以前行 LSNRB 多按解剖定位方法進行穿刺，易發(fā)生穿刺不準確的問題，隨著影像技術(shù)的發(fā)展，可視化技術(shù)引導下穿刺，提高了神經(jīng)阻滯定位的選擇性、準確性，選擇性神經(jīng)根阻滯治療得以精準實施，提高治療效果，降低了并發(fā)癥的發(fā)生率。因此，LSNRB療法已經(jīng)發(fā)展成為一種安全、有效的診斷和治療腰背部與下肢疼痛性疾病的方法。

脊神經(jīng)是由脊髓發(fā)出的成對神經(jīng)。脊髓前、后表面的一些神經(jīng)纖維匯聚形成脊神經(jīng)的前、后根。每條脊神經(jīng)都包含傳導外周感覺信息的神經(jīng)傳入纖維和起自脊髓運動神經(jīng)元的神經(jīng)傳出纖維。

人體共有 31 對脊神經(jīng)，其中頸神經(jīng) 8 對，胸神經(jīng) 12 對，腰神經(jīng) 5 對，骶神經(jīng) 5 對，尾神經(jīng) 1 對。脊神經(jīng)前根包含到達骨骼肌的傳出纖維，以及節(jié)前自主神經(jīng)纖維，發(fā)出組成前根軸突的胞體位于脊髓灰質(zhì)的前角。而發(fā)出組成后根軸突的胞體位于后根遠端的脊神經(jīng)節(jié)處。每一對脊神經(jīng)由前根和后根在出椎間孔處匯合而成。

脊神經(jīng)前根由脊髓前角運動神經(jīng)元的軸突及側(cè)角的交感神經(jīng)元或副交感神經(jīng)元的軸突組成?；医煌ㄖ鹱越桓懈缮窠?jīng)節(jié)細胞，多是無髓的節(jié)后纖維，進入脊神經(jīng)，并隨脊神經(jīng)的分支分布到全身皮膚的立毛肌、汗腺和小血管等，支配控制豎毛肌的收縮和腺體的分泌。

脊神經(jīng)后根上有脊神經(jīng)節(jié)，是傳入神經(jīng)元細胞體聚集而成。后根由感覺神經(jīng)元的軸突組成，其末梢分布全身各處，能感受各種刺激。腰椎由 5 塊椎骨構(gòu)成，包括椎體、椎間盤、椎板、椎弓根、關(guān)節(jié)突、橫突、棘突等結(jié)構(gòu)。

腰脊神經(jīng)根共 5 對，發(fā)自脊髓的腰節(jié)。腰脊神經(jīng)各自穿出椎間孔后，即分為前支和后支。神經(jīng)根管分為 3 區(qū)，包括入口區(qū)、中央?yún)^(qū)和出口區(qū)。

入口區(qū)是指神經(jīng)根離開硬膜囊出峽部上緣的區(qū)域，前壁為椎體后緣及椎間盤，后壁為上下關(guān)節(jié)突、關(guān)節(jié)囊及黃韌帶。中央?yún)^(qū)是指椎板外側(cè)的峽部至椎弓根下部的區(qū)域，為脊神經(jīng)節(jié)的神經(jīng)根結(jié)構(gòu)。出口區(qū)是指神經(jīng)根緊沿上一椎弓根下緣走行的區(qū)域，上下壁為椎弓根，前壁為椎體上下緣和椎間盤，后壁為下關(guān)節(jié)突。見圖 1。

圖1  腰椎及腰脊神經(jīng)解剖圖

注：圖中 1 為前縱韌帶，2 為 L1椎體，3 為腰椎間盤，4 為L2神經(jīng)前支，5 為 L4神經(jīng)，6 為 L5椎體，7 為 L5神經(jīng)后支，8 為骶骨耳狀面（與髂骨相關(guān)節(jié)），9 為上關(guān)節(jié)突，10 為橫突，11為椎弓板，12 為下關(guān)節(jié)突，13 為椎弓根，14 為椎間孔，15 為棘突，16 為棘間韌帶，17 為棘上韌帶

腰神經(jīng)的后支，在橫突間內(nèi)側(cè)肌的內(nèi)側(cè)向后行，分成內(nèi)側(cè)支和外側(cè)支。各腰神經(jīng)后支的內(nèi)側(cè)支，被包繞在纖維骨管以副突為界乳頭突和乳頭副韌帶內(nèi)。因此，該纖維骨管被用作內(nèi)側(cè)支神經(jīng)阻滯或者神經(jīng)切斷術(shù)的靶點。見圖 2。

圖2  腰椎及腰脊神經(jīng)橫斷面解剖圖

注：圖中 1 為交感神經(jīng)節(jié)，2 為灰交通支，3 為硬膜外間隙脂肪，4 為腰、骶神經(jīng)的前后跟形成的馬尾，5 為硬脊膜，6為蛛網(wǎng)膜，7 為前根，8 為脊神經(jīng)，9 為前支，10 為后支，11 為背根神經(jīng)節(jié)，12 為脊神經(jīng)后根，13 為脊髓圓錐內(nèi)終絲

1 個小關(guān)節(jié)由內(nèi)側(cè)來自 2 個相鄰節(jié)段的腰神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支支配。L1～3后內(nèi)側(cè)支支配下 1～2 節(jié)椎骨，L4～5后內(nèi)側(cè)支支配下 2～3 節(jié)椎骨。這些內(nèi)側(cè)支穿過靠近皮下組織中線的深筋膜，并支配小關(guān)節(jié)、多裂肌、棘間韌帶和棘上韌帶。L4～L5內(nèi)側(cè)支到達骶骨的背側(cè)支配腰骶關(guān)節(jié)。

下 3 對腰神經(jīng)，還發(fā)出細支至骶部的皮膚。上3對腰神經(jīng)后支的外側(cè)支，斜行向外，支配附近的豎脊肌。其皮支穿背闊肌腱膜，在豎脊肌的外側(cè)緣，跨過髂嵴后部，至臀部皮下，稱為臀上皮神經(jīng)。

L1神經(jīng)的外側(cè)支較小，分布于臀中肌表面的上部；L2神經(jīng)外側(cè)支，分布于臀中肌表面下部和臀大肌淺層；L4神經(jīng)外側(cè)支分布于骶棘肌下部；L5神經(jīng)外側(cè)支，分布于骶棘肌。腰神經(jīng)的前支，由上而下逐漸粗大。L1～4神經(jīng)的前支，大部分組成腰叢神經(jīng)（有 50% 的 T12神經(jīng)的前支分支參與組成腰叢）。L4神經(jīng)的小部分和 L5神經(jīng)合成腰骶干，參加骶神經(jīng)叢的組成。

1. 由腰椎間盤突出或其他原因引起的脊神經(jīng)根炎癥而表現(xiàn)的根性疼痛癥狀；

2. 對多節(jié)段椎間盤病變的患者，用于明確引起癥狀的責任病灶；

3. 神經(jīng)系統(tǒng)檢查陽性體征不明顯，需行診斷性治療的腰部疼痛患者；

4. 尚未達到手術(shù)指征的腰椎間盤突出癥患者；

5. 腰椎間盤突出癥術(shù)后復發(fā)根性疼痛的患者；

6. 坐骨神經(jīng)痛、股神經(jīng)痛、隱神經(jīng)痛、股外側(cè)皮神經(jīng)痛等也可進行相應(yīng)節(jié)段的神經(jīng)根阻滯治療；

7. 急性腰肌損傷痛；

8. 腰椎骨質(zhì)增生；

9. 急、慢性腰腿部疼痛的鑒別診斷；

10. 相關(guān)節(jié)段的帶狀皰疹和帶狀皰疹后神經(jīng)痛（PHN）。

1. 患者拒絕；

2. 穿刺部位皮膚或深層組織有感染或腫瘤；

3. 有出血征象或正在接受抗凝治療者；

4. 局麻藥過敏者；

5. 診斷不明確者，以防神經(jīng)阻滯耽誤病情；

6. 妊娠者。

1. 嚴重器質(zhì)性心臟病，全身情況差，高齡患者；

2. 神經(jīng)阻滯后可能掩蓋其他病情的情況；

3. 嚴重高血壓、糖尿病及活動性潰瘍患者慎用糖皮質(zhì)激素類藥物。

行 LSNRB 前應(yīng)充分告知患者及家屬相關(guān)風險，取得知情同意后謹慎實施。

1. 利多卡因：3～5 min 起效，持續(xù) 45～60 min，常用濃度 0.2%～0.5%。

2. 布比卡因：5～10 min 起效，持續(xù) 5～6 h，常用濃度 0.100%～0.125%，一般不超過 0.15%。

3. 羅派卡因：起效時間約為 10 min，維持時間為4～5 h，常用濃度為 0.1%～0.2%。

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應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的目的為消炎、消腫、減輕組織粘連而起到鎮(zhèn)痛作用。

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(1) 潑尼松龍（強的松龍）：吸收代謝較慢，作用時間較長，局部應(yīng)用副作用少，局部刺激作用較強，常用量 20～25 mg。

(2) 甲潑尼松龍（甲強龍）：作用較強而較持久，注射劑配制后應(yīng)避光保存，遇紫外線及熒光可分解，常用量 40～80 mg。

(1) 地塞米松：作用強，幾乎沒有鹽皮質(zhì)激素樣作用，可應(yīng)用于各種途徑，缺點是局部作用時間短，常用量每次 5～10 mg。

(2) 復方倍他米松：即得寶松（倍他米松磷酸鈉2 mg與二丙酸倍他米松 5 mg組成的復方制劑）抗炎作用強、起效迅速，療效持久，3～4周 1次，常用量 1 ml。

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(3) 曲安奈德：作用強而持久，局部刺激作用較大，可引起注射部位疼痛，常用量 10～40 mg。

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腰脊神經(jīng)根物理治療包括脈沖射頻和電刺激治療。

腰脊神經(jīng)根脈沖射頻術(shù)是在影像引導下，經(jīng)皮穿刺到相應(yīng)腰脊神經(jīng)根，對其進行脈沖射頻調(diào)節(jié)治療的方法。見圖 3。

圖3  影像學引導下腰脊神經(jīng)根脈沖射頻

注：圖中箭頭處為穿刺針抵達椎間孔外口神經(jīng)根

該技術(shù)應(yīng)用間斷性的（脈沖頻率為 2 Hz）、短時的（電流持續(xù)作用時間為 20 ms）、頻率為 500 KHz 的高頻交流電作用于神經(jīng)組織，通過調(diào)節(jié)神經(jīng)功能來達到緩解疼痛的目的。在一個周期高頻電流持續(xù)作用 20 ms 內(nèi)使神經(jīng)組織接受到高電壓并可產(chǎn)生熱量，但在隨后的 480 ms 的間歇期內(nèi)熱量被消散，從而保證電極尖端的溫度不超過 42 ℃。

在影像引導穿刺到位后，先后采用低頻（2 Hz）和高頻（50 Hz）進行神經(jīng)測試，出現(xiàn)神經(jīng)支配區(qū)的肌肉顫動和異感，表示穿刺到位。開啟脈沖射頻治療，45 Ⅴ、42 ℃、180～360 s。治療結(jié)束后用無菌敷貼覆蓋。

其優(yōu)點是不會造成神經(jīng)組織的熱損傷，缺點是療效維持時間較短。為進一步提高療效，近年來多采用高電壓長時程方法。在神經(jīng)測試后，起始電壓 70 V（酌情漸增加至 90 V），時間維持 900 s，此方法進一步延長了療效維持時間。目前未查閱到脈沖射頻治療后出現(xiàn)明顯的不良反應(yīng)和并發(fā)癥。

腰脊神經(jīng)根脈沖射頻術(shù)目前主要用于神經(jīng)病理性疼痛的治療，如帶狀皰疹性神經(jīng)痛、糖尿病周圍神經(jīng)病變、陰部神經(jīng)痛、腰椎手術(shù)失敗綜合征等。

在影像引導下，通過椎板間隙穿刺將電極植入至神經(jīng)相應(yīng)節(jié)段的硬膜外后側(cè)緣，8 個電極觸點應(yīng)盡量位于相鄰 2～4 個節(jié)段的椎弓根內(nèi)緣，由脈沖發(fā)生器發(fā)放持續(xù)電脈沖，通過刺激脊神經(jīng)背根產(chǎn)生麻刺感，調(diào)節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)功能達到緩解疼痛的目的，是一種方便、可逆性的純物理的微創(chuàng)治療方法。

腰脊神經(jīng)根電刺激是脊髓電刺激的改進，特別是對于疼痛區(qū)域難以被脊髓電刺激覆蓋的患者。目前國內(nèi)多用短時程治療，通過治療1～2周，將電極取出。

脊神經(jīng)根電刺激的優(yōu)勢是不需要專用電極，可覆蓋多條神經(jīng)根，較脊髓電刺激手術(shù)時間更短；缺點是可刺激運動神經(jīng)導致肌肉痙攣，從而在一定程度上限制了其長期應(yīng)用。

國外則多是將電極植入至相應(yīng)節(jié)段的椎間孔，精確刺激相應(yīng)的背根神經(jīng)節(jié)，行背根神經(jīng)節(jié)電刺激。優(yōu)點是背根神經(jīng)節(jié)閾值偏低，用較低刺激強度即可抑制疼痛而不產(chǎn)生麻酥感，可精準覆蓋疼痛區(qū)域且同時可避免刺激無關(guān)區(qū)域。見圖 4。

圖4  腰脊神經(jīng)根電刺激術(shù)

注：圖中 1 為 L4椎體，2 為 L5椎體，3 為電極覆蓋 L5背根、神經(jīng)節(jié)

短時程電刺激最常見的并發(fā)癥是局部感染和電極移位。而永久植入術(shù)后，可能發(fā)生電極移位、電極斷裂、感染、植入硬件故障、腦脊液漏和神經(jīng)根損傷等多個并發(fā)癥。短時程腰脊神經(jīng)根電刺激臨床報道較少，主要治療帶狀皰疹性神經(jīng)痛。

永久電刺激治療范圍較廣，2016 年 2 月美國食品和藥物管理局批準背根神經(jīng)節(jié)電刺激治療復雜區(qū)域疼痛綜合征。另有報道治療糖尿病性神經(jīng)痛、腰椎手術(shù)失敗綜合征、腹股溝痛等。

腰脊神經(jīng)根臭氧注射治療是在影像引導下，經(jīng)皮穿刺到相應(yīng)腰脊神經(jīng)根，回抽無血液和腦脊液，在神經(jīng)根周圍注入醫(yī)用臭氧的方法。穿刺操作方法與腰脊神經(jīng)根脈沖射頻術(shù)相似。醫(yī)用臭氧是氧氣和臭氧的混合物，發(fā)揮抗炎、抗氧化、鎮(zhèn)痛等作用。

神經(jīng)根注射多使用 30 μg/ml 的濃度，研究顯示 20～30 μg/ml 中等濃度的臭氧主要起到調(diào)節(jié)作用。注射量 4～10 ml 不等。為提高療效可聯(lián)合脈沖射頻或類固醇激素治療。臭氧注射不良反應(yīng)發(fā)生率極低，但有潛在的神經(jīng)毒性，勿為追求療效而提高濃度，注射前一定回抽，防止注入蛛網(wǎng)膜下腔。

腰脊神經(jīng)根臭氧注射目前主要用于腰椎間盤突出癥所致的神經(jīng)根炎治療，另外較少用于帶狀皰疹性神經(jīng)痛、腰椎手術(shù)失敗綜合征的治療。

腰脊神經(jīng)根毀損包括射頻熱凝物理毀損和化學性藥物毀損。L1～5神經(jīng)根參與腰叢神經(jīng)和腰骶干組成，均支配下肢。腰脊神經(jīng)根毀損會對神經(jīng)根運動神經(jīng)纖維造成損傷，影響下肢肌力。非其他方法不能控制的下肢疼痛，盡量不選擇毀損治療。

一般來說，可通過腰椎間孔阻滯或腰椎旁阻滯達到選擇性腰神經(jīng)根阻滯的目的。穿刺前需根據(jù)患者癥狀體征以及影像學提示的病變位置確定需要阻滯的節(jié)段。

患者取俯臥位或者側(cè)臥位，通常患者兩側(cè)髂棘最高點連線平對 L4～5棘突間隙或第 4 腰椎棘突。因部分患者存在移行椎等解剖變異，穿刺前最好行腰椎正側(cè)位或者脊柱全長位影像學檢查，以輔助節(jié)段的確認。腰椎間孔阻滯的穿刺點通常定位在患側(cè)棘突間隙距中線2.5～4.5 cm（上腰椎為2.5～3.0 cm，下腰椎為 3.0～4.5 cm）處。腰椎旁阻滯的穿刺點通常定位在棘突尖旁開 1.5～2.0 cm 處。見圖 5。

圖5  腰選擇性神經(jīng)根阻滯定位示意圖

注：圖中長黃線為兩側(cè)髂棘最高點連線，通常平對 L4椎棘突或 L4～5棘突間隙；圖中短黃線 1 和 2 分別是下腰椎和上腰椎椎間孔阻滯的穿刺點定位，下腰椎通常在患側(cè)棘突間隙旁開 3.0～4.5 cm處，上腰椎通常在患側(cè)棘突間隙旁開 2.5～3.0 cm 處；圖中短黃線 3為腰椎旁阻滯的穿刺點定位，通常在患側(cè)棘突尖旁開 1.5～2.0 cm 處

腰脊神經(jīng)雖節(jié)段不同但穿刺原理基本相同，故選擇相應(yīng)責任節(jié)段進行操作治療。

患者取俯臥位或側(cè)位，根據(jù)患者臨床表現(xiàn)選擇相應(yīng)責任節(jié)段確定穿點，穿刺點皮膚常規(guī)消毒鋪巾，局部麻醉，取 7 號穿刺針垂直進針，一般進針約 3～4 cm 針尖可觸及骨質(zhì)，此骨質(zhì)大概率為椎板，隨后適當退針稍向外從椎板外緣繼續(xù)進針 1～2 cm，到位于椎間孔處患者可能出現(xiàn)異感；

若穿刺點旁開較多或穿刺進針朝外，觸及骨質(zhì)可能為橫突，此時適當退針稍向內(nèi)、向上或下繼續(xù)進針 1～2 cm 亦可到達靶點。若穿刺時未能觸及骨質(zhì)，應(yīng)退針至皮下，調(diào)整穿刺針進針方向，一般向內(nèi)調(diào)整 1 cm 左右，再垂直進針觸及骨質(zhì)后進行下一步操作。回抽確認無血、無腦脊液后，緩慢注入治療藥液 5～10 ml。

在阻滯相鄰兩根神經(jīng)時，可取一個穿刺點，在穿刺時觸及骨質(zhì)向上和向下調(diào)整進針方向分別阻滯上下兩根神經(jīng)。見圖 6。

圖6  腰脊神經(jīng)無影像學引導穿刺示意圖

注：圖中紅色虛線表示穿刺第一步走行方向示意（垂直進針約 3～4 cm 針尖觸及椎板或橫突骨質(zhì)），紅色箭頭實線表示在穿刺第一步的基礎(chǔ)上調(diào)整穿刺方向到達靶點的示意（適當退針稍向內(nèi)、向上或下繼續(xù)進針 1～2 cm 到達靶點）；圖中 1 為椎體，2 為棘突，3 為橫突，4 為椎板，5 為椎間孔（靶點），6 為腰脊神經(jīng)，7 為通過骨性標志定位穿刺路徑示意

患者取俯臥位，腹部墊枕，使腰椎輕微前屈。透視確定行阻滯水平的椎體，正位旋轉(zhuǎn) C型臂，使椎體終板平行，棘突位于中線，將棘突外側(cè) 4～6 cm 與橫突尾側(cè) 1.0～1.5 cm交界處定為皮膚穿刺點。常規(guī)鋪巾、消毒，使用 22 G 10 cm 或 15 cm 穿刺針，對準橫突下三分之一處，在正位透視引導下，向前上內(nèi)側(cè)穿刺。

針尖推進 4～6 cm 處應(yīng)接觸骨質(zhì)，此時適度回退穿刺針，重新定向劃過橫突下緣。骨質(zhì)接觸消失后，針尖向前推進至剛剛越過橫突前界當針尖與神經(jīng)根較為接近或者已經(jīng)接觸時（達到靶點），患者會有放射痛，詢問患者癥狀是否與平時癥狀一致。若一致，確認到達靶點位置。

側(cè)位透視圖像再次確認針尖位于椎間孔外上象限、椎板前方，可沿著目標神經(jīng)根鞘膜選擇性注射少量碘海醇，造影劑擴散應(yīng)限于椎旁間隙。見圖 7?；爻闊o血液和腦脊液，連接注射器，注射治療藥液。完成后拔除穿刺針，局部加壓止血，覆蓋無菌敷貼。

圖7  C 型臂透視引導下腰脊神經(jīng)穿刺造影后影像

注：圖 7A 為術(shù)中側(cè)位片，造影劑沿著神經(jīng)根鞘膜緩慢推入，顯影目標神經(jīng)根；圖 7B 為術(shù)中側(cè)位片，確認靶點正確，治療藥液注射后的神經(jīng)根顯影圖像；圖 7C 為術(shù)中正位片，造影劑沿著神經(jīng)根散布，顯影目標神經(jīng)根；圖 7D 為術(shù)中側(cè)位片，確認靶點正確，治療藥液注射后的神經(jīng)根顯影圖像

患者取俯臥位或側(cè)臥位，通過觸診確定腰椎中線與髂嵴，并分別畫線。選擇低頻凸陣探頭，沿髂嵴上方和中線外側(cè)約 3 cm 處的橫切面放置探頭，置于L2～L3水平。如需阻滯下腰段脊神經(jīng)根，則將超聲下定位 S1椎體、L3橫突、T12肋骨等多種方法確定不同阻滯水平的椎體。

常規(guī)鋪巾、消毒，使用 22 G10 cm 或 15 cm 穿刺針，獲得超聲圖像識別橫突聲窗，見圖 8。

圖8  超聲圖像識別橫突聲窗

注：圖 8A 中 1 為皮膚，2 為關(guān)節(jié)突，3 為橫突，4 為椎板，5為脊髓，6 為硬膜/后縱韌帶/椎體；圖 8B 顯示經(jīng)棘突橫切面

采用平面內(nèi)穿刺方法，實時監(jiān)測針道行進全過程，直至針尖觸及橫突。此時將探頭朝尾側(cè)緩慢移動，以識別橫突下方的椎板聲窗，見圖 9。

圖9  超聲圖像識別椎板聲窗

注：圖 9A 中 1 為棘突，2 為豎脊肌，3 為椎板；圖 9A 為經(jīng)棘突橫切面超聲圖；圖 9B 為橫切面位置圖；圖 9C 顯示患者與超聲探頭位置

將針尖回退離開橫突下緣，沿椎板橫切面將穿刺針緩慢向前推進，直到針尖剛剛越過椎板的外側(cè)緣，到達神經(jīng)根出口處。此時可能刺激被阻滯的腰脊神經(jīng)根引發(fā)患者感覺異常。

可選擇性注射少量溶液行“水分離”來確定針尖的準確位置。確認針尖位置滿意后，回抽無血液和腦脊液，連接 5 ml 注射器，注射1～3 ml 0.5% 或 1.0% 利多卡因，也可注射利多卡因與復方倍他米松聯(lián)合注射液。拔除穿刺針，局部加壓止血，覆蓋無菌敷貼。

可選擇無影像學引導方法或聯(lián)合影像學引導方法進行。常規(guī)采用 22 G 絕緣神經(jīng)刺激針，神經(jīng)刺激器正極端經(jīng)心電圖電極與患者連接，負極端與穿刺針導線連接。啟動刺激器，刺激器初始電流 1 mA、頻率 1 Hz。

當穿刺針接近所需阻滯的腰脊神經(jīng)根時，會出現(xiàn)該神經(jīng)根支配肌肉出現(xiàn)肌顫動現(xiàn)象。降低電流至 0.2～0.3 mA，調(diào)整針尖位置，仍可引出明顯肌肉收縮，回抽無血液和腦脊液，即可對靶神經(jīng)根行注射藥物治療。

針對腰背及下肢疼痛進行 LSNRB后，應(yīng)對患者治療部位的疼痛及功能進行評估，以確定治療效果。評估方法包括視覺模擬量表（VAS），數(shù)字評價量表（NRS），語言評價量表（VRS），簡明 McGill疼痛問卷（SF?MPQ）等。

通常在一張白紙上畫一條 10 cm 的粗直線，左端寫著“無痛”，右端寫著“劇痛”。被測者按照疼痛程度在直線上標記相應(yīng)部位，“無痛”端至標記點之間的距離即為疼痛強度評分。目前常用一種改進的VAS 尺 ，正面有從 0～10（或 100）之間可移動的標尺，背面有 0～10（或 100）的數(shù)字，被測者移動標尺確定上自己疼痛強度位置，檢查者可在尺的背面看到 VAS 的具體數(shù)字。

患者將疼痛程度描述為“無痛”“輕度痛”“中度痛”“重度痛”“劇痛”等詞。該評分法有 4 級評分、5級評分、6 級評分、12 級評分等，其中以 4 級評分和 5級評分較簡便實用。西方國家患者偏好使用 NRS評分，我國患者偏好使用 VRS 評分。（推薦等級 B）

針對患者疼痛程度和身體功能狀態(tài)的評估方法，還有改良 MacNab 評分和 Oswestry 功能障礙指數(shù)（ODI）等。可根據(jù)情況選擇合適的方法。

(1)優(yōu)為疼痛消失，活動不受限；

(2) 良為足以影響正常工作或休閑的背痛或腿痛偶爾發(fā)生；

(3) 可為功能改善，但間歇性疼痛影響正常工作或休閑娛樂；

(4) 差為活動能力未改善或改善不足，需要進一步手術(shù)干預。（推薦等級 B）

選擇性腰脊神經(jīng)根阻滯（SNRB）具有診斷和治療的雙重作用，適用于近期 MRI 或 CT 排除特異性（腫瘤或結(jié)核等）根性疼痛疾病的神經(jīng)根性疼痛的患者。影像學上有多節(jié)段異常的根性痛和手術(shù)后出現(xiàn)根性痛的患者，SNRB 有助于指導醫(yī)生明確致痛的責任節(jié)段，準確確定手術(shù)靶點，甚至避免手術(shù)。

大多數(shù)患者單節(jié)段的 SNRB 即可達到診斷和治療的目的，但仍有極少數(shù)患者需要行兩個節(jié)段的SNRB，如果椎間盤突出等病變影響到下行根和出孔根兩個神經(jīng)根時，進行單節(jié)段的 SNRB 可能僅會緩解一部分疼痛，這種情況下可以首先阻滯最可能導致疼痛的神經(jīng)根，術(shù)后觀察 1～2 h，再次評估患者有無殘留疼痛，如有殘留疼痛，可根據(jù)疼痛的分布范圍，行第二個節(jié)段的 SNRB。

一般主張以診斷為目的行 SNRB 時僅用局麻藥不需要添加糖皮質(zhì)激素，且一般不超過兩個節(jié)段。以治療為目的，局麻藥加糖皮質(zhì)激素，單次應(yīng)用需控制劑量，一年注射不超過 4 次。

誤穿血管，尤其在合并使用抗凝藥、凝血功能異?；蜥樇鈸p傷硬膜外間隙靜脈叢，是出血的主要原因。注意定位準確、穿刺操作規(guī)范，動作應(yīng)輕柔、進針緩慢，實時監(jiān)測進針的深度，治療前常規(guī)檢查凝血功能，異常者需糾正后再行射頻治療。

對于行抗凝治療或者凝血功能障礙的患者實施神經(jīng)阻滯時，深部神經(jīng)阻滯參照椎管內(nèi)凝血功能要求標準。較粗動脈損傷后，建議壓迫 5 min 以上。如果損傷深部動脈則需密切觀察，必要時手術(shù)探查。

如穿刺局部皮膚硬結(jié)感染，硬膜外膿腫、細菌性腦膜炎等較為少見。多為患者術(shù)前合并糖尿病、自身免疫性疾病、全身或局部感染等。應(yīng)術(shù)前改善全身狀況及局部皮膚清潔，術(shù)中嚴格無菌操作、術(shù)后口服抗生素預防感染以及加強穿刺點護理。如果出現(xiàn)感染，局部理療，全身應(yīng)用廣譜抗生素，有膿腫形成時考慮切開沖洗引流。

與操作不當、針刺誤傷、患者易感性、藥物毒性及神經(jīng)病變等因素相關(guān)。實施操作前仔細詢問病史，對于已有彌漫性神經(jīng)病變或者亞臨床表現(xiàn)的患者，應(yīng)盡量避免實施神經(jīng)阻滯；避免使用異感法行神經(jīng)阻滯；推薦“水分離”技術(shù)，避免穿刺針直接與神經(jīng)接觸。處理：可給予營養(yǎng)神經(jīng)（糖皮質(zhì)激素、VitB12等），局部血腫壓迫，必要時探查減壓。

多因藥物濃度過高所致，控制布比卡因、羅哌卡因濃度分別在 0.375% 和 0.5% 以下。連續(xù)神經(jīng)阻滯時使用最低有效濃度，并縮短使用時間。

藥物通過穿刺針尖進入側(cè)隱窩的硬膜外腔注藥后出現(xiàn)麻醉平面，或穿刺針誤入蛛網(wǎng)膜下腔所致，或因患者有神經(jīng)根鞘囊腫與蛛網(wǎng)膜相通藥物誤入神經(jīng)根鞘內(nèi)。一旦發(fā)生，需要進行維持循環(huán)呼吸功能，支持治療及監(jiān)測。操作時避免穿刺針過深，注射前反復回抽，確保無血和腦脊液，阻滯時注射試驗劑量麻醉藥。

因損傷或?qū)㈩w粒型激素注射入 Adankiewicz 動脈引起（Adankiewicz 動脈，即腰膨大動脈，起自節(jié)段性動脈，是下2/3脊髓的主要血供來源 ，80% 的Adankiewicz 動脈位于 T9～L1的左側(cè)，主要經(jīng)過椎間孔的中上部，緊跟后根節(jié)的偏腹側(cè)和上外側(cè)入椎管）?？刹扇I養(yǎng)神經(jīng)（糖皮質(zhì)激素、維素 B12等）和物理療法，短暫性神經(jīng)損傷可自行恢復，重者必要時外科手術(shù)探查，給予脊髓減壓治療。

治療部位疼痛或防衛(wèi)性肌痙攣，持續(xù) 2 周左右，可自行緩解。