炎，取用腎氣丸治療，可獲佳效。

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葶藶大棗湯治長(zhǎng)期鼻塞

本方專用于治療以鼻塞為主癥的慢性鼻炎。其適應(yīng)癥為長(zhǎng)期鼻塞，鼻甲肥大但收縮良好，形體壯實(shí)者。

這類鼻塞的病機(jī)，一如《齊氏醫(yī)案》所謂——

“世俗皆以為肺寒，而解表通利辛溫之藥不效。殊不知肺經(jīng)素有火邪，火郁甚則喜得熱而惡見寒，故遇寒便塞，遇感便發(fā)也。治法宜以清肺降火為主，而佐以通氣之劑”。

《景岳全書》更謂：“大都常塞者多火，暴塞者多風(fēng)寒”。而葶藶正是辛寒瀉肺藥。

又張山雷謂：“葶藶子苦降辛散而性寒涼，故能破滯開結(jié)”。鼻子長(zhǎng)期堵塞，即是“滯”、“結(jié)”之謂。本方對(duì)于體虛之人應(yīng)慎用。

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豬膚湯治慢性咽炎、萎縮性鼻炎

筆者經(jīng)常取用本方以治療慢性咽炎及萎縮性鼻炎，療效頗為滿意。

方法是：取鮮豬皮約一斤，加水以武火煮熟后，轉(zhuǎn)用文火約5~6小時(shí)以上，使之稀爛如膠狀。

如有小塊，可用手加以捏爛，再用篩子過濾。再加蜂蜜、大米粉各半斤，攪勻（在冬天，可在文火上攪拌），冷卻，瓷器收藏。

服法：每天晨昏兩次，每次1~2匙，開水沖化，一次飲服。

清朝王孟英《隨息居飲食譜》謂：“豬膚甘涼，清虛熱，治下利、心煩、咽痛。今醫(yī)罕用此藥矣！”

為了使古方不致湮沒，筆者正考慮在本院藥廠生產(chǎn)此藥，暫名“豬膚膏”，以供臨床應(yīng)用之需。

慢性鼻竇炎在諸方藥失效時(shí)，用麻杏石甘加魚腥草、干地龍，收效亦佳。

干老尊尊告誡學(xué)生說(shuō)：“不論是坎坷還是麻煩，都是對(duì)你的考驗(yàn)和磨煉，是促使你成長(zhǎng)造就的機(jī)會(huì)。

在病房里，管上兩三床麻煩病人，你絕對(duì)不能抱怨，應(yīng)該盡心地處理和應(yīng)付，這是你的幸運(yùn)，是你增長(zhǎng)才干的良機(jī)。

對(duì)門診上復(fù)雜的病例，你不該向上級(jí)醫(yī)師一推（向上級(jí)醫(yī)生請(qǐng)教是可以的，而且還是好事）?！?/p>

干祖望治療過敏性鼻炎的選方用藥思路

作者/嚴(yán)道南 、黃儉儀

目前，過敏性鼻炎在我國(guó)的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，中醫(yī)將本病歸于“鼻鼽”范疇，治療效果優(yōu)劣，取決于醫(yī)師的辨病辨證和選方用藥水平。

名老中醫(yī)干祖望教授在治療過敏性鼻炎時(shí)具有獨(dú)特的選方用藥思路。此選擇三則醫(yī)案，并對(duì)其臨證思辨選方用藥方法作粗淺的探討。

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夙疾新恙之辨

吳某，男，54歲。1995年4月4日初診。罹患過敏性鼻炎10年，每年4月起發(fā)作?？滔掠謶?yīng)時(shí)而作，鼻癢、狂嚏，多清涕。

檢查：鼻腔黏膜色淡，舌薄苔。

辨證論治：夙疾按時(shí)而作，桂枝湯化裁。

處方：桂枝3g，白芍6g，烏梅10g，干地龍10g，蟬衣3g，石榴皮10g，訶子肉10g，細(xì)辛3g，甘草3g。7劑，水煎服。

4月11日二診：藥后諸癥稍安。因受涼感冒，刻下諸癥發(fā)作益甚。鼻癢狂嚏，清涕潮涌而溢。

檢查：鼻黏膜充血。舌薄苔，中央有染黑苔，脈弦。感冒新邪，惹激夙恙。先清浮邪，兼攻夙疾。

處方：

荊芥炭6g，茜草10g，紫草10g，墨旱蓮10g，蟬衣3g，干地龍10g，訶子肉10g，桑白皮10g。14劑，水煎服。

4月25日三診：諸恙告退。鼻之癢、嚏、涕已基本緩解。

檢查：鼻腔（-）。舌薄苔，脈平。頑疾制服，力求鞏固。

處方：

黃芪10g，白術(shù)6g，防風(fēng)6g，太子參10g，茯苓10g，干地龍10g，蟬衣3g，訶子肉10g，石榴皮10g，甘草3g。

［作者按］過敏性鼻炎癥狀十分頑固，用藥必須做到“穩(wěn)”、“準(zhǔn)”、“狠”?！皽?zhǔn)”則需抓要領(lǐng)，“狠”則要有力度，“穩(wěn)”則不可過度。

根據(jù)過敏性鼻炎鼻涕清稀、遇寒而作的特點(diǎn)，此病多屬虛寒證。對(duì)于新病者，干老常用桂枝湯、小青龍湯；久病者用玉屏風(fēng)散、補(bǔ)中益氣湯。

在辨證選方的同時(shí)，適當(dāng)加入一兩味具有抗過敏作用的中藥，成為干老治療過敏性鼻炎的特色方劑。本案中選用的烏梅、干地龍、石榴皮等即是。

辨證要分寒熱，觀察鼻黏膜顏色是關(guān)鍵。

初診見鼻黏膜色淡，夙疾按時(shí)而作，屬過敏性鼻炎常見之虛寒證，選擇“桂枝湯化裁”亦屬常法，患者藥后常桴鼓而效。

若患者不慎感冒風(fēng)寒，入里化熱，引動(dòng)肺胃內(nèi)熱，表現(xiàn)為二診時(shí)見鼻黏膜充血。此時(shí)如何變法治療就顯得十分棘手。

面臨三種選擇：

一是效方不更，堅(jiān)守原方。其后果，較大的可能性是溫藥助火，犯古人“桂枝下咽，陽(yáng)盛則斃”之戒，較小的可能性是患者經(jīng)休息后，感冒自愈而恢復(fù)原來(lái)虛寒證。

二是更改治法，從“感冒”論治，用桑菊飲、銀翹散法。如此可保眼前之證無(wú)虞。

三是綜合分析病情，患者兼有感冒和過敏性鼻炎雙重病證，治療應(yīng)以兼顧。

顯然，第一種選擇是錯(cuò)誤的，第二種選擇比較安全，第三種選擇對(duì)醫(yī)師是考驗(yàn)。

干老選擇的是后者。因干老是名醫(yī)，患者能得其一次診治機(jī)會(huì)殊為不易，若令患者待二、三日后感冒痊愈再治過敏性鼻炎，必令患者失望。

于是因人、因時(shí)、因證，擬出一方：先清浮邪，兼攻夙疾。鼻黏膜充血、舌薄苔，中央有染黑苔、脈弦，皆熱也。

鼻為肺竅，故用桑白皮瀉肺，蟬衣祛風(fēng)，除其內(nèi)熱，治其感冒；茜草、紫草、墨旱蓮三味組成專治過敏性病證的“脫敏湯”，又具有活血涼血之藥性，在此既瀉熱又脫敏，可謂一箭雙雕。

荊芥亦祛風(fēng)散邪要藥，取炭之目的在于冀其入血分，可從血分中將風(fēng)邪搜出，這也是兼治感冒與過敏雙重病證之法。

三診時(shí)狂嚏、多涕等癥均已緩解，為求“天街小雨潤(rùn)如酥”之境，安撫善后，繼續(xù)用益氣溫陽(yáng)法，這里干老亮出的是治療過敏性鼻炎的基本方。

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“寬以濟(jì)猛”之策

馬某，男，20歲，1992年10月5日初診。鼻塞、流清涕兩年，每年秋冬兩季最顯著，今年發(fā)作比過去嚴(yán)重。

平時(shí)鼻塞，運(yùn)動(dòng)及得暖可緩解。嗅覺遲鈍，在暖和的環(huán)境下比較舒服，平時(shí)也有清涕，常自淋而下，常因鼻塞、鼻癢而妨礙正常睡眠。

檢查：鼻黏膜不紅，右下鼻甲水腫，運(yùn)動(dòng)后收縮至正常。舌質(zhì)偏紅，苔薄膩、脈實(shí)。

辨證論治：血?dú)夥絼?，弱冠之年，?dāng)從實(shí)治，清肺泄熱為主。

處方：桑白皮10g，馬兜鈴6g，黃芩3g，山梔10g，甜葶藶3g，干地龍10g，蟬衣3g，桃仁10g，當(dāng)歸尾10g，辛夷6g。

10月19日二診：藥進(jìn)14劑，多處之癢減輕，嚏亦相應(yīng)而少，口腔之干已接近消失，但對(duì)寒冷很敏感。

檢查：咽峽充血艷紅。右下鼻甲肥大，皮膚劃痕試驗(yàn)（-）。舌質(zhì)偏紅，舌苔薄黃，脈實(shí)。方取脫敏，已有成效，不妨深入。

處方：黃芩炭3g，荊芥炭6g，蟬衣3g，烏梅10g，蒼耳子10g，干地龍10g，紫草10g，茜草10g，旱蓮草10g，石榴皮10g。7劑，水煎服。

10月26日三診：藥后鼻中奇癢有緩解，但作癢部位不在前庭而在鼻中道之區(qū)。口腔之癢已輕，噴嚏亦少。干燥及燒灼感嚴(yán)重，通氣改善，嗅覺仍然失敏。

檢查：右下鼻甲稍有水腫，咽峽充血已淡。舌尖紅，苔薄黃，脈實(shí)。采取劉河間清火一法，殊感合適，但多少有些嫌輕之感，故原方藥加重。

處方：甜葶藶6g，川黃連3g，生地10g，荊芥炭6g，豨薟草10g，山梔10g，丹皮6g，干地龍10g，冬桑葉6g，大棗7枚。14劑，水煎服。

11月9日四診：共進(jìn)藥35劑。近兩天鼻癢晨作已緩解，嚏也因之而輟歇，口腔上腭之癢亦消失，通氣改變而難言暢，干燥及燒灼感已輕。嗅覺似乎稍提高而總難敏感。

檢查：右側(cè)鼻腔下甲肥大，不充血，左側(cè)正常。舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈實(shí)。治法：改用撫安。

處方：太子參10g，白術(shù)6g，茯苓10g，山藥10g，干地龍10g，百合10g，蟬衣3g，桃仁10g，烏梅10g，石菖蒲3g，甘草3g。

12月21日五診：上方服42劑，共經(jīng)治兩個(gè)月，癢、息、嚏均無(wú)，早告有效而且殊感穩(wěn)定，唯遺鼻塞未解。刻下左側(cè)已通暢，右側(cè)尚有一些。嗅覺稍有恢復(fù)。

檢查：鼻腔左側(cè)正常，右下甲尚肥大，奔跑后鼻甲收縮遲鈍。舌質(zhì)淡紅，苔薄白，實(shí)脈。

辨證論治：鼻甲留瘀，事無(wú)異議，治取化瘀，亦以常規(guī)處理，唯運(yùn)動(dòng)后收縮遲鈍，則不能不考慮帥血之氣失其充沛所致。縱然年僅弱冠，仍然重在益氣。

處方：黃芪10g，升麻3g，紅花6g，益母草10g，桃仁10g，當(dāng)歸尾10g，赤芍6g，干地龍10g，石菖蒲3g，路路通10g。

［作者按］《左傳昭公二十年》中記載了孔子的一句名言：“寬以濟(jì)猛，猛以濟(jì)寬，政是以和?！?/p>

意思是提倡將寬與猛兩手互為補(bǔ)充，使寬猛有度，則政治和諧，管理有序。干老把這一招用于治病。

此例患者，歷經(jīng)五診，跨時(shí)兩月余（11周），是一份難得的疾病治療演變完整記錄。

11周中可分為兩個(gè)階段，第一階段是初診到三診，患者實(shí)證為主，治以“峻劑一清一瀉”，服藥35劑。

第二階段從四診開始，采用“寬以濟(jì)猛”策略，主基調(diào)由祛邪改為扶正，最終收效。

過敏性鼻炎是否“言必稱虛寒”？非也。從本案患者來(lái)看，雖鼻涕清稀、得暖緩解，似為虛寒證，卻同時(shí)有舌質(zhì)偏紅、年少氣盛之實(shí)證因素。

在局部癥狀與全身癥狀相矛盾時(shí)如何取舍？

干老認(rèn)為，一是要看矛盾雙方何者分量重，二是要看何者反映病情本質(zhì)。該患者鼻涕清稀，這是過敏性鼻炎必備條件。

也就是說(shuō)，在此條件上還應(yīng)進(jìn)一步辨別寒熱虛實(shí)?；颊呱噘|(zhì)偏紅、血?dú)夥絼?、弱冠之年，恰恰綜合反映了“實(shí)”、“熱”是其本質(zhì)。因此干老選擇清瀉肺熱、活血通竅法。

清熱法治療鼻鼽發(fā)端于劉河間。唐宋以前，鼻流清涕總是以虛寒論之，至金劉河間在《素問玄機(jī)原病式·六氣為病》中說(shuō)“肺熱甚則出涕”，“或言鼽為肺寒者，誤也”，從而提出清熱法。

干老運(yùn)用此法，三診三步，各有不同。

初診以舌紅、鼻甲腫大為主，清熱活血并進(jìn)，用桑白皮、馬兜鈴、黃芩、山梔、甜葶藶等清泄肺熱，干地龍、桃仁、當(dāng)歸尾養(yǎng)血活血。

二診時(shí)，患者鼻塞減輕，舌質(zhì)仍紅，此時(shí)選用涼血活血之茜草、紫草、旱蓮草，此三味既作為血分涼藥，又具有“脫敏”之藥理功能。選用此類藥的意圖，干老謂之“步跡深入”。

三診經(jīng)過前兩次治療亦有療效，但感藥效尚輕，于是選用葶藶子、黃連、山梔瀉肺、瀉心、瀉肝三者并施，干老謂之“峻劑搏浪”，大有“弄潮兒向濤頭立”之勢(shì)。峻劑應(yīng)中病即止。

四診清瀉之法既效，則“寬以濟(jì)猛”，改用撫安。此時(shí)一般醫(yī)者最易采用取“乘勝追擊”之法，然而干老卻停止了攻伐。

這是最具有辨證藝術(shù)的一個(gè)轉(zhuǎn)折。“縱然年僅弱冠，仍然重在益氣”一句，充分體現(xiàn)了當(dāng)攻則攻、當(dāng)補(bǔ)則補(bǔ)的辨證之法。

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“楚才晉用”之法

王某，男，62歲，1998年4月14日初診。近年來(lái)常作狂嚏，清涕奇多，遇風(fēng)冷則諸癥倍增。

檢查：鼻黏膜色淡，兩下鼻甲腫脹。舌質(zhì)胖嫩，舌苔薄白，脈弱。

辨證論治：花甲之年，虛寒之體；脾腎不足，土不制水。取縮泉法。

處方：益智仁10g，烏藥10g，山藥10g，肉桂（后下）3g，太子參10g，訶子10g，烏梅10g，覆盆子10g，甘草3g。

二診1998年4月21日：服藥7劑，涕量明顯減少。檢查：鼻甲腫脹已減輕。舌質(zhì)略胖，舌苔薄白，脈細(xì)弱。辨證論治：坤土得充，五液乃治。原方稍事增損。

處方：益智仁10g，烏藥10g，太子參10g，山藥10g，訶子10g，覆盆子10g，茯苓10g，甘草3g。7劑。

［按語(yǔ)］縮泉丸見于《魏氏家藏方》，原用于治療“下元虛冷，小便頻數(shù)或白濁、遺尿”。方中以益智仁溫補(bǔ)脾腎、固精澀尿?yàn)榫帯?/p>

《醫(yī)學(xué)啟源》曾謂益智仁能“治人多唾”，干老取來(lái)用于斂涕，有“楚才晉用”之意；烏藥行氣散寒，山藥、太子參健脾補(bǔ)腎，均有益助腎氣溫煦以化寒水之功；另用肉桂、訶子、覆盆子旨在加強(qiáng)益火溫陽(yáng)、收澀斂涕作用。

《素問·脈要精微論》中的“水泉不止者，是膀胱不藏也”，是說(shuō)尿頻責(zé)之腎陽(yáng)不足，膀胱不約。

腎為水臟，主一身之水液代謝。鼻涕屬“五液”之一，腎陽(yáng)虛衰，氣化失職，五液皆可為病。

因此干老認(rèn)為，凡見有耳鼻咽喉分泌物清稀、量多者，常須考慮陽(yáng)氣固攝作用，或補(bǔ)脾氣，或溫腎陽(yáng)，或脾腎同補(bǔ)。此案中見清涕滂沱者，竟別出心裁，取用縮泉丸獲效。

縮泉丸治療過敏性鼻炎乃變法而非常法。脾腎不足，宜先取補(bǔ)中益氣湯、金匱腎氣丸類，唯遇正治不效時(shí)，須另辟蹊徑。

干老認(rèn)為，使用本方的辨證要點(diǎn)，除了具備常見脾腎不足證候外，關(guān)鍵點(diǎn)在鼻涕的“質(zhì)”須較稀，“量”必甚多。

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