【原】印度留學生發(fā)熱、乏力，病因居然和他長期飲食習慣有關，國內已很少見

呼吸科的故事 2024-10-09 發(fā)布于浙江

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在國慶節(jié)的一個周末門診，我接診了一位23歲男性印度留學生，他的主訴是低熱、乏力1周。病程中伴有畏寒，但沒有寒戰(zhàn)；有頭暈，走4層樓需要休息；沒有咳嗽、咯痰，咽痛，沒有心悸、胸悶、胸痛。

我檢查患者的咽部沒有異常，淺表淋巴結無腫大，心肺查體也沒有問題，但從患者和陪同同伴面容的對比中，我發(fā)現(xiàn)患者面色蒼白，翻開球結膜發(fā)現(xiàn)明顯蒼白，難道是貧血？???

于是我給患者開出血常規(guī)和胸片，胸片未見異常，但血常規(guī)結果讓人嚇一跳，血常規(guī)中血色素只有45g/L（參考120-150），白細胞也只有2.0*10^9/L。于是我立即聯(lián)系血液科醫(yī)生，正好已臨近下班時間，于是我?guī)е颊咿k理住院手續(xù)。????

在陪同的過程中，我很好奇患者為什么會有如此嚴重的貧血，于是了解患者以前有沒有什么基礎疾病，回答是沒有；然后我就問患者飲食有什么偏好。因為我知道印度人因為宗教原因可能會存在某些食物禁忌，是否由于長期缺少某些物質引發(fā)貧血呢？??

患者同伴告訴我患者不吃肉類，而且是所有肉類都不吃，甚至雞蛋和牛奶也不吃，是一個徹徹底底的素食主義者。天啦！宗教的影響也太大了，嚴格的素食主義者不出問題才怪呢？??

把患者帶到血液科，交待一些事情后我就離開了。兩天后，我遇到了當天值班的血液科陳醫(yī)生，問起患者的情況，她告訴我入院第一天晚上，她們又給患者復查了血，結果患者血紅蛋白掉到了38g/L，更令人震驚的是乳酸脫氫酶（LDH）居然升高到了8789U/L（正常50-240）。入院第二天復查生化，LDH繼續(xù)增高到了10035U/L，而?羥丁酸脫氫酶則是9333U/L（參考值50-182），同型半胱氨酸37.8umol/L（參考4-15），總膽紅素34.7umol/L，間接膽紅素27.6umol/L，血清鐵46.1umol/L（10.6～36.7）。

入院第二天就立即給患者進行了骨穿檢查，結果顯示為巨幼細胞性貧血，其中原始紅占2%，早幼紅細胞7.5%，中幼紅細胞20.5%，晚幼紅細胞6%。進一步檢查貧血五項發(fā)現(xiàn)葉酸2.55g/L（參考3.1-19.9），維生素B12 <50ng/L(參考180-914），抗內因子抗體1.06kAU/L（陰性），直接和間接抗人球蛋白試驗陰性。

上圖巨幼貧的骨髓涂片

基本上確是維生素B12 和葉酸缺乏導致的巨幼貧，于是給患者補充葉酸和甲鈷胺針，以及輸紅細胞，患者在一周內癥狀就有明顯改善，各項指標也在好轉。

討論

巨幼細胞貧血（megaloblastic anemia，MA）是由脫氧核糖核酸（DNA）合成障礙所引起的一組貧血，主要是體內缺乏葉酸和/或維生素 B12，亦可因遺傳或藥物因素等導致的獲得性 DNA 合成障礙引起。本病的特點是呈大細胞性貧血，骨髓內出現(xiàn)巨幼紅細胞、粒細胞及巨核細胞系列。

根據病因可分為：①攝入不足：葉酸或維生素 B12 攝入不足；②吸收不良：胃腸道疾病、藥物干擾和內因子抗體形成（惡性貧血）；③代謝異常：肝病、某些抗腫瘤藥物的影響；④需要增加：哺乳期、妊娠期女性；⑤利用障礙：嘌呤、嘧啶自身合成異?；蚧熕幬镉绊懙取?/p>

根據缺乏物質的種類，該病可分為單純葉酸缺乏性貧血、單純維生素 B12 缺乏性貧血及葉酸和維生素 B12 同時缺乏性貧血。我國以山西和陜西等地較多見，患病率可達 5.3%。

導致葉酸缺乏的原因有：

①攝入減少：主要原因是食物加工不當，如烹調時間過長或溫度過高，破壞大量葉酸；其次是偏食，食物中蔬菜、肉、蛋類進食減少。

②需要量增加：妊娠期婦女每天葉酸的需要量是400～600μg，生長發(fā)育的兒童及青少年以及慢性反復溶血、白血病、腫瘤、甲狀腺功能亢進及長期慢性腎衰竭用血液透析治療的患者，葉酸的需要量都會增加，如補充不足就可導致葉酸缺乏。

③吸收障礙：腹瀉、小腸炎癥、腫瘤、手術，以及某些藥物（抗癲癇藥物、柳氮磺吡啶、乙醇等）影響葉酸的吸收。

④利用障礙：抗核苷酸合成藥物如甲氨蝶呤、甲氧芐啶、氨苯蝶啶、氨基蝶呤和乙胺嘧啶等均可干擾葉酸的利用；一些先天性酶缺陷可影響葉酸的利用。

⑤葉酸排出增加：血液透析、酗酒可增加葉酸排出。

導致維生素B12缺乏的原因有：

（1）攝入減少：完全素食者因攝入減少導致維生素 B12 缺乏，正常時，每天有 5～10μg 的維生素B12 隨膽汁進入腸腔，胃壁分泌的內因子足夠幫助重吸收膽汁中的維生素 B12，故素食者一般約 10～15年才會發(fā)展為維生素 B12 缺乏。

（2）吸收障礙：這是維生素 B12 缺乏最常見的原因，可見于：①內因子缺乏，如惡性貧血、胃切除、胃黏膜萎縮等；②胃酸和胃蛋白酶缺乏；③胰蛋白酶缺乏；④腸道疾??；⑤先天性內因子缺乏或維生素B12 吸收障礙；⑥藥物（對氨基水楊酸、新霉素、二甲雙胍、秋水仙堿和苯乙雙胍等）影響；⑦腸道寄生蟲（如闊節(jié)裂頭絳蟲?。┗蚣毦罅糠敝晨上木S生素 B12。

（3）利用障礙：先天性轉鈷蛋白Ⅱ（TCⅡ）缺乏引起維生素 B12 輸送障礙；麻醉藥氧化亞氮可將鈷胺氧化而抑制甲硫氨酸合成酶。

上圖正常維生素B12吸收過程和影響吸收的因素

為什么葉酸和維生素B12缺乏會導致貧血呢？

葉酸的各種活性形式，包括 N?5- 甲基四氫葉酸（簡稱N5-FH4）和 N?5，N10- 亞甲基 FH4 作為輔酶，為DNA 合成提供一碳基團。其中最重要的是胸苷酸合成酶催化 dUMP 甲基化形成 dTMP，繼而形成dTTP。由于葉酸缺乏，dTTP 形成減少，DNA 合成障礙，DNA 復制延遲。而 RNA 合成所受影響不大，細胞內 RNA/DNA 比值增大，造成細胞體積增大，胞核發(fā)育滯后于胞質，形成巨幼變。骨髓中紅系、粒系和巨核系細胞發(fā)生巨幼變，分化成熟異常，在骨髓中過早死亡，導致全血細胞減少。DNA 合成障礙也累及黏膜上皮組織，影響口腔和胃腸道功能。

維生素 B12 缺乏導致甲硫氨酸合成酶催化同型半胱氨酸轉變?yōu)榧琢虬彼嵴系K，這一反應由 N?5-甲基 FH4 提供甲基。因此，N?5-甲基 FH4 轉化為 FH4 障礙，繼而引起 N?5.N10-亞甲基 FH4 合成減少。后者是 dUMP 形成 dTTP 的甲基供體，故 dTTP 合成和 DNA合成障礙。