入秋后，杭州下起細雨，天氣轉(zhuǎn)涼了，可能要進入呼吸科繁忙的時候了。今天，病人三三兩兩來就診，一整天下來也不到100人，還有不少是來配藥和體檢的，真正看病的并不多。?????????

今年年初，每天的門診量多的時候是四五百，病人如潮水涌來，門診和病房都忙得不可開交，一天要有4個門診醫(yī)生才能勉強看得過來。現(xiàn)在，一個經(jīng)驗豐富的老醫(yī)生一天就能支棱起來。

如今，全國醫(yī)療都很卷，上個月開全國年會遇到武漢的同道，說武漢凡是個三甲都有三家分院，結(jié)果導致醫(yī)務(wù)人員人手很緊張，值班變得更頻繁了。杭州也是如此，浙大系統(tǒng)的幾家大醫(yī)院都是三四家分院，布局到杭城各個角落。

近十年各大醫(yī)院快速擴張，對廣大患者是利好，因為就醫(yī)更加便利，能獲得更好的服務(wù)體驗；對醫(yī)療從業(yè)者而言，則是挑戰(zhàn)和機遇并存，需要更加細致看好病，對自身專業(yè)能力和服務(wù)能力的提升也提出更高的要求。?????????????????

今天遇到幾個案例就有一定代表性。老劉是個慢阻肺患者，這幾天感覺胸悶、呼吸不暢，昨天晚上已到急診檢查，胸部CT沒有異常，血常規(guī)和急診生化也沒有什么問題。昨天給患者輸了一些液體，患者癥狀改善并不明顯，于是今天上午又來到呼吸科門診，急切想要輸液。?????

我看完患者檢查檢驗結(jié)果，又給他進行了體檢，并沒有聽到肺里的哮鳴音或干羅音，而且看上去患者也沒有呼吸急促表現(xiàn)，細致了解后才知道原來患者主要是咽部不適呼吸不暢。查看患者口腔黏膜，我看到他有明顯的黏膜白斑，也是通常說的鵝口瘡，這常常見于吸入糖皮質(zhì)激素但沒有很好地漱口的患者。?

于是我詳細了解患者用藥情況，患者使用的是一種被稱為壓力定量吸入裝置（pMDI），具體見下圖：?????

這個裝置對于病人要求比較高，就是手口協(xié)調(diào)要好，吸入要在撳壓一瞬間開始，保持一個勻速的吸入（速度適中），吸足后要屏氣10秒鐘。用完后要盡快去漱口，而且是充分地有效地漱口。?????

但是這個老爺子幾乎每一步都錯了，吸入速度過快，屏氣時間過短，漱口只漱一次，而且沒有仰頭。所以導致吸入型糖皮質(zhì)激素沉積在其口腔黏膜上，時間一久會引起口腔念珠菌感染。所以他這幾天一來是長期沒有有效吸入藥物導致慢阻肺病情控制不佳，二來是口腔白斑導致他呼吸不暢和渾身難受。???

于是我詳細給他講解使用方法，再告訴他漱口的正確方法，要仰著頭，漱口5次，為了解決這個白斑，我還告訴他去買制霉菌素擠壓成粉末后去涂抹口腔。???

老爺子感慨說，用藥這么久，第一次有醫(yī)生詳細給他講解用藥方法和漱口的細節(jié)。我告訴他，這都是以前醫(yī)生太忙，沒時間講解細節(jié)帶來的后遺癥。也就是我們很多醫(yī)生平時對細節(jié)并不關(guān)注，病人也不懂得主動去問，于是就很難達到理想的治療效果，導致醫(yī)療資源大量浪費和重復無效就醫(yī)。??

第二個案例是一個自述診斷為肺纖維化和肺氣腫的男性患者，肺部CT可以看到兩肺外周彌漫網(wǎng)格影，兩肺底已形成蜂窩肺。但程度不算太重，患者呼吸困難程度也不算太重，平路走一公里去買菜沒有問題。一般來說，形成肺纖維化的原因最常見有兩個，一是長期吸煙導致的特發(fā)性肺纖維化（簡稱IPF），二是風濕結(jié)締組織疾病伴隨的肺纖維化。對于后者，最常見的原因是類風濕性關(guān)節(jié)炎。??

患者年輕時吸過煙，但是40歲以后已經(jīng)戒煙，目前這位68歲的患者由煙草引起的IPF可能性會比較低。于是我問起患者目前有沒有晨僵和關(guān)節(jié)疼痛的情況，結(jié)果一問還真有，患者近半年來有雙手晨僵的表現(xiàn)，因此需要警惕類風關(guān)。于是給患者開了相關(guān)檢查，再告之下次專家門診來找我。????

我們說看病是分幾個層次的，我們需要透過表象去思索背后的真正的原因，而不是僅僅滿足于肺纖維化本身，或者僅僅給病人開一些不痛不癢的藥物應(yīng)付了事（患者現(xiàn)在正在服用百令膠囊）。?

如果說工作量，中國醫(yī)生特別大醫(yī)院的醫(yī)生可以算是全球數(shù)一數(shù)二的，但以往過于忙碌的我們時常會忽略細節(jié)，缺少和患者的溝通與交流。那么，趁現(xiàn)在沒那么忙，我們可以好好教育患者，充分溝通和交流，提高診治的效率。??