重癥藥疹是一組嚴重的藥物反應(yīng)，其主要特點有：病程進展快、皮損分布廣泛，全身中毒癥狀較重，可繼發(fā)肝腎功能損害、電解質(zhì)紊亂、嚴重感染，若治療不當，病死率極高等特點?？梢鹬匕Y藥疹的藥物主要有抗生素、解熱鎮(zhèn)痛藥、鎮(zhèn)靜催眠藥物、抗癲癇藥物等。近日，新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院皮膚科的康曉靜主任在中華醫(yī)學(xué)會第二十五次全國皮膚性病學(xué)術(shù)會議期間為我們分享了診治重癥藥疹的要點和經(jīng)驗。

重型藥疹的的主要分型有 Steven-Johnson 綜合征（SJS）/中毒性表皮壞死松解癥（TEN）、急性泛發(fā)性發(fā)疹性膿皰病（AGEP）、剝脫性皮炎型藥疹（EDDE）和藥物超敏反應(yīng)綜合征（DHS）， 其中 SJS/TEN 將是本文敘述的重點。

SJS 和 TEN 是一種累及皮膚和黏膜的藥物不良反應(yīng)，多伴有眼部黏膜受累，其中 SJS 發(fā)病率為每年 2.9/100 萬-6.1/100 萬，TEN 每年發(fā)病率小于 1/100 萬。實際上這兩種疾病是一類疾病的不同的病程表現(xiàn)，SJS 屬于疾病的前期，而 TEN 屬于病程的終末期。其發(fā)病機制主要有以下三個方面：

1、遺傳易感性：目前已知 HLA-B1502/1511 與卡馬西平引起的 SJS/TEN 相關(guān)，HLA-B5801 與別嘌呤醇導(dǎo)致的 SJS/TEN 有關(guān)，因此在很多醫(yī)院，HLA 等位基因頻率檢測已用于預(yù)測藥疹的發(fā)生。

2、藥物代謝：在藥物代謝的過程中，可能會產(chǎn)生細胞毒素損傷角質(zhì)形成細胞，這種細胞毒作用主要發(fā)生在藥疹的早期。

3、免疫細胞、細胞因子與角質(zhì)形成細胞凋亡：在藥物作用過程中，免疫細胞及細胞因子也會引起角質(zhì)形成細胞的凋亡。

在診治 SJS/TEN 的過程中，需要注意以下幾個要點： 

一、多形紅斑、SJS 和 TEN 的區(qū)別

多形紅斑、SJS 和 TEN 的區(qū)別如表 1 和表 2 所示：                                                                                                                                                                                                         

表 1：輕型多形紅斑、重型多形紅斑和 SJS 的比較             

表 2：區(qū)別 SJS、SJS-TEN 重疊、TEN 的臨床特征                                                                                                                                                                                             

二、SJS/TEN 是否需要激素治療

目前國際上對于是否應(yīng)該使用激素治療 SJS/TEN 還有很多的爭議，但是根據(jù)福建醫(yī)科大學(xué)的程波教授完成的一個流行病學(xué)研究的結(jié)果，大劑量激素的單獨治療，或者是激素聯(lián)合 IVIG 的治療，依然是在我國首選的治療方案。此外，TNF 抑制劑和環(huán)孢素也可作為激素治療的聯(lián)合用藥，但還需要更多的臨床證據(jù)來支持其療效。

三、預(yù)測 SJS/TEN 的發(fā)生和進展

首先，要明確 SJS/TEN 的皮膚癥狀和全身癥狀。融合性紅斑、表皮分離性大皰、皮膚疼痛、可觸性紫癜等均為 SJS/TEN 的典型皮膚表現(xiàn)，當此類患者出現(xiàn)高熱、淋巴結(jié)腫大、關(guān)節(jié)痛或關(guān)節(jié)炎以及呼吸急促等癥狀時，應(yīng)考慮 SJS/TEN 的發(fā)生。

其次，還要明確可能引起 SJS/TEN 的藥物有哪些。如前文所述，在我國，與 SJS/TEN 發(fā)病相關(guān)的藥物主要有抗生素（青霉素、頭孢類等）、別嘌呤醇和抗驚厥藥物等。

此外，臨床醫(yī)生要會使用 SCORTEN 評分量表評估 SJS/TEN 的嚴重程度，預(yù)測患者的病死率（表 3、表 4）                                                                                       

表 3：SCORTEN 評分量表                                                                                                                                

表 4：SCORTEN 評分與死亡率     

四、SJS/TEN 眼部受損的診斷與處理

對于 SJS/TEN 急性眼部受損的患者，其診斷和處理方案如表 5 所示：                                                                                                                                                                                 

表 5：急性眼損害分級及處理措施           

五、SJS/TEN 的后遺癥

可能出現(xiàn)的后遺癥主要包括：疲乏；抑郁、焦慮；皮膚色素沉著、皮膚瘙癢；干眼癥、畏光、眼瞼功能障礙；口腔干燥、口腔潰瘍；呼吸困難；吞咽困難等。需要密切的隨訪觀察。 

六、SJS/TEN 的規(guī)范處理策略

對于 SJS/TEN 患者應(yīng)采取逐級治療的方法，即辨別并停用可疑藥物→將患者轉(zhuǎn)移到高級別的護理中心（例如燒傷重癥監(jiān)護室）→傷口護理→室溫保持在 30-32℃→監(jiān)測體內(nèi)水和電解質(zhì)→多學(xué)科會診（眼科、內(nèi)分泌科）→住院后第 1 天和第 3 天評分 SCORTEN→24-48 小時內(nèi)考慮輔助全身治療，主要包括 IVIG、TNF 抑制劑或環(huán)孢素。

小結(jié)：SJS/TEN 發(fā)病率低，死亡率高，需要早期診斷及評估病情，及時救治。在治療方面，現(xiàn)在并沒有足夠的證據(jù)證實其他治療可以完全替代糖皮質(zhì)激素，需要進一步的研究證實。還需要注意的是，SJS/TEN 的診治需要多學(xué)科合作診治，需要規(guī)范的治療流程。

學(xué)術(shù)審核 | 康曉靜 教授