來源：中華內(nèi)科雜志

痛風是一種單鈉尿酸鹽（MSU）沉積在關(guān)節(jié)所致的晶體相關(guān)性關(guān)節(jié)病。目前我國痛風患病率約為1%~3%，成人居民高尿酸血癥患病率達14.0%，男性為24.5%，女性為3.6%。

近日，中華醫(yī)學(xué)會風濕病學(xué)分會制定了最新《痛風診療規(guī)范（2023）》，旨在規(guī)范痛風的診斷、治療時機和治療方案。

一、降尿酸治療的指征

1、痛風性關(guān)節(jié)炎發(fā)作≥2次，應(yīng)立即開始降尿酸治療。

2、痛風性關(guān)節(jié)炎發(fā)作1次且同時合并下述任意一項，應(yīng)立即開始降尿酸治療：

年齡<40歲、血尿酸>480μmol/L、有痛風石或關(guān)節(jié)腔尿酸鹽沉積證據(jù)、尿酸性腎石癥或腎功能損害（eGFR<90ml/min）、高血壓、糖耐量異?；蛱悄虿　⒀蓙y、肥胖、冠心病、卒中、心功能不全。

2020年美國風濕病學(xué)會痛風管理指南：

無癥狀高尿酸血癥患者（血尿酸>420μmol/L，無痛風發(fā)作或皮下痛風石），有條件反對起始降尿酸治療。

二、降尿酸治療的時機

1、因血尿酸波動可導(dǎo)致痛風急性發(fā)作，既往大多數(shù)痛風指南均不建議在痛風急性發(fā)作期開始時使用降尿酸藥物，須在抗炎、鎮(zhèn)痛治療2周后再酌情使用。

2、亦有部分痛風指南提出，在足量抗炎、鎮(zhèn)痛藥應(yīng)用下，允許在痛風急性期進行降尿酸治療，但該建議的依據(jù)來自小樣本的隨機對照研究，推薦級別弱，尚未被國內(nèi)外學(xué)者普遍接受。

如果在穩(wěn)定的降尿酸治療過程中出現(xiàn)痛風急性發(fā)作，則無須停用降尿酸藥物，可同時進行抗炎、鎮(zhèn)痛治療。

三、降尿酸治療的目標和療程

1、痛風患者降尿酸治療目標為血尿酸<360μmol/L，并長期維持；

2、若患者已出現(xiàn)痛風石、慢性痛風性關(guān)節(jié)炎或痛風性關(guān)節(jié)炎頻繁發(fā)作，降尿酸治療目標為血尿酸<300μmol/L，直至痛風石完全溶解且關(guān)節(jié)炎頻繁發(fā)作癥狀改善，可將治療目標改為血尿酸<360μmol/L，并長期維持。

3、因人體中正常的尿酸水平有其重要的生理功能，血尿酸過低可能增加阿爾茨海默病、帕金森病等神經(jīng)退行性疾病的風險。因此建議，降尿酸治療時血尿酸不低于180μmol/L。

四、降尿酸藥物治療

目前國內(nèi)常用的降尿酸藥物包括抑制尿酸合成（別嘌醇和非布司他）和促進尿酸排泄（苯溴馬?。﹥深悺?/span>

別嘌醇和非布司他均是通過抑制黃嘌呤氧化酶活性，減少尿酸合成，從而降低血尿酸水平；而苯溴馬隆則通過抑制腎小管尿酸轉(zhuǎn)運蛋白-1，抑制腎小管尿酸重吸收而促進尿酸排泄，降低血尿酸水平。

1、別嘌醇

是一線治療的藥物選擇。

成人初始劑量50~100mg/d，每4周左右監(jiān)測血尿酸水平1次，未達標者每次可遞增50~100mg，最大劑量600mg/d，分3次口服。

腎功能不全者需謹慎，起始劑量每日不超過1.5mg/eGFR，緩慢增加劑量，嚴密監(jiān)測皮膚改變及腎功能。eGFR為15~45ml/min者推薦劑量為50~100mg/d；eGFR<15ml/min者禁用。

由于HLA-B*5801基因陽性是應(yīng)用別嘌醇發(fā)生不良反應(yīng)的危險因素，建議如條件允許，治療前行HLA-B*5801基因檢測。

2、非布司他

初始劑量20~40mg/d，每4周左右評估血尿酸水平，不達標者可逐漸遞增劑量，最大劑量80mg/d。

輕中度腎功能不全（eGFR≥30ml/min）者無須調(diào)整劑量，重度腎功能不全（eGFR<30ml/min）者慎用。

基于非布司他和別嘌醇用于合并心血管疾病痛風患者中的心血管安全性（CARES）研究，非布司他可增加合并心血管疾病的痛風患者的死亡風險，雖然目前尚無定論，但對有心血管疾病病史或新發(fā)心血管疾病者，需謹慎使用并隨訪監(jiān)測，警惕心血管事件的發(fā)生。

3、苯溴馬隆

成人起始劑量25~50mg/d，每4周左右監(jiān)測血尿酸水平，若不達標，則緩慢遞增劑量至75~100mg/d。

可用于輕中度腎功能異?；蚰I移植患者，eGFR為20~60ml/min者推薦劑量不超過50mg/d；eGFR<20ml/min或尿酸性腎石癥患者禁用。

對使用促尿酸排泄藥物是否需要堿化尿液仍有爭議，2020年美國風濕病學(xué)會痛風管理指南不建議堿化尿液治療。

國內(nèi)專家建議視個體情況而定，若患者合并尿酸性腎結(jié)石，和/或尿pH值小于5，依然建議給予適當堿化尿液治療，并且需要監(jiān)測尿pH值。

五、痛風急性發(fā)作預(yù)防治療

降尿酸治療期間易導(dǎo)致反復(fù)出現(xiàn)急性發(fā)作癥狀，可給予預(yù)防治療。

1、在初始降尿酸治療的3~6個月，口服小劑量秋水仙堿0.5mg，1~2次/d。

2、當秋水仙堿無效或存在用藥禁忌時，考慮低劑量非甾體抗炎藥作為預(yù)防性治療。

3、上述兩藥使用存在禁忌或療效不佳時，亦可應(yīng)用小劑量潑尼松（5~10mg/d）預(yù)防發(fā)作，但應(yīng)注意糖皮質(zhì)激素長期應(yīng)用的副作用。

4、目前有研究認為，采用小劑量起始、緩慢滴定的藥物降尿酸方案，明顯減少痛風發(fā)作，可代替藥物預(yù)防治療。

六、痛風急性期治療

急性期治療原則是快速控制關(guān)節(jié)炎癥和疼痛。

急性期應(yīng)臥床休息，抬高患肢，最好在發(fā)作24h內(nèi)開始應(yīng)用控制急性炎癥的藥物。

1、秋水仙堿

建議應(yīng)用低劑量秋水仙堿，首劑1mg，1h后增加0.5mg，12h后按照0.5mg，1~3次/d。最宜在痛風急性發(fā)作12h內(nèi)開始用藥，超過36h效果明顯下降。

秋水仙堿可能出現(xiàn)胃腸道不良反應(yīng)，如腹瀉、腹痛、惡心、嘔吐，同時可能出現(xiàn)肝、腎損害及骨髓抑制，應(yīng)定期監(jiān)測肝腎功能及血常規(guī)。

使用強效P-糖蛋白和/或CYP3A4抑制劑（如環(huán)孢素A或克拉霉素）的患者禁用秋水仙堿。

2、非甾體抗炎藥

痛風急性發(fā)作應(yīng)盡早應(yīng)用足量非甾體抗炎藥的速效劑型。

非特異性COX抑制劑需注意消化道潰瘍、出血、穿孔等胃腸道風險；

特異性COX-2抑制劑的胃腸道風險較非特異性COX抑制劑降低50%左右，但活動性消化道出血、穿孔仍是用藥禁忌。

特異性COX-2抑制劑可能增加心血管事件發(fā)生風險，高風險人群應(yīng)用須謹慎。

此外，非甾體抗炎藥亦可出現(xiàn)腎損害，注意監(jiān)測腎功能；腎功能異常者應(yīng)充分水化，并監(jiān)測腎功能。

3、糖皮質(zhì)激素

主要用于急性痛風發(fā)作伴全身癥狀、或秋水仙堿和非甾體抗炎藥無效或使用禁忌、或腎功能不全者。

一般推薦潑尼松0.5mg·kg-1·d-1連續(xù)用藥5~10d停藥，或用藥2~5d后逐漸減量，總療程7~10d，不宜長期使用。

若痛風急性發(fā)作累及大關(guān)節(jié)時，或口服治療效果差，可給予關(guān)節(jié)腔內(nèi)或肌肉注射糖皮質(zhì)激素，如復(fù)方倍他米松和曲安奈德，但需排除關(guān)節(jié)感染，并避免短期內(nèi)反復(fù)注射。

應(yīng)用糖皮質(zhì)激素注意高血壓、高血糖、高血脂、水鈉潴留、感染、胃腸道出血、骨質(zhì)疏松等不良反應(yīng)。

以上內(nèi)容來源：徐東,朱小霞,鄒和建,等.痛風診療規(guī)范[J].中華內(nèi)科雜志, 2023, 62(9): 1068-1076.