T管拔出或脫出后患者發(fā)生膽漏、腹痛，并發(fā)膽汁性腹膜炎，這對(duì)醫(yī)生和患者來(lái)說(shuō)，都是始料未及的事件。這一事件雖然在臨床工作不多見(jiàn)，但即便是偶爾遇到也夠令人頭痛的。
那么，如何處理才能讓患者以最小的傷害度過(guò)這一難關(guān)，挽救患者對(duì)醫(yī)生的信任呢？本文將通過(guò)一個(gè)臨床實(shí)例，與大家共同探討面對(duì)這一問(wèn)題的解決之策。
2018 年 4 月 9 日，患者因急性膽囊炎+膽總管結(jié)石+梗阻性黃疸，行腹腔鏡膽囊切除+ERCP+膽總管切開(kāi)取石+T 管引流術(shù)，當(dāng)時(shí) ERCP 未能進(jìn)乳頭。
2018 年 6 月 5 日予拔出引流的 T 管，拔管前的腹部 CT 檢查情況如下：
  
圖 1 腹部 CT
經(jīng)評(píng)估無(wú)膽總管無(wú)結(jié)石殘留、膽總管通暢，且無(wú)造影劑外露，現(xiàn)術(shù)后 2 月，遂予拔出 T 管。
然而，在拔出 T 管后不久，患者開(kāi)始出現(xiàn)腹痛、腰痛等不適。
查體：急性面容，強(qiáng)迫體位，右上腹壓痛、反跳痛，肝區(qū)及右腎區(qū)扣痛。
1.T 管拔出后膽漏；2. 急性局限性腹膜炎；3. 膽囊切除術(shù)后
予在第一時(shí)間緊急處理，使用一條吸痰管經(jīng)引流口進(jìn)入腹腔，進(jìn)管順利，引流出膽汁。
圖 2 吸痰管插入腹腔緊急處理
如果該吸痰管能置于膽總管位置，豈不簡(jiǎn)單多了？于是行引流管造影，觀察吸痰管位置，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：引流管不在膽總管。
圖 3 造影示引流管位置不在膽總管處
還是不想放棄，于是嘗試在 DSA 引導(dǎo)下調(diào)整，然而仍未能使引流管進(jìn)入膽總管。
看來(lái)不得不拔掉該管了。遂予改用 20-＃雙套管，經(jīng)引流管口置入腹腔 12 cm，接負(fù)壓引流。
 
圖 4 改用雙套管，行負(fù)壓引流
當(dāng)日 20:00，患者主訴無(wú)腹痛，右上腹及右中腹輕壓痛，較前減輕，引流膽汁約 150 ml。
次日（2018 年 6 月 6 日）早查房，患者無(wú)腹痛不適，無(wú)發(fā)熱，18 小時(shí)引流膽汁 210 ml，查體：腹軟，右上腹壓痛，輕度反跳痛，局限。
2018 年 6 月 8 日查房：患者無(wú)腹痛、腹脹，腹部平軟，右上腹輕壓痛，無(wú)反跳痛，腹腔引流液約 50 ml。
2018 年 6 月 11 日最新病情：過(guò)去的 48 小時(shí)總引流量約 25 ml，呈腹水樣的淡黃色，已停負(fù)壓引流，接引流袋，無(wú)腹痛、腹脹，腹部 CT 未見(jiàn)包裹積液，提示右上腹炎性改變。
于 2018 年 6 月 12 日拔出腹腔引流雙套管，觀察病情未見(jiàn)異常，遂于 2018 年 6 月 13 日出院。
關(guān)于 T 管引流，這些知識(shí)點(diǎn)要掌握
膽總管切開(kāi)取石的患者放置 T 管后，小網(wǎng)膜孔常規(guī)放置引流管，常規(guī)術(shù)后第 9 天開(kāi)始間斷夾閉 T 管管，具體方法如下：
第一天隔 1 小時(shí)夾閉 1 小時(shí)晚上 10 點(diǎn)鈡后放開(kāi)；第二天間隔 1 小時(shí)夾閉 2 小時(shí)，晚 10 點(diǎn)鈡后開(kāi)放；第三天間隔 1 小時(shí)，夾閉 4 小時(shí)；第 4 天間隔 1 小時(shí)，夾閉 8 小時(shí)，第 5 天起持續(xù)夾閉，如無(wú)不適，術(shù)后第 14 天拔除小網(wǎng)膜孔引流管出院。
回家后，持續(xù)夾閉 T 管，每 3 天開(kāi)放 1 小時(shí)，術(shù)后 3 周回院造影，造影顯示下端通暢，無(wú)殘留結(jié)石后，拔除 T 管，凡士林紗布填塞，隔天取出，治愈。
若是腹腔鏡下行膽總管切開(kāi)取石 T 管引流，T 管一般放置 1 個(gè)月；若要行術(shù)后膽道鏡取石，我們 T 管一般保留至術(shù)后 2 個(gè)月，但有的書(shū)上說(shuō) 6 周即可。
拔出 T 管后膽瘺原因總結(jié)
竇道形成缺陷，如低蛋白、貧血、糖尿病、長(zhǎng)期使用激素等；
膽總管愈合缺陷，如局部解剖過(guò)多、T 管過(guò)粗、縫合過(guò)緊等；
膽總管出口不通暢，如結(jié)石殘留、狹窄等；
拔管損傷，如縫合時(shí)有縫 T 管等；
拔管時(shí)間：大多數(shù)術(shù)后 2 周可形成牢固竇道，免疫力低下、腹腔鏡等多方因素可推遲竇道形成等，文獻(xiàn)指出 T 管膽瘺的發(fā)生率遂術(shù)后時(shí)間延長(zhǎng)而下降。
T 管脫出后該怎么做？復(fù)習(xí)曾經(jīng)的讀書(shū)筆記
根據(jù)術(shù)后 T 管脫出時(shí)間分為：
早期脫出：小于等于 3 天，這個(gè)時(shí)期是主刀醫(yī)生最惡夢(mèng)的事件；中期脫出，大于 3 天，小于等于 7 天；后期脫出：大于 7 天。
不同情況下處理原則不同：
早期脫出事件，以再次手術(shù)為首選，盡管臨床醫(yī)生很避諱二進(jìn)宮，但是二進(jìn)宮是最安全的治療方案；
后期脫出，以保守治療為主，盡快經(jīng)原腹部孔置入導(dǎo)尿管，引流通暢和無(wú)腹膜刺激征情況下，繼續(xù)保守；
中期和后期脫出時(shí)腹膜炎明顯，生命體征不穩(wěn)定時(shí)，盡早手術(shù)治療。
ERCP 時(shí)代處理的方式改變：
T 管是膽總管的外引流管，ERCP 下的鼻膽管是膽總管內(nèi)引流管，它們共同點(diǎn)都有膽道引流。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的進(jìn)步，很多以前需要外科手術(shù)處理的并發(fā)癥，內(nèi)鏡下變得簡(jiǎn)單，創(chuàng)傷小內(nèi)多。比如：
孫志為的《內(nèi)鏡鼻膽鼻胰管負(fù)壓引流治療術(shù)后膽瘺和胰瘺》結(jié)論：鼻膽管負(fù)壓引流治療膽瘺有效; 周文策的《ERCP 治療在膽道術(shù)后早期并發(fā)癥處理中的臨床價(jià)值》中關(guān)于膽道術(shù)后膽瘺：具有診斷快而準(zhǔn)確、創(chuàng)傷小、愈合時(shí)間短、安全等特點(diǎn)，是治療術(shù)后膽瘺的首選方法之一，亦可為手術(shù)創(chuàng)造條件。
重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)膽瘺處理的三個(gè)重點(diǎn)：降低膽道壓力、充分引流、控制感染。
臨床處理經(jīng)驗(yàn)總結(jié)
術(shù)前有效充分溝通膽瘺發(fā)生的嚴(yán)重性和客觀性，以及如何處理，凡事預(yù)則立不預(yù)則廢，這樣可以避免很多糾紛。
遇到膽瘺后，第一時(shí)間讓患者平臥位，使用導(dǎo)尿管或雙套管經(jīng)原 T 管引流管口置入，禁食和抗炎治療，密切觀察腹部體征和癥狀，安撫患者和家屬，做好溝通和備案，備好再次手術(shù)或 ERCP 準(zhǔn)備。
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