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因此，旨在促進AVF的更有效成熟，從而保護患者透析安全，提高護理質(zhì)量是研究的關(guān)鍵問題。
促進維持性血液透析患者自體動靜脈內(nèi)瘺成熟最佳證據(jù)總結(jié)內(nèi)容 一 團隊教育 AVF的成功使用很大程度上取決于術(shù)前血管的完好程度，良好的教育計劃有助于提高患者的自我管理能力。 1.為了更好促進AVF成熟，患者從進人慢性腎臟疾病3期開始，接受上肢血管保護的相關(guān)教育及開展相關(guān)行為。如，佩戴標識手環(huán).避免不必要的穿刺.治療皮膚病變等。（證據(jù)等級5b、推薦等級A） 2.教育目標及內(nèi)容:患者開始透析前，確保AVF成熟、可用。對于可能的AVF成熟失敗進行原因分析、提供補救方案及開展備用計劃等。（證據(jù)等級5b、推薦等級A） 3.為預(yù)留足夠的AVF成熟時間，當腎小球濾過率為15 mU(min+ 1.73m2)時,考慮建立通路。（證據(jù)等級5b、推薦等級A） 4.成立多學(xué)科團MA(MDT)以保障AVF成熟。成員包括腎內(nèi)科醫(yī)生。透析護士、血管通路醫(yī)生、影像學(xué)醫(yī)生、血管通路協(xié)調(diào)員等。從患者選擇接受維持性血液透析治療開始，全程參與血管通路的建立、評估、監(jiān)測以及并發(fā)癥的處理。（證據(jù)等級5b、推薦等級A） 二 圍手術(shù)期管理 術(shù)前應(yīng)對患者一般情況及擬行吻合術(shù)的動靜脈進行全面評估。 5.術(shù)前評估內(nèi)容：用于建立AVF的血管特性。包括:類型和位置、尺寸、擴張度、流量等，良好的血管條件利于AVF術(shù)后成熟。（證據(jù)等級1a、推薦等級A）
6.術(shù)前重點評估人群：如糖尿病患者與更高的AVF成熟失敗有關(guān)； 不良的心輸出量或射血分數(shù)可能影響AVF的成熟，射血分數(shù)< 30%的患者暫不建議行AVF建立手術(shù)。（證據(jù)等級2d、推薦等級B） 7.術(shù)前評估方式：對所有患者開展術(shù)前體格檢查是必要的,對成熟失敗的高?；颊哌M行術(shù)前影像學(xué)檢查時，首選超聲檢查。（證據(jù)等級5b、推薦等級A） 8.術(shù)中操作:基于術(shù)者臨床判斷,選擇個體化手術(shù)強化方案(如對小直徑血管采取術(shù)中球囊擴張)，利于AVF術(shù)后成熟。（證據(jù)等級5b、推薦等級A） 9.手術(shù)方式：從術(shù)后成熟角度來說，沒有足夠的證據(jù)對外科手術(shù)或血管內(nèi)技術(shù)的首選使用提出建議。（證據(jù)等級5b、推薦等級A） 10.麻醉方式：與局部麻醉相比.使用區(qū)域麻醉與較低的AVF成熟失敗相關(guān)。（證據(jù)等級1a、推薦等級B） 11.術(shù)后評估時機、方式及內(nèi)容：AVF建立后應(yīng)及時評估，吻合區(qū)域應(yīng)該有明顯的震顫或響聲。（證據(jù)等級5b、推薦等級A） 術(shù)者在術(shù)后1- 2周內(nèi)評估是否存在并發(fā)癥。 MDT團隊成員在術(shù)后4- 6周內(nèi)評估AVF的成熟度，第6周尚未成熟時，推薦使用超聲評估。評估內(nèi)容包括血管直徑、血流量、聯(lián)合使用血流量和直徑指標、靜脈壁厚度等；對成熟不良的AVF及時干預(yù)。
三 功能鍛煉 上肢功能鍛煉被證明可以安全、經(jīng)濟、有效地促進 AVF 術(shù)后臨床 / 超聲下成熟。 12.部位：運動時動用手、肘及整個上臂有利于AVF成熟。（證據(jù)等級5b、推薦等級A） 13.方式：構(gòu)建結(jié)構(gòu)化.標準化的全臂運動方案，而非僅僅使用手部，更有利于AVF成熟。（證據(jù)等級5b、推薦等級A） 14.時機：（證據(jù)等級1b、推薦等級A） ①術(shù)前行手臂運動可增加血管(如靜脈.橈動脈和腦動脈)直徑，并可提高握力；②術(shù)后行手臂運動有利于提升動脈血流速及AVF臨床及超聲下成熟。 15.用具：通過擠壓彈力球、舉啞鈴和進行止血帶/血壓表袖套壓迫下的彈力運動(AVF近端),有利于AVF成熟。（證據(jù)等級5b、推薦等級A） 16.術(shù)前運動：血管條件較差的患者術(shù)前進行(東臂)握球股煉：個體化的持續(xù)4-8周的握力鍛煉(加壓或非加壓)利于AVF成熟。（證據(jù)等級1b、推薦等級A）
17.術(shù)后運動：（證據(jù)等級5b、推薦等級A） ①術(shù)后拾高術(shù)肢,促進血液回流，減輕水腫； ②術(shù)后24 b術(shù)側(cè)手部可適當做握拳及腕關(guān)節(jié)運動，以促進血液循環(huán).防止血栓形成； ③術(shù)后72 h行握拳鍛煉； ④術(shù)后1周，每天用術(shù)側(cè)手捏握皮球或橡皮圈數(shù)次，每次3- 5 min； ⑤傷口愈合1拆線(術(shù)后2周)后可在上臂捆扎止血帶或血壓表袖套,術(shù)側(cè)做握拳/握球鍛煉.每次1- 2 min，每天可重復(fù)10 -20次。 四 物理療法 遠紅外線作為一種非侵入性物理方法，在促進AVF成熟方面普及較高。 18.遠紅外治療可促進AVF成熟并有效維持通暢性，應(yīng)結(jié)合臨床個體化應(yīng)用。（證據(jù)等級1b、推薦等級A） 19.遠紅外治療方式：建議治療儀放置于距皮膚20-30cm高度處，每次治療時間40min。（證據(jù)等級1a、推薦等級A）
五 藥物應(yīng)用 不推薦僅為AVF 成熟而應(yīng)用藥物，特殊情境下使用時應(yīng)結(jié)合臨床。 20.不建議圍手術(shù)期單獨應(yīng)用氯吡格雷以促進AVF成熟。（證據(jù)等級5b、推薦等級A） 21.不建議使用三硝酸甘油來促進AVF成熟。（證據(jù)等級5b、推薦等級A） 22.不建議使用膽鈣化醇來促進AVF成熟。（證據(jù)等級5b、推薦等級A） 23.術(shù)后即刻血管容易發(fā)生痙攣，可采取溫鹽水浸泡。局部手法按摩、罌粟堿肌注、低分子肝素皮下注射等方式改善。（證據(jù)等級5b、推薦等級A） 24.沒有足夠的證據(jù)認為抗血小板藥物可以促進AVF成熟。合并血液高凝狀態(tài)的患者，如止血良好，術(shù)后可個體化給子低分子量肝素或阿可匹林等藥物預(yù)防血栓形成。（證據(jù)等級5b、推薦等級B） 六 首次穿刺時機及方案 應(yīng)當在 AVF 成熟后再行首次穿刺，而行穿刺后AVF 能否滿足透析需要則是 AVF 臨床成熟情況的判定標準之一，兩者之間存在一定矛盾。 25. 應(yīng)在術(shù)后8- 12周，至少需要1個月成熟期后再行穿刺。（證據(jù)等級5b、推薦等級A） 26. 不考慮術(shù)后2周內(nèi)的穿刺，術(shù)后2-4周內(nèi)穿刺不利于AVF長期通暢，此期間內(nèi)確需穿刺的，應(yīng)該在嚴密監(jiān)督下進行。（證據(jù)等級3a、推薦等級A） 27.首次穿刺由經(jīng)驗豐富的護士進行，并建議超聲引導(dǎo)下穿刺，以確定血流方向及穿刺角度。（證據(jù)等級5b、推薦等級A） 28.在透析初期(前3- 5次穿刺)，采用小號(17 G或16 G)穿刺針,并采用較低的血流量(200 ~ 250 m/min)上機。（證據(jù)等級5b、推薦等級A）
（李海君） |
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