作者：中華口腔醫(yī)學會鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛專業(yè)委員會

通信作者： 重慶醫(yī)科大學附屬口腔醫(yī)院麻醉科 口腔疾病與生物醫(yī)學重慶市重點實驗室 重慶市高校市級口腔生物醫(yī)學工程重點實驗室（郁蔥）；口腔醫(yī)學院麻醉科 軍事口腔醫(yī)學國家重點實驗室 口腔疾病國家臨床醫(yī)學研究中心 陜西省口腔生物工程技術(shù)研究中心（徐禮鮮）

引用本文：中華口腔醫(yī)學會鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛專業(yè)委員會. 兒童口腔門診全身麻醉操作指南 [J] . 中華口腔醫(yī)學雜志, 2021, 56(3): 231-237. DOI: 10.3760/cma.j.cn112144-20210113-00014.

本指南按照GB/T 1.1—2020的規(guī)定起草，由中華口腔醫(yī)學會鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛專業(yè)委員會提出，中華口腔醫(yī)學會歸口。

兒童是特殊的醫(yī)療群體，口腔門診常常由于患兒的焦慮、恐懼、哭鬧和掙扎而無法完成檢查和治療，通過強制甚至束縛可能對兒童的身心發(fā)育產(chǎn)生不利影響^［1, 2］。近年來，隨著麻醉學的快速發(fā)展，全身麻醉技術(shù)使涉及兒童的口腔診療范圍更廣泛，特別是兒童門診全身麻醉下口腔治療已發(fā)展成為一種較成熟的兒童行為管理模式，具有顯著提高患兒依從度、縮短治療時間和療程、提高醫(yī)療質(zhì)量與安全、提高醫(yī)療資源使用效率的優(yōu)勢，受到患兒家長、醫(yī)護人員及衛(wèi)生行政部門的關(guān)注和肯定。由于兒童門診口腔診治時間短、流動性大、周轉(zhuǎn)快，對麻醉及圍診療期管理提出更高要求^［3, 4］。因此，有必要制定適合我國國情的門診兒童口腔診治的全身麻醉操作指南，為臨床麻醉與口腔診治提供指導(dǎo)和幫助，有利于我國兒童門診全身麻醉下口腔診療的安全開展和推廣。

本指南給出了門診兒童口腔診療全身麻醉的操作建議。

本指南適用于同時具有全身麻醉和兒童口腔診療資質(zhì)的全國各級各類醫(yī)療機構(gòu)，為開展全身麻醉下實施兒童口腔診治的臨床操作提供指導(dǎo)。

重要提示：在兒童口腔門診實施全身麻醉與常規(guī)手術(shù)室內(nèi)麻醉存在許多不同^［5, 6］。首先，因遠離手術(shù)室，在發(fā)生緊急情況時不易快速得到有效支援和幫助；其次，兒童在門診接受口腔診療后觀察時間短，當天都會離開醫(yī)院，存在突發(fā)事件處理滯后的風險。由于在兒童口腔門診實施全身麻醉難度大，風險更高，因此，對開展口腔門診兒童全身麻醉的醫(yī)療機構(gòu)、口腔診療種類、全身麻醉實施條件及人員資質(zhì)的基本要求也更高^［7, 8］。

1 人員配置及資質(zhì)

在門診實施兒童全身麻醉下口腔診療時，麻醉人員配備應(yīng)不低于在手術(shù)室內(nèi)實施全身麻醉的要求，即：每臺全身麻醉必須有2名麻醉醫(yī)師，1名為麻醉住院醫(yī)師，1名為麻醉主治醫(yī)師，麻醉住院醫(yī)師不能獨立開展全身麻醉^［9, 10］?？谇恢委燀毞纤氖植僮鞯囊螅邆溟_展相關(guān)工作所需資質(zhì)的口腔科醫(yī)師和護士各1名。恢復(fù)單元配備具備生命體征監(jiān)護和生命支持能力的專職醫(yī)護人員1名以上。

2 設(shè)備、藥品及治療區(qū)域

門診兒童全身麻醉口腔單元的麻醉相關(guān)儀器與藥品配置通常不低于常規(guī)手術(shù)室。

2.1 麻醉相關(guān)醫(yī)療儀器、藥品和區(qū)域設(shè)置

2.1.1 配備具有精確小潮氣量和容量/壓力控制模式的多功能麻醉機或呼吸機。

2.1.2 可靠的供氧及吸氧裝置，包括氧氣源、鼻導(dǎo)管、口咽通氣道/鼻咽通氣道、簡易呼吸器、氣管內(nèi)插管和建立靜脈通道的相關(guān)器材等。

2.1.3 監(jiān)護設(shè)備的監(jiān)測指標包括心電圖、無創(chuàng)血壓、脈搏血氧飽和度（pulse oxygen saturation，SPO₂）、呼氣末二氧化碳分壓（partial pressure of end-tidal carbon dioxide，P_ETCO₂）、潮氣量、氣道壓和體溫，有條件者可配置麻醉氣體濃度和麻醉深度監(jiān)測。

2.1.4 急救復(fù)蘇設(shè)備包括除顫儀及搶救設(shè)備，必須配備急救車。

2.1.5 須配有單獨的負壓吸引裝置、室內(nèi)換氣系統(tǒng)、充分的照明設(shè)備和轉(zhuǎn)運車等。

2.2 麻醉相關(guān)藥品配置

2.2.1 全身麻醉藥品需要配備全身麻醉誘導(dǎo)和麻醉維持的藥物，如咪達唑侖、右美托咪定、依托咪酯、異丙酚、氯胺酮、七氟醚、異氟醚、氧化亞氮、芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼、維庫溴銨、順式阿曲庫銨、阿托品等。

2.2.2 急救藥品包括利多卡因、阿托品、艾司洛爾、胺碘酮、硝酸甘油、西地蘭、腎上腺素、去甲腎上腺素、多巴胺、異丙腎上腺素、間羥胺、尼可剎米、多沙普侖、異丙嗪、氨茶堿、氫化潑尼松、呋塞米、碳酸氫鈉、氯化鉀、常用靜脈輸液器械及液體等。

2.2.3 麻醉科拮抗藥物需要配備納洛酮、氟馬西尼和新斯的明等。

2.2.4 局部麻醉藥主要包括普魯卡因、利多卡因、羅哌卡因、布比卡因、阿替卡因等。

2.3 診療區(qū)域設(shè)置

2.3.1 均需要設(shè)置獨立門診全身麻醉口腔診療室，面積為24~40 m²，可根據(jù)醫(yī)療單位自身建造規(guī)劃進行適當調(diào)整。

2.3.2 均需要設(shè)置獨立門診麻醉蘇醒室，面積>30 m²。

2.3.3 蘇醒室內(nèi)也必需配備氧氣源、吸氧裝置、多功能監(jiān)護儀和搶救設(shè)備。

2.4 醫(yī)療機構(gòu)的資質(zhì)

全身麻醉應(yīng)在具有麻醉診療科目的各級各類醫(yī)療機構(gòu)開展。

門診兒童全身麻醉下口腔診治主要指在Ⅲ級以下層流凈化手術(shù)室或區(qū)域，手術(shù)室以外的場所，為接受牙齒治療、口腔外科小手術(shù)、各種影像學檢查的兒童實施全身麻醉下操作。

總原則：宜選擇對機體生理功能干擾小、麻醉時間一般不超過2 h、預(yù)計診治后并發(fā)癥少的診療種類，各級醫(yī)療單位宜綜合考慮其醫(yī)療場所、設(shè)備條件、醫(yī)療水平及患兒情況等多方面因素，在確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的前提下，選擇可開展的門診兒童全身麻醉下口腔診療種類。

重要提示：由于口腔檢查和治療鄰近呼吸道，對刺激敏感性高，口內(nèi)分泌物容易進入咽后壁和氣道產(chǎn)生嗆咳，甚至引起喉痙攣、氣管或支氣管痙攣等嚴重并發(fā)癥^{［11, 12］}。因此，在門診實施兒童全身麻醉下口腔治療對醫(yī)護人員提出了更大挑戰(zhàn)。在門診實施兒童全身麻醉下口腔治療前，宜根據(jù)兒童全身情況制定合適的治療方案。

1 局部或區(qū)域阻滯麻醉

當全身麻醉起效后，在可致痛的口腔操作前，推薦復(fù)合實施局部浸潤麻醉或區(qū)域阻滯麻醉，以減少全身麻醉藥用量，降低不良反應(yīng)。

2 氣管內(nèi)插管全身麻醉

氣管內(nèi)插管全身麻醉常用于口腔診療時間較長（>1 h），口腔操作對呼吸干擾較大的診治，如多發(fā)齲齒治療、復(fù)雜多生牙拔除、口腔內(nèi)小腫物切除或活檢等。該方法可以確?？谇粌?nèi)操作、分泌物或血液不易引起喉、氣管、支氣管的痙攣或窒息，安全性較高。但該方法存在氣管內(nèi)插管相關(guān)并發(fā)癥，如牙齒損傷、咽喉部和鼻腔的黏膜損傷、顳下頜關(guān)節(jié)脫位、呼吸道黏膜損傷、聲音嘶啞、喉頭水腫等并發(fā)癥。

推薦1：靜脈置管前鎮(zhèn)靜

患兒進入診療室后，先以30%~50%氧化亞氮+70%~50%氧氣吸入1~2 min，再以潮氣量法復(fù)合吸入6%~8%七氟醚（新鮮氣流量3~6 L/min），當患兒意識消失后將七氟烷的揮發(fā)罐調(diào)至3%~4%（新鮮氣流量1~2 L/min），維持自主呼吸，并建立靜脈通路。

推薦2：快速麻醉誘導(dǎo)

診治前評估無困難氣道的患兒，從靜脈通道注射起效快、呼吸抑制輕、作用時間短的鎮(zhèn)靜藥，如咪唑安定0.1~0.2 mg/kg、異丙酚2.0~2.5 mg/kg，或依托咪酯200~300 μg/kg；麻醉性鎮(zhèn)痛藥，如芬太尼2~3 μg/kg，或瑞芬太尼1~2 μg/kg；肌肉松弛藥，如維庫溴銨0.08~0.10 mg/kg，或順式阿曲庫銨0.1~0.2 mg/kg；其他藥物，如地塞米松0.2~0.5 mg/kg、阿托品0.01 mg/kg誘導(dǎo)麻醉。

推薦3：可視氣管內(nèi)插管

2歲以上兒童選擇帶套囊氣管導(dǎo)管，導(dǎo)管號=年齡÷4+4；不帶套囊氣管導(dǎo)管號=年齡÷4+4.5。應(yīng)用可視喉鏡從通氣順暢側(cè)鼻腔（或口腔）插入氣管導(dǎo)管，經(jīng)鼻腔插入的氣管導(dǎo)管號較經(jīng)口腔插管小0.5號，經(jīng)口腔插入導(dǎo)管的深度約為年齡（歲）÷2+12 cm或為導(dǎo)管號×3 cm；經(jīng)鼻腔插入導(dǎo)管的深度約為年齡（歲）÷2+14 cm或為導(dǎo)管號×3+2 cm；調(diào)整好體位后需要再次確認導(dǎo)管深度。

重要提示：插管時手法宜輕柔，切忌導(dǎo)管號過大，忌用暴力插入導(dǎo)管，插管后一定要聽診雙肺和觀察P_ETCO₂波形、氣道壓力，確認氣管導(dǎo)管是否在合適位置，如有異常及時處理，導(dǎo)管固定前應(yīng)正確握持氣管導(dǎo)管，確保導(dǎo)管位置無變化，防止導(dǎo)管扭折。

3 使用喉罩通氣道全身麻醉

應(yīng)用喉罩的全身麻醉常用于短時間（<1 h）口腔診治的麻醉，麻醉藥應(yīng)用參照“推薦1”實施，待患兒意識消失、下頜松弛后置入喉罩，喉罩型號選擇見表1^［15］。

重要提示：①不能完全按體質(zhì)量選擇喉罩，宜根據(jù)患兒的發(fā)育情況參考標準體質(zhì)量，選擇大小合適的喉罩；②維持麻醉期間可保持自主呼吸或控制呼吸，但以保留自主呼吸更為安全，通過P_ETCO₂調(diào)節(jié)通氣量；③喉罩對氣道的密封性較氣管內(nèi)插管差，口腔分泌物易流入氣管，需要加強吸引保證安全；④口腔診治過程中可因頭位變動引起喉罩位置改變，增加正壓通氣時氣體泄漏的可能性，需引起注意。

推薦4：維持麻醉

氣管插管完成后，連接麻醉機控制呼吸，設(shè)置呼吸參數(shù)潮氣量為8~10 ml/kg；分鐘通氣量為100~200 ml/kg；吸氣峰壓一般維持在12~20 cmH₂O（1 cmH₂O=0.098 kPa）；呼吸頻率調(diào)整至1~5歲為25~30次/min，6~9歲為20~25次/min，10~12歲為18~20次/min，并根據(jù)胸廓起伏和P_ETCO₂調(diào)整合適的通氣量及頻率。吸呼時間比值為1∶1.5~1∶2.0，治療中麻醉維持推薦采用2%~3%七氟醚，或異氟醚1.5%~2.5%吸入麻醉，或丙泊酚50~200 μg·kg^-1·min^-1從靜脈泵注維持。維持麻醉期間可依據(jù)口腔診療情況及麻醉深度酌情加用麻醉性鎮(zhèn)痛藥，或用鎮(zhèn)靜藥調(diào)整合適的麻醉深度。

4 生命參數(shù)及相關(guān)監(jiān)測指標

在實施全身麻醉期間，需使用多功能監(jiān)護儀對患兒重要生命參數(shù)進行持續(xù)有效的監(jiān)測，參與診療的醫(yī)護人員需要注意觀察患兒的口面部顏色及胸廓起伏情況，特別是麻醉醫(yī)師需全程觀察患兒生命體征，主要監(jiān)測內(nèi)容包括心率、心律、血壓、體溫、SPO₂、心電圖、呼吸頻率、氣道壓、潮氣量、P_ETCO₂。有條件的單位可實時監(jiān)測麻醉深度，吸入/呼出麻醉劑濃度監(jiān)測。對于口腔診治時間>2 h的患兒，建議進行血氣檢測，以便更科學地調(diào)節(jié)呼吸參數(shù)。

1 拔除氣管導(dǎo)管或喉罩

當口腔醫(yī)師完成預(yù)定診療操作，并檢查診療創(chuàng)面無滲血、無殘留物后，麻醉醫(yī)師即可停用所有全身麻醉藥物，以新鮮氧氣逐漸置換呼吸回路內(nèi)的氣體，待肌張力和自主呼吸基本恢復(fù)正常，嗆咳反射恢復(fù)良好，潮氣量>8 ml/kg，吸入空氣時SPO₂>95%，P_ETCO₂<45 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）時，充分清理口咽分泌物后拔除氣管導(dǎo)管或喉罩，取側(cè)臥位或頭偏向一側(cè)，如有舌后墜時，放置口咽通氣道，保持呼吸道通暢。

2 麻醉后恢復(fù)室（postanesthesia care unit，PACU）觀察

所有實施全身麻醉的患兒，都必須進入PACU，由專職醫(yī)護人員繼續(xù)監(jiān)護和觀察至少30 min以上，并填寫麻醉蘇醒記錄單，當達到離開蘇醒室標準（改良Aldrete評分≥12分，其中任何一單項評分均不能<1分，表2）后方可離開蘇醒室。未能達到蘇醒標準的患兒，必需繼續(xù)留在蘇醒室觀察，直到達到離室標準。

3 離院標準

全身麻醉口腔診療后直接回家的患兒，必須確認呼吸循環(huán)穩(wěn)定，無明顯疼痛及惡心嘔吐，口腔診療區(qū)域無明顯滲血，經(jīng)麻醉醫(yī)師確認改良Aldrete評分為14分方可離院，并在24 h內(nèi)保持聯(lián)系或有回訪記錄^［16］。

4 診療后隨訪

患兒離院后24 h內(nèi)需常規(guī)進行診療后隨訪，以電話隨訪為主。24 h后如患兒病情需要，宜延長隨訪時間。及時了解患兒是否出現(xiàn)全身麻醉和口腔診療相關(guān)的并發(fā)癥（如傷口疼痛、出血、感染、意識改變、惡心嘔吐、頭暈，全身麻醉后聲嘶、嗆咳、頭痛等），并提供處理意見，情況嚴重者建議盡快到醫(yī)院就診，以免延誤病情。

重要提示：雖然患兒達到標準離院，但麻醉藥物的殘留作用依然存在，約半數(shù)患兒在術(shù)后1~2 d內(nèi)仍存在觀察力、判斷力和肌張力等方面的異常，宜向監(jiān)護人交待相關(guān)注意事項：①患兒在接受治療后24 h內(nèi)需有專人陪護；②原則上Aldrete評分為14分，嗆咳反應(yīng)完全恢復(fù)，即可開始進食，進食順序遵從清水—流質(zhì)食物—固體食物的順序，逐漸加量；③如有傷口疼痛可遵醫(yī)囑服用非甾體類抗炎藥；④如有任何不適應(yīng)及時回醫(yī)院或在當?shù)蒯t(yī)療單位就診；⑤請監(jiān)護人記住診治醫(yī)師回訪電話。

1 呼吸抑制

全身麻醉蘇醒期，常因藥物殘留或拔管過早等原因出現(xiàn)呼吸抑制，絕大多數(shù)可通過吸氧或面罩（加壓）給氧后得到有效緩解。如仍不能恢復(fù)，宜及時進行氣管內(nèi)插管或放置喉罩輔助呼吸直至恢復(fù)^［17］。

2 舌后墜

全身麻醉蘇醒期，部分患兒特別是肥胖或腺樣體肥大患兒，容易出現(xiàn)舌后墜，當出現(xiàn)舌后墜時，可通過頭后仰并托下頜打開阻塞的氣道，如仍無明顯改善可放置鼻/口咽通氣道，或面罩輔助通氣直至恢復(fù)。

3 喉痙攣、支氣管痙攣

當麻醉較淺時的操作刺激可能誘發(fā)氣道痙攣，尤其在全身麻醉誘導(dǎo)插管或診治結(jié)束后拔管時更易發(fā)生。當氣道痙攣發(fā)生后必須立即停止操作，清除口內(nèi)分泌物，面罩輔助（加壓）供氧，可選用緩解支氣管平滑肌痙攣藥，如沙丁胺醇、氨茶堿、糖皮質(zhì)激素等直至恢復(fù)。如仍無緩解可使用肌肉松弛藥行氣管內(nèi)插管控制呼吸，并請相關(guān)專業(yè)醫(yī)師會診協(xié)助治療。

4 蘇醒期躁動

患兒全身麻醉診治后躁動是蘇醒期常見并發(fā)癥，發(fā)生率約8%左右，多見于以吸入麻醉為主的患兒。建議治療中適當使用鎮(zhèn)靜類藥物，以降低治療后躁動的發(fā)生率。一旦發(fā)生，可使用安定類鎮(zhèn)靜藥物或小劑量芬太尼（1~2 μg/kg鼻腔內(nèi)給藥或靜脈注射），大多可減輕躁動^{［18, 19］}。

5 惡心嘔吐

惡心嘔吐是患兒全身麻醉蘇醒期可能發(fā)生的并發(fā)癥。建議對治療前評估為可能發(fā)生惡心嘔吐的患兒，在口腔治療結(jié)束前可預(yù)防性使用抑制嘔吐的藥物。一旦發(fā)生，應(yīng)立即將患兒頭偏向一側(cè)，清理口內(nèi)分泌物，防止誤吸，并使用止吐藥物，留院觀察直至恢復(fù)。

6 心律失常

心律失常也是兒童口腔門診全身麻醉可能發(fā)生的并發(fā)癥，多為淺麻醉狀態(tài)下，由于缺氧、氣管導(dǎo)管、口腔診療、眼球壓迫、疼痛等刺激誘發(fā)心律失常，多表現(xiàn)為室上性心動過速、心動過緩或室性早搏，如治療期間出現(xiàn)新的心律失常，通常需立即檢查原因及時糾正，并通過調(diào)整麻醉深度后恢復(fù)。

7 低血壓

常見原因為麻醉過深，禁食水時間長引起血容量不足，口腔診治或壓迫眼球刺激迷走神經(jīng)反射性引起血壓下降及心率減慢，需積極查找原因，調(diào)整麻醉深度，補充有效血容量，必要時暫停治療刺激，使用心血管活性藥物，并積極尋求幫助。

重要提示：麻醉藥物對兒童尤其是幼兒的潛在神經(jīng)毒性一直是人們擔憂的重要問題。一項涉及澳大利亞、意大利、美國、英國、加拿大、荷蘭和新西蘭7個國家28家醫(yī)院，722例14個月以下幼兒的隨機對照研究，分別對患兒進行全身麻醉和區(qū)域麻醉下腹股溝疝修補術(shù)，其中區(qū)域麻醉363例，全身麻醉359例，平均手術(shù)麻醉時間54 min，最終納入分析的全身麻醉患兒242例，區(qū)域麻醉患兒205例，應(yīng)用全量表智商（full scale intelligence quotient，F(xiàn)SIQ）值對兩組患兒進行連續(xù)觀察，結(jié)果顯示手術(shù)后2年區(qū)域麻醉組兒童FSIQ值為98.6，全身麻醉組兒童FSIQ值為98.2。手術(shù)后5年區(qū)域麻醉組兒童FSIQ值為99.08，全身麻醉組兒童FSIQ值為98.97。這一結(jié)果提示嬰幼兒期短時間接受全身麻醉對兒童的智商和認知功能沒有影響，不需要擔憂全身麻醉對兒童智力的影響，而讓兒童承受延遲手術(shù)（口腔治療）帶來的潛在風險^{［20, 21］}。2016年美國食品藥品監(jiān)督管理局發(fā)表聲明，對小于3歲、治療時間超過3 h、或需要多次麻醉的患兒應(yīng)平衡風險和受益，宜讓家長知曉目前的研究現(xiàn)狀后作出選擇。