曾經(jīng)到某家醫(yī)院會診過一個案例，患者是70歲的農(nóng)民，罹患食管癌晚期，沒有手術(shù)機(jī)會，家屬因經(jīng)濟(jì)困難也放棄免疫治療，由于擔(dān)心化療不良反應(yīng)也拒絕化療。后來在當(dāng)?shù)啬翅t(yī)院接受姑息性放療，放療后2周出現(xiàn)放射性肺炎，兩肺彌漫滲出影，患者出現(xiàn)呼吸困難，急診就診收治入院。???

入院后給予患者甲強(qiáng)龍針40mg 1次/天治療，用了兩天，患者癥狀改善不明顯，高流量吸氧（35L/分，氧濃度60%），氧飽和度波動在94%～97%。于是將甲強(qiáng)龍針改成40mg 2次/天治療，又用了5天。?????????

可是，在這個過程中，患者呼吸困難卻仍有加重，復(fù)查肺部CT見兩肺滲出影有所增加，同時有雙側(cè)胸腔少中量積液。主管醫(yī)生擔(dān)心甲強(qiáng)龍劑量不夠，于是改甲強(qiáng)龍針改成了40mg 3次/天，用了3天，隨后再逐漸減量。???????

另外在治療過程中，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院還給患者進(jìn)行了痰真菌三聯(lián)檢測（曲菌、隱球菌、肺孢子菌），總共做過兩次，曲菌2次檢測都是陽性，肺孢子菌檢測一次陽性、一次陰性。于是給患者加上了復(fù)方新諾明和伏立康唑。另外患者又有肌間靜脈血栓，因此給予患者低分子肝素半支，一天兩次皮下注射。??????????

隨著患者呼吸困難逐步改善，患者改成鼻導(dǎo)管吸氧，但是新的問題卻出現(xiàn)了，患者出現(xiàn)了血小板下降和肝功能異常，而且出現(xiàn)打皮下針的部位有明顯的瘀斑。主管醫(yī)生問我接下來要怎么辦？??

要想知道如何處理，首先要搞清楚出了什么問題？于是我和主管醫(yī)生一起回顧整個治療過程，看看我們整個診治過程中有哪些問題。?

首先，患者使用甲強(qiáng)龍的方案就存在問題，通常對于放射性肺炎，40mg 每天一次的劑量是夠的，用到40mg 一天2次也能接受，而用到40mg 一天3次就要想想我們診斷有沒有問題。????

患者第二次復(fù)查肺部CT時有雙側(cè)胸腔積液這個事實，讓我想到患者當(dāng)時呼吸困難加重可能合并了心功能不全，看了一下化驗單，當(dāng)時也給病人化驗過腦鈉肽（BNP）277pg/ml（參考0-100），而剛?cè)朐簳r只有110pg/ml。從化驗結(jié)果來看也符合急性心功能不全。那也就能解釋相應(yīng)的肺部CT顯示兩肺內(nèi)中帶滲出影加重，這是因為出現(xiàn)了肺水腫。????

由于肺水腫和肺孢子菌感染有時很相似，再加上患者有腫瘤基礎(chǔ)，又進(jìn)行過放療，存在發(fā)生肺孢子菌肺炎的可能。再加上又有痰檢肺孢子菌核酸陽性結(jié)果，所以，主管醫(yī)生給予了復(fù)方新諾明。???

在這個患者中，可能會導(dǎo)致血小板下降的首先是復(fù)方新諾明，其次是低分子肝素，我的意見是停掉這兩個藥?；颊吣壳胺尾坑跋裎蘸苊黠@，癥狀改善也很快，更符合放射性肺炎和肺水腫診斷。肌間靜脈血栓是否要抗凝治療，目前也存在爭議。如果沒有明確肺栓塞，同時又存在出血風(fēng)險的情況下，我建議是不用抗凝治療。??????????

至于曲霉治療，同樣要慎重，特別要警惕肝功能異常。因為痰培養(yǎng)曲霉并不意味著一定要抗曲霉治療，還要結(jié)合臨床是否存在高危因素，影像是否有曲霉典型改善這些情況綜合判斷，而不能僅僅憑借化驗結(jié)果來決策。??

主管醫(yī)生問我一個問題，就是為什么患者會發(fā)生急性心功能不全和肺水腫呢，他們給予患者的液體量似乎并不多，大概一天也就650ml生理鹽水。

我是這么推測的，首先放射性肺炎對于肺泡上皮和毛細(xì)血管內(nèi)皮都會造成損傷，如果補充液體一旦過量，特別是氯化鈉溶液，很容易導(dǎo)致液體進(jìn)入肺間質(zhì)以及肺泡內(nèi)。至于左心衰的發(fā)生，是由于患者缺氧和貧血導(dǎo)致心跳代償性加快，再加上左心對于前負(fù)荷比較敏感，誘發(fā)心功能不全。因此給患者補多少液體，補什么液體其實都是有講究的。通常情況下，如果患者血壓平穩(wěn)，能夠正常飲食，是不需要補液的。?????

所以，臨床醫(yī)生在制定治療方案，做出治療決策的時候，一定要慎重，需要全盤考慮。