作者介紹：

厚盾，遼寧省朝陽(yáng)市第二醫(yī)院財(cái)務(wù)科副科長(zhǎng)，高級(jí)會(huì)計(jì)師，管理會(huì)計(jì)師，黨共中員，遼寧省衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)會(huì)醫(yī)院內(nèi)控管理專業(yè)委員會(huì)委員。在國(guó)家級(jí)，省級(jí)雜志上發(fā)表論文多篇。

基于RBRVS與DRG的公立醫(yī)院績(jī)效薪酬考評(píng)應(yīng)用

      摘要：隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的深化，公立醫(yī)院現(xiàn)行績(jī)效薪酬制度與改革發(fā)展形勢(shì)不適應(yīng)，探索科學(xué)的績(jī)效薪酬考評(píng)方案是亟待解決的問(wèn)題。公立醫(yī)院改革的重點(diǎn)之一是績(jī)效薪酬改革?？?jī)效薪酬與醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)效率、工作積極性等密切相關(guān)，科學(xué)合理的績(jī)效薪酬考評(píng)方法，對(duì)調(diào)動(dòng)醫(yī)護(hù)人員積極性、促進(jìn)公立醫(yī)院長(zhǎng)久發(fā)展、保持公立醫(yī)院的公益性有重要的作用。本文以RBRVS與DRG為基礎(chǔ)，分析公立醫(yī)院績(jī)效薪酬考評(píng)方式，綜合質(zhì)量管理、成本控制，設(shè)計(jì)績(jī)效薪酬考評(píng)分配方案，提高公立醫(yī)院運(yùn)行效率及醫(yī)療服務(wù)能力，強(qiáng)化績(jī)效考核導(dǎo)向，實(shí)現(xiàn)預(yù)算與績(jī)效管理一體化。

      科學(xué)合理的績(jī)效薪酬考評(píng)對(duì)提升醫(yī)院服務(wù)能力、學(xué)科水平有重要的作用。我國(guó)改革公立醫(yī)院薪酬制度中，提出構(gòu)建以公益性為導(dǎo)向的考核評(píng)價(jià)機(jī)制，要求公立醫(yī)院優(yōu)化薪酬結(jié)構(gòu)。傳統(tǒng)的分配模式采取收支結(jié)余方式，對(duì)不同崗位的工作差異很難科學(xué)評(píng)價(jià)，忽略勞動(dòng)價(jià)值，以經(jīng)濟(jì)收益為工作導(dǎo)向，不能充分調(diào)動(dòng)醫(yī)護(hù)人員的積極性。公立醫(yī)院改革已經(jīng)邁入深水期，全面改革分級(jí)診療、藥品零加成、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、醫(yī)護(hù)人員薪酬體制等。公立醫(yī)院績(jī)效薪酬考評(píng)與醫(yī)護(hù)人員服務(wù)質(zhì)量、工作積極性密切相關(guān)，是深化公立醫(yī)院改革的重要內(nèi)容。公立醫(yī)院建立科學(xué)合理的績(jī)效薪酬分配秩序，影響著醫(yī)療服務(wù)供給側(cè)改革、醫(yī)療服務(wù)供給的能力。過(guò)去基于收支節(jié)余的分配方案，偏重資本價(jià)值，與醫(yī)保支付政策走向不符合，對(duì)臨床工作人員的勞動(dòng)價(jià)值也不能客觀地衡量，不能滿足醫(yī)院的長(zhǎng)期發(fā)展需要。以資源為基礎(chǔ)的相對(duì)價(jià)值比率（RBRVS）、疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）為公立醫(yī)院績(jī)效薪酬考評(píng)改革提供新的思路。

      一、公立醫(yī)院績(jī)效薪酬考評(píng)方法

      績(jī)效考評(píng)分配方法體現(xiàn)了績(jī)效管理思想理念，是組織實(shí)施績(jī)效管理的工具。科學(xué)合理的績(jī)效考評(píng)分配對(duì)保證績(jī)效管理的效率、效果有重要的意義。隨著人力資源管理的發(fā)展，績(jī)效薪酬考評(píng)分配也不斷改進(jìn)。我國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革不斷推進(jìn)，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)不斷發(fā)展，公立醫(yī)院績(jī)效薪酬考評(píng)分配也逐漸變化發(fā)展。傳統(tǒng)績(jī)效考評(píng)主要分為描述法、絕對(duì)考評(píng)法、相對(duì)考核法。醫(yī)院績(jī)效考評(píng)需要依據(jù)組織績(jī)效考評(píng)模式[1]。常用的績(jī)效考評(píng)方法包括RBRVS、360度管理法、平衡計(jì)分卡法（BSC）、關(guān)鍵績(jī)效指標(biāo)法（KPI）、目標(biāo)和關(guān)鍵成果法（OKR）、目標(biāo)管理法（MBO）等等。隨著DRGs和RBRVS的興起，醫(yī)院績(jī)效薪酬考評(píng)逐漸采用這兩種方法。RBRVS起源于美國(guó)，適合以工作量為考評(píng)重點(diǎn)、處于生命成熟周期的醫(yī)院。其優(yōu)勢(shì)是更好地體現(xiàn)了優(yōu)勞優(yōu)得、多勞多得的分配原則，改變多收多得、收入分配的逐利傾向。缺點(diǎn)是實(shí)施成本較高，項(xiàng)目比對(duì)、項(xiàng)目?jī)?nèi)涵復(fù)雜，忽略了不同醫(yī)師的能力差異、疾病風(fēng)險(xiǎn)、復(fù)雜程度，單純依據(jù)不同醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的相對(duì)價(jià)值，未考慮科室是否有收支結(jié)余，與工作量掛鉤[2]。DRGs適合質(zhì)量管理、醫(yī)療服務(wù)效率、醫(yī)療費(fèi)用控制為考評(píng)核心的醫(yī)院，信息化程度高的醫(yī)院，處于生命成熟周期的醫(yī)院。其優(yōu)勢(shì)是有利于創(chuàng)新醫(yī)生或科室的績(jī)效評(píng)價(jià)方法，有利于對(duì)醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行宏觀預(yù)測(cè)和控制，有利于規(guī)范臨床路徑。缺點(diǎn)是不適用于醫(yī)輔、醫(yī)技等科室，一般只用于臨床科室及醫(yī)院，對(duì)信息化水平、數(shù)據(jù)質(zhì)量要求較高，實(shí)施難度大[3]。公立醫(yī)院的績(jī)效薪酬考評(píng)模式，主要有以收支結(jié)余為基礎(chǔ)的綜合考評(píng)，系數(shù)考評(píng)模式，以及工作量考評(píng)模式。

      二、基于RBRVS與DRG的公立醫(yī)院績(jī)效薪酬考評(píng)

      （一）基于 RBRVS 與 DRG 的績(jī)效薪酬考評(píng)分配方案

      本文研究結(jié)合DRG法考評(píng)醫(yī)療服務(wù)安全、效率、能力，以及RBRVS法的基于量化工作量，建立公立醫(yī)院薪酬考評(píng)分配方案。薪酬考評(píng)分配方案以知識(shí)價(jià)值為導(dǎo)向，遵循醫(yī)療行業(yè)特點(diǎn)，以質(zhì)量管理、成本控制為內(nèi)涵。關(guān)鍵績(jī)效指標(biāo)（KPI）考評(píng)% ×（DRG績(jī)效單價(jià)×DRG績(jī)點(diǎn)+項(xiàng)目績(jī)效單價(jià)×項(xiàng)目績(jī)點(diǎn)×工作項(xiàng)目數(shù)量-可控成本）±其他考核項(xiàng)目。

      工作項(xiàng)目：服務(wù)人次、協(xié)作項(xiàng)目、執(zhí)行項(xiàng)目等。同時(shí)計(jì)價(jià)材料、藥品不計(jì)入考評(píng)分配。遵循工作項(xiàng)目的激勵(lì)原則，第一，禁止給病人做不必要的項(xiàng)目，禁止亂開(kāi)處方。第二，項(xiàng)目花費(fèi)成本較高、全年工作量較少，績(jī)效單價(jià)高。第三，項(xiàng)目風(fēng)險(xiǎn)、責(zé)任、技術(shù)要求高，績(jī)效單價(jià)高。第四，鼓勵(lì)應(yīng)用新項(xiàng)目、新技術(shù)[4]。第五，項(xiàng)目主要是監(jiān)測(cè)、輔助，績(jī)效單價(jià)低。第六，項(xiàng)目醫(yī)療服務(wù)花費(fèi)時(shí)間多，績(jī)效單價(jià)高。

      項(xiàng)目績(jī)點(diǎn)反映工作項(xiàng)目的相對(duì)價(jià)值，是工作項(xiàng)目的單位點(diǎn)數(shù)。參照國(guó)際公認(rèn)的WORK RVU值，設(shè)置相關(guān)項(xiàng)目，藥學(xué)、醫(yī)技、護(hù)理、臨床項(xiàng)目績(jī)點(diǎn)，其賦值通過(guò)建模測(cè)算。單位項(xiàng)目績(jī)點(diǎn)的績(jī)效價(jià)值，為項(xiàng)目績(jī)效單價(jià)[5]。利用醫(yī)院歷史數(shù)據(jù)，測(cè)算工作項(xiàng)目的點(diǎn)數(shù)，比如服務(wù)人次等。應(yīng)用數(shù)據(jù)為醫(yī)院一定期間的實(shí)發(fā)績(jī)效薪酬總額、可控成本、業(yè)務(wù)收入、工作項(xiàng)目數(shù)量等，比如近三年、近一年。與績(jī)效薪酬預(yù)算總額控制相結(jié)合。使用數(shù)學(xué)統(tǒng)計(jì)方法進(jìn)行測(cè)算，要求數(shù)據(jù)處理能力、信息化程度較高。

      在績(jī)效方案中，DRG是核心能力考評(píng)，有利于提高服務(wù)效率效果，改善病種結(jié)構(gòu)，引導(dǎo)科室與醫(yī)生診療的規(guī)范性。DRG覆蓋范圍不斷擴(kuò)大，根據(jù)實(shí)際情況，進(jìn)行比重調(diào)整，基于DRG的績(jī)效考評(píng)，以及基于RVRVS的工作量績(jī)效考評(píng)。診療項(xiàng)目已納入DRG病種管理，對(duì)DRG績(jī)點(diǎn)的考評(píng)計(jì)算，采取三個(gè)維度，質(zhì)量安全、服務(wù)效率、服務(wù)能力。質(zhì)量安全包括并發(fā)癥發(fā)生率、重返率、死亡率[6]。時(shí)間消耗指數(shù)、費(fèi)用消耗指數(shù)，為服務(wù)效率。DRG權(quán)重、病例組合指數(shù)CMI、DRG組數(shù)為服務(wù)能力。DRG績(jī)點(diǎn)考評(píng)依據(jù)，需要醫(yī)院根據(jù)實(shí)際情況，合理選擇指標(biāo)。DRG權(quán)重?cái)?shù)值越高、病例組合指數(shù)越高，屬于正向績(jī)效指標(biāo)，表示服務(wù)能力越高。死亡率、時(shí)間消耗指數(shù)、費(fèi)用消耗指數(shù)屬于反向績(jī)效指標(biāo)，其越小，服務(wù)質(zhì)量安全、服務(wù)效率越高。單位DRG績(jī)點(diǎn)的績(jī)效價(jià)值，為DRG績(jī)效單價(jià)。

      關(guān)鍵績(jī)效指標(biāo)KPI綜合考慮醫(yī)?？刭M(fèi)、效率效能、工作質(zhì)量、綜合管理的要求，采用百分制。醫(yī)院可以根據(jù)戰(zhàn)略目標(biāo)、管理需求，科學(xué)設(shè)置關(guān)鍵績(jī)效考評(píng)指標(biāo)，實(shí)行聯(lián)合打分考評(píng)，包括人事處、門診部、計(jì)財(cái)處、醫(yī)保辦公室、醫(yī)務(wù)處等等。

      可控成本包括通訊費(fèi)、維修費(fèi)、供應(yīng)材料、房屋與設(shè)備折舊、辦公用品、不可計(jì)價(jià)材料、人事基本工資等[7]。鼓勵(lì)科室節(jié)約成本，提升成本控制意識(shí)。

其他考核項(xiàng)目可以在年度績(jī)效薪酬的考評(píng)分配中應(yīng)用，主要用于獎(jiǎng)優(yōu)懲劣。設(shè)置懲罰性指標(biāo)，比如違規(guī)違紀(jì)人次、患者投訴例次等。獎(jiǎng)勵(lì)性指標(biāo)比如患者感謝表?yè)P(yáng)例次、發(fā)表SCI論文篇數(shù)、新技術(shù)項(xiàng)目等。

      綜合不同崗位特征、績(jī)效薪酬考評(píng)分配總原則，制定考評(píng)分配方案：（1）醫(yī)技。關(guān)鍵績(jī)效指標(biāo)（ KPI）考評(píng)%×（服務(wù)項(xiàng)目績(jī)效單價(jià)×服務(wù)項(xiàng)目績(jī)點(diǎn)×服務(wù)項(xiàng)目數(shù)量-可控成本）±其他考核項(xiàng)目。參照國(guó)際公認(rèn)WORK RVU值，設(shè)置藥學(xué)、醫(yī)技等服務(wù)項(xiàng)目。服務(wù)項(xiàng)目是醫(yī)技醫(yī)生執(zhí)行的HIS收費(fèi)服務(wù)項(xiàng)目，比如發(fā)配藥、放射、B超、檢查、化驗(yàn)等。（2）臨床。關(guān)鍵績(jī)效指標(biāo)（ KPI）考評(píng)%×[DRG績(jī)效單價(jià)×DRG績(jī)點(diǎn)＋項(xiàng)目績(jī)效單價(jià)×（服務(wù)項(xiàng)目績(jī)點(diǎn)×服務(wù)項(xiàng)目數(shù)量+協(xié)作項(xiàng)目績(jī)點(diǎn)×協(xié)作項(xiàng)目數(shù)量+執(zhí)行項(xiàng)目績(jī)點(diǎn)×執(zhí)行項(xiàng)目數(shù)量）－可控成本] ±其他考核項(xiàng)目。服務(wù)項(xiàng)目包括出院人次、手術(shù)人次、實(shí)際占用床日數(shù)、診療人次等。非手術(shù)科室主要考評(píng)出院人次、實(shí)際占用床日數(shù)。實(shí)際占用床日數(shù)為手術(shù)科室指標(biāo)。診療人次考評(píng)，為門診科室指標(biāo)。協(xié)作項(xiàng)目是補(bǔ)償醫(yī)生研判檢查、檢驗(yàn)結(jié)果的腦力價(jià)值，臨床醫(yī)生開(kāi)立申請(qǐng)，診療收費(fèi)項(xiàng)目由其他績(jī)效核算單元執(zhí)行[8]。執(zhí)行項(xiàng)目是臨床醫(yī)生執(zhí)行的診療收費(fèi)項(xiàng)目。內(nèi)科科室適合以DRG為基礎(chǔ)績(jī)效考評(píng)分配，手術(shù)科室適合以RBRVS為基礎(chǔ)的工作量考評(píng)分配。（3）護(hù)理。關(guān)鍵績(jī)效指標(biāo)（KPI）考評(píng)%×（護(hù)理項(xiàng)目績(jī)效單價(jià)×護(hù)理項(xiàng)目績(jī)點(diǎn)×護(hù)理項(xiàng)目數(shù)量-可控成本）±其他考核項(xiàng)目。比如心肺復(fù)蘇、心電監(jiān)護(hù)、靜脈輸液等護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目。（4）后勤科室。設(shè)置一定比例的績(jī)效薪酬，依據(jù)醫(yī)技科室、醫(yī)師、護(hù)理平均獎(jiǎng)，考核結(jié)果與績(jī)效薪酬掛鉤，考核內(nèi)容包括工作滿意度績(jī)效、崗位績(jī)效等。（5）行政職能。設(shè)置一定比例，依據(jù)醫(yī)技科室、醫(yī)師、護(hù)理平均獎(jiǎng)?？己私Y(jié)果作為調(diào)節(jié)系數(shù)。考核內(nèi)容包括預(yù)算執(zhí)行率、工作效率、工作目標(biāo)完成情況等。

      （二）績(jī)效薪酬的二次考評(píng)分配

      大部分公立醫(yī)院的績(jī)效薪酬考評(píng)分配模式采取院科兩級(jí)制。直接分配到醫(yī)療組、醫(yī)生個(gè)人的很少。醫(yī)護(hù)人員對(duì)績(jī)效薪酬考評(píng)分配是否認(rèn)可，與二次考評(píng)分配是否公平公正密切相關(guān)。以一次分配為基礎(chǔ)，再次切塊劃分科室績(jī)效薪酬總額，科室考評(píng)個(gè)人績(jī)效，為二次考評(píng)分配。二次考評(píng)分配是科室分配自主權(quán)的體現(xiàn)[9]。實(shí)際運(yùn)行中，會(huì)出現(xiàn)一次考評(píng)分配、二次考評(píng)分配原則不一致的情況，不利于績(jī)效薪酬考評(píng)分配工作的實(shí)行，甚至與醫(yī)院總原則違背。因此，需要重視二次考評(píng)分配的公正、公平。首先，醫(yī)院可以建立績(jī)效薪酬審計(jì)小組，審計(jì)核查二次分配方案，定期核查各科室績(jī)效導(dǎo)向，審計(jì)二次分配實(shí)際分配結(jié)果。其次，加強(qiáng)科室民主討論或自查，建立科室績(jī)效薪酬管理小組[10]。上傳下達(dá)，接受科室全體成員的監(jiān)督、建議、意見(jiàn)等。最后，二次考評(píng)分配以醫(yī)院總的績(jī)效薪酬考評(píng)分配原則為基礎(chǔ)，醫(yī)院加強(qiáng)溝通和協(xié)調(diào)。

      三、總結(jié)

      隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)和醫(yī)院的發(fā)展，公立醫(yī)院績(jī)效薪酬改革也要相應(yīng)推進(jìn)，優(yōu)化考評(píng)方法，兼顧公平和效率，提升考評(píng)分配結(jié)果的科學(xué)、公正、公正?？?jī)效薪酬考評(píng)分配要兼顧醫(yī)護(hù)人員的切身利益，促進(jìn)醫(yī)院實(shí)現(xiàn)戰(zhàn)略目標(biāo)，維護(hù)公立醫(yī)院的公益性，調(diào)動(dòng)醫(yī)護(hù)人員的積極性。公共醫(yī)院要充分分析自身情況，應(yīng)用基于RBRVS和DRG的績(jī)效薪酬考評(píng)方法，同時(shí)根據(jù)發(fā)展形勢(shì)不斷動(dòng)態(tài)調(diào)整完善，促進(jìn)公立醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。