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隨著影像學(xué)檢查的普及，「腔隙性腦梗死」幾乎已經(jīng)成為一個診斷垃圾桶，經(jīng)常在不同醫(yī)院的頭 MRI、CT 影像學(xué)檢查中發(fā)現(xiàn)「類似報告」。 那么，究竟什么是「腔隙性腦梗死」呢？發(fā)現(xiàn)「腔隙性腦梗死」又該如何治療呢？需要抗栓和降脂嗎？今天，我們就來聊聊這個我們最熟悉的陌生人。 
提到腔隙性腦梗死，我們不得不提神經(jīng)科領(lǐng)域的一個祖師爺級的人物：美國麻省總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生 C. Miller Fisher。學(xué)習(xí)過《神經(jīng)病學(xué)》教材的朋友應(yīng)該對 Miller Fisher 都不會陌生。其實(shí)很多人不知道的是，我們天天說的 TIA（短暫性腦缺血發(fā)作）也是 Miller Fisher 首次提出。他還首次提出頸動脈狹窄可以導(dǎo)致腦卒中，首次提出房顫可以導(dǎo)致腦卒中。腔隙（Lacunes）這個詞來自于法語，1843 年首先由法國的 Durand-Fardel 首次使用。
美國麻省總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 Miller Fisher 在前人研究的基礎(chǔ)上，系統(tǒng)研究了 1042 個成年人的腦尸檢結(jié)果，發(fā)表于 1965 年的 Neurology 雜志（PMID：14315302）。Miller Fisher 在這 1042 個腦尸檢標(biāo)本中發(fā)現(xiàn)了 114 人存在 376 個腔隙灶（Lacunes）。他系統(tǒng)的描述了這些腔隙灶，并將病理結(jié)果與臨床表現(xiàn)相結(jié)合，同時提出高血壓和動脈硬化是其病因。其實(shí)，在 Fisher 醫(yī)生 1965 年的這篇文章中，已經(jīng)提出「腔隙灶」是局限于腦深部的梗死灶（Lacunes may be defined as ischemic infarcts of restricted size in the deeper parts of the brain……）。1982 年，F(xiàn)isher 醫(yī)生發(fā)表了上面這篇無比經(jīng)典的綜述，這篇綜述總結(jié)提出了 21 種腔隙綜合征（PMID：7048128），被我國《神經(jīng)病學(xué)》教材傳用至今。
這篇文章開篇就明確的說到：「腔隙性腦梗死」是位于非皮質(zhì)的腦深部的小梗死……這就是說，如果梗死灶位于皮層，即使其直徑小，我們也不能稱之為「腔隙性腦梗死」。至于為什么這樣，當(dāng)初制定「腔隙性腦梗死」定義的 Fisher 醫(yī)生已經(jīng)離開我們，具體原因我們難以得知。我個人推測，在 Fisher 醫(yī)生的 1042 例尸檢中，他發(fā)現(xiàn)幾乎所有位于皮質(zhì)下的腔隙灶均是高血壓和動脈硬化所致；而 30 例位于皮層的梗死灶，多數(shù)病灶較大，且 43% 是由栓塞所致。是否因?yàn)?Fisher 醫(yī)生發(fā)現(xiàn)皮質(zhì)下的小梗死和皮層的梗死機(jī)制不同，因此，他定義「腔隙性腦梗死」不包括皮層的梗死？無論如何，F(xiàn)isher 醫(yī)生的這個定義，至今仍然被國際學(xué)術(shù)界認(rèn)可和遵守。STARIVE（國際腦血管影像學(xué)報告規(guī)范）明確定義，腔隙（Lacune of presumed vascular orgin）是圓形或橢圓形，位于皮質(zhì)下……
AHA/ASA 無癥狀腦梗死科學(xué)聲明中，說到：直徑 3～15 mm 的皮質(zhì)下小梗死稱為「腔隙性腦梗死」……腦梗死由腔隙性腦梗死、皮質(zhì)下大的腦梗死和皮質(zhì)腦梗死組成……因?yàn)槎鄶?shù)的「腔隙性腦梗死」并無臨床癥狀，目前「腔隙性腦梗死」的診斷：主要依靠影像學(xué)檢查，定義皮質(zhì)下病灶直徑 3～15 mm 為「腔隙性腦梗死」。急性期：可以用 DWI 來診斷這個不必多說，大家都知道。
慢性期：對于慢性期的腔隙性腦梗死，影像學(xué)要求腦組織有空腔的形成，腦組織的空腔內(nèi)是填充的是腦脊液。因此，在頭 CT 和 MRI 上，慢性期腔隙性腦梗死的信號和密度與腦脊液完全相同。而很多情況下，MRI 對「腔隙性腦梗死」的診斷優(yōu)于 CT，比方說下面的圖片的例子。紅色箭頭所指的部位，如果單單的 MRI，我們就明白了，這個其實(shí)是典型的腦白質(zhì)病變。通過上文我們知道，腔隙性腦梗死也是腦梗死，如果發(fā)生在關(guān)鍵部位，就可能會導(dǎo)致相應(yīng)的局灶神經(jīng)功能缺損。《神經(jīng)病學(xué)》教材中，稱為「腔隙綜合征」，可以再翻翻書復(fù)習(xí)一下。腔隙綜合征的分類正是源自上面提到的 1982 年 Fisher 老爺子的那篇經(jīng)典文章（PMID：7048128）。
多數(shù)的腔隙性腦梗死并無臨床癥狀，然而研究發(fā)現(xiàn)無癥狀性腔梗的患者發(fā)生癥狀性腦梗死的風(fēng)險，是一般人群的 1.5～3.3 倍。這就提示我們，雖然絕大多數(shù)的腔隙性腦梗死并無任何癥狀，但是一旦發(fā)現(xiàn)腔隙性腦梗死，還是要積極的干預(yù)。那么，面對「腔隙性腦梗死」的患者，我們該如何治療呢？
這里有必要先介紹一下，其實(shí)在英文中 Cerebral infarction（腦梗死）和 Stroke（腦卒中）是兩個不同的概念。一般而言，infarction 指的是影像學(xué)的表現(xiàn)，我們可以說 infarct volume，卻不能說 Stroke volume。所以，infarction 可以是癥狀性的，也可以是無癥狀性的。而 Stroke 指的是一種疾病，指的是腦局部供血障礙導(dǎo)致的相應(yīng)的神經(jīng)功能缺損。這和我們中文可能不完全一致，中文里很多時候梗死和缺血性卒中?？苫ハ啻妗?br>因此，「腔隙性腦梗死」這個影像學(xué)表現(xiàn)，也應(yīng)該區(qū)分其是癥狀性腔梗還是無癥狀性腔梗。如果追問病史，這個腔隙性腦梗死病灶曾經(jīng)引起過對應(yīng)的神經(jīng)功能缺損，那么這個就屬于 Stroke，它的治療就應(yīng)該按照缺血性腦卒中的二級預(yù)防進(jìn)行，進(jìn)行抗栓、降脂和干預(yù)其他危險因素。
如果腔隙性腦梗死確實(shí)沒有對應(yīng)的神經(jīng)功能缺損，屬于無癥狀腔梗，這個就不屬于 Stroke，說明患者沒患過 Stroke，那么其治療就應(yīng)該按照缺血性腦卒中的一級預(yù)防進(jìn)行。具體缺血性腦卒中的一級預(yù)防和二級預(yù)防治療，我相信大家都不陌生，這個我國、美國、歐洲都有對應(yīng)的指南規(guī)范，可以具體參考。雖說直徑小的腦梗死多位于皮質(zhì)下。我相信很多人也和我曾經(jīng)一樣的不服氣，為什么皮層的梗死無論大小都不能稱為「腔隙性腦梗死」？我最后是這么理解的，F(xiàn)isher 醫(yī)生畢竟是祖師爺級的人物，雖說真理存在的地方就是批判論證的地方。但是，你絕對拿不出能和 Fisher 醫(yī)生那 1000 多例的尸檢結(jié)果抗衡的證據(jù)……所以，我們可以不用「腔隙性腦梗死」這個名詞，但是如果用了就應(yīng)該遵循這個公認(rèn)的規(guī)范，要不然相互交流就會有很大問題。
當(dāng)然，我們每一個人都可以隨時再創(chuàng)造出一個新的名詞，比方說我可以提出「xxx 腦梗死」。我就可以定義所有直徑小于 10 mm，無論部位，都是「xxx 腦梗死」。這個沒有任何問題，只要學(xué)術(shù)界能夠認(rèn)可這個標(biāo)準(zhǔn)。另外，不知道大家有沒有發(fā)現(xiàn)，雖說近 60 年前，Miller Fisher 提出「腔隙性腦梗死」的概念是一個偉大的創(chuàng)舉。但是「腔隙性腦梗死」概念也有其時代局限性。「腔隙性腦梗死」概念提出的年代，因?yàn)椤改X梗死」和「腦出血」都不能治療，我們甚至都不需要區(qū)分患者是腦梗死還是腦出血。而在目前的臨床實(shí)踐中，「腔隙性腦梗死」可能已經(jīng)不太適合。我們都知道，疾病的命名和分類是為了更好的指導(dǎo)治療，而「腔隙性腦梗死」根據(jù)有無對應(yīng)的臨床癥狀，治療和干預(yù)手段就有不同。其實(shí)，在我國腦血管病診療指南，以及美國 AHA/ASA 腦卒中診療指南中，均沒有提到「腔隙性腦梗死」。我國現(xiàn)行的《神經(jīng)病學(xué)》教材也在逐漸的淡化「腔隙性腦梗死」這個概念和說法。
目前國際上比較合理和公認(rèn)的做法是，避免「腔隙性腦梗死」的概念，如果腔梗引起了局灶癥狀，就歸為「缺血性腦卒中」；而如果沒有癥狀，就歸為「無癥狀性腦梗死」。這就很清楚了，缺血性腦卒中是二級預(yù)防治療，無癥狀腦梗死是一級預(yù)防治療。這樣的按照治療策略不同分類也更加的合理。所以，我推薦大家在臨床工作中，也盡量不要診斷「腔隙性腦梗死」，而使用缺血性腦卒中/腦梗死、和無癥狀腦梗死這兩個術(shù)語來代替「腔隙性腦梗死」。然而，「腔隙性腦梗死」也并非完全沒有價值。單單從影像上看，很多時候我們很難區(qū)分患者有沒有癥狀。這時候，影像學(xué)報告上寫「腔隙性腦梗死」也未嘗不可，至少它還能告訴我們這個腦梗死位于皮質(zhì)下，并且體積很小。 文章轉(zhuǎn)載自「吳川杰說」，感謝授權(quán)！
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