近幾十年來，中國人群的血脂水平、血脂異?；疾÷拭黠@增加，以高膽固醇血癥的增加最為明顯。動脈粥樣硬化性心血管疾?。ê喎QASCVD）是我國城鄉(xiāng)居民第一位死亡原因，占死因構(gòu)成的40%以上。ASCVD高危人群的降脂治療率和達(dá)標(biāo)率較低，亟需改善?！吨袊芾碇改希ɑ鶎影?024年）》簡明地推薦LDL-C作為血脂干預(yù)的首要靶點(diǎn)，以ASCVD危險分層確定其目標(biāo)值；推薦在生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上，以中等強(qiáng)度他汀類藥物作為起始藥物治療，必要時聯(lián)用膽固醇吸收抑制劑和（或）PCSK9抑制劑的達(dá)標(biāo)策略。

血脂包括總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、LDL-C和高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）。與臨床密切相關(guān)的血脂成分主要包括膽固醇和甘油三酯。

血液中膽固醇和甘油三酯主要存在于脂蛋白中，包括乳糜微粒、極低密度脂蛋白、中間密度脂蛋白、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白和脂蛋白（a）。

TC（總膽固醇）是指血液中各脂蛋白所含膽固醇之總和。其中LDL-C與冠心病、卒中等動脈粥樣硬化型心血管疾病（ASCVD）關(guān)系最密切，LDL-C是ASCVD的致病性危險因素，是調(diào)脂治療的首要干預(yù)靶點(diǎn)。通常情況下，HDL-C水平與ASCVD風(fēng)險呈負(fù)相關(guān)。

非HDL-C為TC減去HDL-C獲得，代表了所有含有載脂蛋白B（ApoB）的脂蛋白膽固醇的總量，非HDL-C也可作為ASCVD一級和二級預(yù)防的干預(yù)靶點(diǎn)。

此外，載脂蛋白A1（ApoA1）、ApoB、脂蛋白（a）有什么含義？一般情況下，血清ApoA1主要反映高密度脂蛋白顆粒水平，血清ApoB主要反映低密度脂蛋白顆粒水平。Lp（a）由LDL樣顆粒和載脂蛋白（a）組成，是ASCVD和鈣化性主動脈瓣狹窄的獨(dú)立危險因素。

無論是膽固醇還是TG，都是健康人體內(nèi)所存在的成分，對于維持正常生命活動必不可少。但如果TC、LDL-C、TG過高或HDL-C過低，可對人體健康產(chǎn)生不利影響，被稱為血脂異常。上述各項(xiàng)參數(shù)中，最需重視的是LDL-C，該指標(biāo)越高，發(fā)生ASCVD的危險越大。此外，TG嚴(yán)重增高（≥5.6 mmol/L）時會增加急性胰腺炎的風(fēng)險，后者也是一種很嚴(yán)重的疾病。

對于普通人群，建議<40歲成年人每2~5年進(jìn)行1次血脂檢測（包括TC、LDL-C、HDL-C和TG），≥40歲成年人每年至少應(yīng)進(jìn)行1次血脂檢測。采集靜脈血，采血前至少2周內(nèi)保持日常飲食習(xí)慣和體重穩(wěn)定，24 h內(nèi)不進(jìn)行劇烈身體活動，禁食8~12 h，坐位休息至少5 min。

血脂檢查的重點(diǎn)對象為：

（1）有ASCVD病史者；

（2）有多個ASCVD危險因素（如高血壓、糖尿病、肥胖、吸煙）者；

（3）有早發(fā)ASCVD家族史（男性一級親屬<55歲或女性一級親屬<65歲患ASCVD）者或家族性高脂血癥患者；

（4）皮膚或肌腱黃色瘤及跟腱增厚者。

依據(jù)ASCVD危險分層進(jìn)行不同強(qiáng)度干預(yù)是血脂管理的核心策略，ASCVD總體風(fēng)險評估是血脂管理決策的基礎(chǔ)。

血脂合適水平的參考標(biāo)準(zhǔn)：ASCVD一級預(yù)防低危人群（非糖尿病患者）的主要血脂指標(biāo)參考標(biāo)準(zhǔn)見表1。血脂異常的臨床分類依照表1可分為高膽固醇血癥、高甘油三酯血癥、混合型高脂血癥和低高密度脂蛋白膽固醇血癥，血脂水平是否達(dá)標(biāo)要依據(jù)ASCVD風(fēng)險的不同來判斷。

LDL-C是降脂治療的首要靶點(diǎn)。LDL-C達(dá)標(biāo)后，非HDL-C為次要干預(yù)靶點(diǎn)。

LDL-C控制水平應(yīng)參照ASCVD總體風(fēng)險。LDL-C的目標(biāo)值見表2。LDL-C降幅越大，持續(xù)時間越長，ASCVD風(fēng)險下降越多。非HDL-C目標(biāo)值=LDL-C目標(biāo)值+0.8 mmol/L。

降脂治療包括生活方式干預(yù)和藥物治療。首先推薦健康生活方式，包括合理膳食、適度增加身體活動、控制體重、戒煙和限制飲酒等。其中，合理膳食對血脂影響較大，主要是限制飽和脂肪酸及反式脂肪酸的攝入，增加蔬菜和水果、全谷物、膳食纖維及魚類的攝入。對于ASCVD中危以上人群或合并高膽固醇血癥患者，應(yīng)特別強(qiáng)調(diào)減少膳食膽固醇的攝入，每天膳食膽固醇攝入量應(yīng)在300 mg以下。

降脂藥物分為主要降低膽固醇的藥物和主要降低TG的藥物。

主要降膽固醇的藥物：包括他汀類藥物、膽固醇吸收抑制劑、PCSK9抑制劑、普羅布考及其他降脂藥。

（1）他汀類藥物：他汀類藥物適用于高膽固醇血癥、混合型高脂血癥和ASCVD的防治。他汀類藥物還可使TG水平降低7%~30%，HDL-C水平升高5%~15%。中等強(qiáng)度他汀類藥物指LDL-C降幅25%~50%時所采用的他汀類藥物日劑量。如應(yīng)用中等強(qiáng)度他汀類藥物（避免使用大劑量他汀類藥物）后LDL-C仍不達(dá)標(biāo)，則考慮聯(lián)合治療［聯(lián)合膽固醇吸收抑制劑和（或）PCSK9抑制劑或其他藥物］。在應(yīng)用他汀類藥物期間，需關(guān)注與其他藥物間的相互作用。目前報道的他汀類藥物不良反應(yīng)主要包括肝功能異常、他汀類藥物相關(guān)肌痛、肌酶升高、肌炎、橫紋肌溶解癥，多呈劑量依賴性。長期、大劑量服用他汀類藥物有增加新發(fā)糖尿病的風(fēng)險，但其對ASCVD的總體益處遠(yuǎn)大于新發(fā)糖尿病的風(fēng)險。

（2）膽固醇吸收抑制劑：膽固醇吸收抑制劑包括依折麥布和海博麥布。與他汀類藥物聯(lián)用時，依折麥布可使LDL-C水平進(jìn)一步降低18%~20%，海博麥布進(jìn)一步降低16%左右。膽固醇吸收抑制劑不良反應(yīng)輕微，且多為一過性，主要表現(xiàn)為頭痛和消化道癥狀。也應(yīng)關(guān)注其與他汀類藥物聯(lián)用時可發(fā)生肝酶增高和肌痛等不良反應(yīng)，禁用于妊娠期和哺乳期。

（3）PCSK9抑制劑（前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草溶菌素9抑制劑）：目前獲批上市的有依洛尤單抗、阿利西尤單抗、托萊西單抗及小干擾RNA英克司蘭。依洛尤單抗140 mg或阿利西尤單抗75 mg，每2周1次皮下注射，安全性和耐受性好，可使LDL-C水平明顯降低達(dá)50%~70%，均應(yīng)在專科醫(yī)生醫(yī)囑下規(guī)范使用。

主要降TG藥物：主要降TG的藥物包括貝特類藥物、ω-3脂肪酸、煙酸及其同類物。

降脂藥物的聯(lián)合應(yīng)用：降脂藥物聯(lián)合應(yīng)用是當(dāng)前血脂異常干預(yù)策略的趨勢，主要目的是提高血脂達(dá)標(biāo)率，進(jìn)一步降低ASCVD風(fēng)險，減少藥物不良反應(yīng)。目前可選擇的降脂藥物主要聯(lián)合應(yīng)用策略見表。

降脂治療中監(jiān)測的目的為觀察是否達(dá)到降脂目標(biāo)值，并了解藥物的潛在不良反應(yīng)。根據(jù)評估結(jié)果，優(yōu)化藥物治療方案，不建議輕易停藥。降脂治療隨訪時間為開始藥物治療后4~6周隨訪1次，安全達(dá)標(biāo)后3~6個月隨訪1次。