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一、概述 背景：全球人口老齡化加速，我國(guó)也逐步進(jìn)入老齡化社會(huì)。骨質(zhì)疏松癥是老年人群最常見骨骼系統(tǒng)疾病，影響生活質(zhì)量，已成為公共健康問題。 骨質(zhì)疏松癥概述： 定義：骨質(zhì)疏松癥是骨量降低、骨組織微結(jié)構(gòu)破壞，導(dǎo)致骨脆性增加，易發(fā)生骨折的全身性骨病。 診斷閾值：世界衛(wèi)生組織（WHO）定義為雙能 X 線吸收法測(cè)定（DXA）的骨密度 T - 值評(píng)分≤ - 2.5。 發(fā)病率：因性別和種族而異，我國(guó) 50 歲以上人群中骨質(zhì)疏松癥發(fā)生率為 19.2%，其中女性 32.1%，男性 6.9%；65 歲以上人群中發(fā)生率為 32.0%，女性 51.6%，男性 10.7%。我國(guó)目前患病人數(shù)約 9000 萬，女性約 7000 萬。 常見類型：絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥（I 型）和年齡相關(guān)性骨質(zhì)疏松癥（II 型），多見于絕經(jīng)后女性和老年男性，起病隱匿，早期無明顯癥狀，病情進(jìn)展會(huì)出現(xiàn)骨量丟失、骨微結(jié)構(gòu)破壞、骨骼力學(xué)性能下降、微骨折等，表現(xiàn)為腰背痛、四肢痛、全身痛，嚴(yán)重可致脊柱變形、骨折。
骨折與疼痛：骨折是骨質(zhì)疏松癥最嚴(yán)重并發(fā)癥，可發(fā)生于任何部位，最常見于髖關(guān)節(jié)和椎體。骨折引起的疼痛通常是骨質(zhì)疏松癥首發(fā)癥狀，尤其是椎體骨折，常伴有慢性致殘性疼痛。脆性骨折以急性和慢性疼痛為特征，抗骨質(zhì)疏松癥藥物通常無法控制。 專家共識(shí)的制訂：中國(guó)老年保健醫(yī)學(xué)研究會(huì)老年疼痛疾病分會(huì)組織相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜抑朴啽竟沧R(shí)，在國(guó)際實(shí)踐指南注冊(cè)與透明化平臺(tái)注冊(cè)，編號(hào)：PREPARE - 2024CN121。采用 GRADE 證據(jù)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，由專家組投票產(chǎn)生共識(shí)推薦強(qiáng)度。
二、老年骨質(zhì)疏松性疼痛的病因 骨骼、肌肉原因?qū)е碌奶弁矗?/p> 破骨細(xì)胞溶骨：破骨細(xì)胞功能亢進(jìn)引起骨量快速丟失，此類疼痛常發(fā)生于后半夜或凌晨，骨量丟失越快、骨量越低，骨痛程度越重。 機(jī)械應(yīng)力改變致骨微結(jié)構(gòu)破壞：老年骨質(zhì)疏松癥病人骨微結(jié)構(gòu)明顯病變，輕微外力即可致骨微結(jié)構(gòu)損壞，病人常有腰背疼痛，且疼痛與活動(dòng)及負(fù)重相關(guān)。 低骨量致全身衰竭：常見于重癥骨質(zhì)疏松癥病人長(zhǎng)期臥床出現(xiàn)全身性疼痛。 肌肉疼痛：多由骨骼變形導(dǎo)致，與體位相關(guān)，骨質(zhì)疏松癥病人常伴有肌肉減少癥，致姿勢(shì)異常、跌倒風(fēng)險(xiǎn)增加、骨折風(fēng)險(xiǎn)增加。骨脆性增加易致椎體骨折，病人身高降低，椎旁肌肉持續(xù)收縮，骨折愈合后肌肉疲勞和疼痛持續(xù)存在。
神經(jīng)受累導(dǎo)致的疼痛：椎體骨折后，椎體壓縮改變、椎間孔變小，可致脊神經(jīng)根受壓，出現(xiàn)四肢放射性疼痛伴或不伴雙下肢感覺或運(yùn)動(dòng)障礙、單側(cè)或雙側(cè)肋間神經(jīng)痛、胸骨后疼痛（類似心絞痛），也有病人出現(xiàn)上腹痛（類似急腹癥）。 其他慢性疾病：老年病人常合并糖尿病、骨性關(guān)節(jié)炎、帕金森病、甲狀腺功能亢進(jìn)或減退等慢性疾病，這些慢性疾病不僅易導(dǎo)致各種肌肉、關(guān)節(jié)、外周神經(jīng)痛或者中樞性疼痛，還會(huì)導(dǎo)致老年病人骨質(zhì)疏松癥發(fā)生。 心理因素：老年病人出現(xiàn)骨質(zhì)疏松癥，尤其發(fā)生骨折后，往往伴有焦慮和抑郁，焦慮和抑郁癥狀會(huì)加重疼痛，安適護(hù)理干預(yù)可有效緩解骨質(zhì)疏松病人負(fù)面情緒，改善生活質(zhì)量。
三、老年骨質(zhì)疏松性疼痛的發(fā)生機(jī)制 細(xì)胞水平機(jī)制：發(fā)生骨質(zhì)疏松時(shí)，破骨細(xì)胞活性增加，導(dǎo)致骨吸收增強(qiáng)，引起骨骼組織感覺纖維病理變化，使傷害性感受器對(duì)低 pH 敏感性增加；破骨細(xì)胞可通過激活酸敏感離子通道蛋白 3 和瞬時(shí)受體電位香草酸亞型 1 導(dǎo)致局部微環(huán)境酸化，增加傷害性感受器敏感性，從而引發(fā)疼痛。 外周神經(jīng)機(jī)制：背根神經(jīng)節(jié)的神經(jīng)元對(duì)肌肉骨骼傷害性刺激進(jìn)行編碼和轉(zhuǎn)導(dǎo)，骨骼和肌肉組織損傷時(shí)，免疫細(xì)胞釋放大量介質(zhì)，與傷害性軸突末梢細(xì)胞膜上相應(yīng)受體結(jié)合，導(dǎo)致各種離子通道開放，促使傷害感受纖維軸突末梢去極化，產(chǎn)生和傳導(dǎo)傷害信號(hào)。成人骨骼系統(tǒng)由有髓纖維（Aδ）和無髓纖維（C）支配，交感神經(jīng)纖維參與骨形成和破壞等的調(diào)節(jié)，且隨年齡增大感覺神經(jīng)纖維密度增加，導(dǎo)致骨質(zhì)疏松性疼痛發(fā)生和維持。骨骼系統(tǒng)病變或損傷時(shí)，TrkA 陽性神經(jīng)纖維顯著增加，神經(jīng)肽參與調(diào)節(jié)局部骨轉(zhuǎn)換和骨損傷、炎癥、細(xì)胞增殖以及血管生成。 中樞敏化機(jī)制：中樞敏化在疼痛發(fā)生中有重要作用，指中樞神經(jīng)系統(tǒng)的傷害性神經(jīng)元對(duì)正?；蛘唛撓麓碳さ姆磻?yīng)性增強(qiáng)，可促使骨質(zhì)疏松性疼痛發(fā)生并導(dǎo)致疼痛慢性化。興奮性氨基酸 N - 甲基 - D - 天 [門] 冬氨酸受體和小膠質(zhì)細(xì)胞的激活參與中樞敏化的發(fā)生，外周敏化和脊髓背角神經(jīng)元敏感性長(zhǎng)期強(qiáng)化則導(dǎo)致急性疼痛轉(zhuǎn)化為慢性疼痛。
四、老年骨質(zhì)疏松性疼痛的臨床表現(xiàn) 癥狀：表現(xiàn)為腰背痛或四肢及全身痛，夜間或負(fù)重時(shí)加重。老年骨質(zhì)疏松病人發(fā)生骨折時(shí)，相應(yīng)部位出現(xiàn)急性重度疼痛，如胸腰段椎體壓縮性骨折，可能出現(xiàn)胸腰骶部或臀部疼痛，翻身時(shí)疼痛加重，嚴(yán)重時(shí)病人呈強(qiáng)迫體位，夜間無法睡眠，同時(shí)可伴有腹痛、腹脹、便秘、食欲下降等，嚴(yán)重影響日常生活。 體征：腰痛病人常伴有胸背或腰背棘突部位壓痛或叩擊痛。發(fā)生椎體壓縮骨折病人可出現(xiàn)身高變矮、脊柱后凸畸形，髖部、肱骨、前臂遠(yuǎn)端等骨折可出現(xiàn)四肢畸形。 影像學(xué)檢查： 骨密度檢測(cè)：是診斷骨質(zhì)疏松癥的必要檢查，常首選雙能 X 線吸收法（DXA），其他檢測(cè)方法包括定量計(jì)算機(jī)斷層掃描（QCT）及定量超聲。 X 線檢查：是診斷骨質(zhì)疏松性骨折最常用的影像學(xué)檢查方法，發(fā)生椎體壓縮骨折時(shí)，胸、腰椎側(cè)位 X 線片可顯示椎體楔形或 “雙凹征” 改變，伴骨小梁稀疏。 核磁共振（MRI）：對(duì)于 X 線及 CT 均不能明確診斷的微骨折，可根據(jù)髓內(nèi)出血和水腫導(dǎo)致的異常信號(hào)做出明確診斷，可確定責(zé)任椎體，可同時(shí)顯示骨骼系統(tǒng)及相應(yīng)周圍軟組織的病變，鑒別骨質(zhì)疏松性骨折與骨腫瘤、感染等引起的病理性骨折及其他疾病。 全身骨骼放射性核素顯像：可顯示骨折部位放射性核素濃聚，常用于不能行 MRI 檢查病人的替代檢查方法。
實(shí)驗(yàn)室檢查： 常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查：包括血尿常規(guī)、肝腎功能、血鈣、磷和堿性磷酸酶等。 其他檢查：紅細(xì)胞沉降率、C 反應(yīng)蛋白、血清 25 - 羥基維生素 D、甲狀旁腺素、甲狀腺功能、血清或尿蛋白電泳及腫瘤標(biāo)志物等用于進(jìn)行其他疾病鑒別診斷。 骨轉(zhuǎn)換生化標(biāo)志物檢查：首先推薦血清 I 型原膠原氨基端前肽（P1NP）和血清 I 型膠原交聯(lián)羧基末端肽（S - CTX）分別作為骨形成和骨吸收的敏感指標(biāo)，用于判斷骨轉(zhuǎn)換類型，評(píng)價(jià)骨代謝狀態(tài)，并反映骨質(zhì)疏松治療的效果。
五、老年骨質(zhì)疏松性疼痛的診斷與鑒別診斷 診斷：老年病人骨質(zhì)疏松性疼痛的診斷基于詳細(xì)病史、體格檢查、骨密度檢查、其他相關(guān)影像學(xué)和實(shí)驗(yàn)室檢查，對(duì)疼痛程度、性質(zhì)和功能活動(dòng)進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估，以制訂合理有效的后續(xù)治療策略。 鑒別診斷： 以腰背痛為主的老年病人：需與腰背肌筋膜炎、腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥、腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)退變等相鑒別，注意老年骨質(zhì)疏松癥病人也容易合并以上疾病。 以全身疼痛為主的老年病人：需要與影響骨代謝的內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、自身免疫性疾病、影響鈣和維生素 D 吸收的消化和腎臟疾病、纖維肌痛、神經(jīng)肌肉疾病等相鑒別。 發(fā)生骨折的老年病人：需要與導(dǎo)致脆性骨折的各種疾病（如惡性腫瘤致骨轉(zhuǎn)移、多發(fā)性骨髓瘤等）進(jìn)行鑒別。
六、老年骨質(zhì)疏松性疼痛的評(píng)估 常用疼痛程度評(píng)估工具： 視覺模擬評(píng)分法（VAS）：臨床最常用的疼痛程度評(píng)估工具，具有簡(jiǎn)單、快速、穩(wěn)定、可重復(fù)的優(yōu)點(diǎn)，尤其適用于老年病人疼痛評(píng)估。使用方法為采用一條長(zhǎng) 10cm 的橫線或一把長(zhǎng) 10cm 的直尺，0 端代表無痛，10 端代表最劇烈的疼痛，中間部分代表不同程度的疼痛。病人根據(jù)自我疼痛感受在橫線或直尺上標(biāo)記以表示疼痛程度。1～3 分為輕度疼痛，4～7 分為中度疼痛，8～10 分為重度疼痛。 其他疼痛程度評(píng)分工具：數(shù)字分級(jí)評(píng)分法（NRS）、語言描述量表（VDS）、面部表情疼痛量表（FPS）、簡(jiǎn)明疼痛量表（BPI）以及 McGill 疼痛問卷（MPQ）等。
神經(jīng)痛評(píng)估工具：懷疑神經(jīng)痛的病人可以采用神經(jīng)病理性疼痛的 ID pain 量表、DN4 量表（DN4）。 認(rèn)知功能障礙或精神異常老年病人的疼痛評(píng)估：對(duì)于合并認(rèn)知功能障礙或者精神異常的老年病人可能無法提供口述的疼痛病史，則應(yīng)尋找病人不適的非語言跡象（如激動(dòng)、煩躁、焦躁不安等評(píng)估其疼痛）。嚴(yán)重認(rèn)知障礙的老年病人可選擇以下客觀疼痛量表：交流能力受限老年人群疼痛評(píng)估量表（PACSLAC）、晚期老年癡呆癥疼痛評(píng)估量表（PAINAD）、Abbey 疼痛評(píng)估量表（Abbey - PS）、老年癡呆疼痛評(píng)估量表 - 2（Doloplus - 2）。 其他評(píng)估要點(diǎn)：由于老年病人常常合并其他慢性疾病，因此還要仔細(xì)評(píng)估是否有其他疾病所引起的慢性疼痛，以及所用的鎮(zhèn)痛藥物和劑量等。
七、老年骨質(zhì)疏松性疼痛的治療 治療原則：老年骨質(zhì)疏松性疼痛由多種因素所致，嚴(yán)重影響病人生活質(zhì)量。應(yīng)結(jié)合老年病人特點(diǎn)，在抗骨質(zhì)疏松治療同時(shí)，采取合理的藥物和非藥物綜合干預(yù)措施緩解疼痛，進(jìn)行有效管理以提高老年病人生活質(zhì)量。 一般治療：老年病人發(fā)生骨質(zhì)疏松性疼痛后，應(yīng)注意均衡膳食、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)、充足日照、規(guī)律運(yùn)動(dòng)、戒煙限酒、避免過量飲用咖啡及碳酸飲料、避免或減少使用影響骨代謝的藥物、避免跌倒等，保證基礎(chǔ)藥物鈣劑和普通維生素 D 的充足攝入。 藥物治療： 抗骨質(zhì)疏松藥物：降鈣素可抑制破骨細(xì)胞活性和數(shù)量，產(chǎn)生抗骨質(zhì)疏松作用，還可激活阿片受體，產(chǎn)生中樞性鎮(zhèn)痛作用，適用于老年骨質(zhì)疏松性疼痛治療，常作為短期藥物（建議連續(xù)使用時(shí)間不超過 3 個(gè)月）聯(lián)合其他抗骨質(zhì)疏松藥物用于骨質(zhì)疏松伴疼痛明顯的病人；雙膦酸鹽是臨床應(yīng)用最廣泛的抗骨質(zhì)疏松藥物，可降低神經(jīng)肽和炎癥因子水平，緩解疼痛，提高生活質(zhì)量，但老年病人腎功能減退時(shí)禁用（肌酐清除率 < 35ml/min），使用時(shí)應(yīng)密切監(jiān)測(cè)腎功能；RANKL 抑制劑（地舒單抗）可抑制破骨細(xì)胞分化、形成及功能，降低骨吸收、增加骨密度、改善骨強(qiáng)度，使用地舒單抗抗骨質(zhì)疏松治療后 3 個(gè)月能改善病人疼痛癥狀，但作用時(shí)間短，停用后需雙膦酸鹽類或其他藥物序貫治療；甲狀旁腺激素類似物（特立帕肽）可刺激成骨細(xì)胞活性，促進(jìn)骨形成、增加骨密度、改善骨質(zhì)量，用于重度骨質(zhì)疏松病人可顯著改善生活質(zhì)量，降低鎮(zhèn)痛藥物使用劑量，目前我國(guó)將特立帕肽使用療程限制在 24 個(gè)月，停用后序貫骨吸收抑制劑；維生素 D 是抗骨質(zhì)疏松重要輔助治療藥物，具有免疫調(diào)節(jié)特性，可下調(diào)炎性因子，改善肌肉骨骼疼痛，預(yù)防老年病人跌倒和骨折發(fā)生；其他藥物如雷洛昔芬適用于絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥病人，四烯甲萘醌、維生素 K2 及一些中藥有治療骨質(zhì)疏松作用，可作為老年骨質(zhì)疏松疼痛病人的選擇。 鎮(zhèn)痛藥物：非甾體消炎鎮(zhèn)痛藥（NSAIDs）通過抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)和外周病灶局部環(huán)氧化酶活性，減少炎癥介質(zhì)產(chǎn)生，消炎鎮(zhèn)痛，常用于緩解各種輕中度骨質(zhì)疏松性疼痛，但有最大日劑量限制，使用不當(dāng)可能增加胃腸道潰瘍、出血、心血管不良事件等風(fēng)險(xiǎn)，老年病人使用時(shí)要進(jìn)行合理評(píng)估和及時(shí)監(jiān)測(cè)；阿片類藥物通過作用于體內(nèi)特異性阿片受體抑制傷害性刺激傳入，產(chǎn)生中樞鎮(zhèn)痛作用，主要用于其他藥物控制不佳的中重度骨質(zhì)疏松性疼痛病人或伴發(fā)胃腸道和心血管合并癥不宜使用 NSAIDs 的老年病人，不良反應(yīng)包括呼吸抑制、鎮(zhèn)靜、惡心嘔吐、頭暈、便秘等，老年病人使用時(shí)應(yīng)避免藥物不良反應(yīng)、藥物蓄積導(dǎo)致中毒及呼吸抑制等嚴(yán)重后果，對(duì)患有阿爾茨海默病、使用鎮(zhèn)靜藥物、潛在成癮風(fēng)險(xiǎn)的老年病人需嚴(yán)格管理和監(jiān)測(cè)，長(zhǎng)期使用可能導(dǎo)致性腺功能減退，加重骨質(zhì)疏松潛在風(fēng)險(xiǎn)；抗驚厥藥物合并神經(jīng)痛的老年骨質(zhì)疏松病人可選擇抗驚厥藥物緩解疼痛，通過調(diào)節(jié)電壓門控鈉離子或鈣離子通道，穩(wěn)定神經(jīng)元細(xì)胞膜、減少神經(jīng)元異位放電改善神經(jīng)病理性疼痛，常用加巴噴丁和普瑞巴林主要作用于鈣離子通道，不良反應(yīng)為嗜睡和頭暈，老年病人使用后應(yīng)預(yù)防跌倒。
神經(jīng)阻滯：隨著 X 線和超聲引導(dǎo)技術(shù)發(fā)展，對(duì)疼痛支配區(qū)域相應(yīng)神經(jīng)進(jìn)行阻滯，可緩解骨質(zhì)疏松性疼痛，尤其是老年病人，能即刻有效緩解疼痛，減少鎮(zhèn)痛藥物使用，降低不良反應(yīng)，提高病人滿意度。四肢部位神經(jīng)痛可進(jìn)行選擇性脊神經(jīng)根阻滯；軀干部位神經(jīng)痛可進(jìn)行選擇性脊神經(jīng)根阻滯或肋間神經(jīng)阻滯；頸背部、肩背部及腰背部疼痛可進(jìn)行相應(yīng)區(qū)域脊神經(jīng)后支阻滯；下肢疼痛且伴灼燒或冰冷感可進(jìn)行腰交感神經(jīng)節(jié)阻滯等。 微創(chuàng)介入手術(shù)： 經(jīng)皮椎體成形術(shù)和經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)：針對(duì)骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折（OVCF），首選微創(chuàng)手術(shù)是經(jīng)皮椎體成形術(shù)（PVP）和經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)（PKP），屬于經(jīng)皮椎體強(qiáng)化術(shù)（PVA）。適應(yīng)證包括非手術(shù)治療無效且疼痛嚴(yán)重、椎體骨折不愈合或椎體內(nèi)部囊性變及椎體壞死、不宜長(zhǎng)時(shí)間臥床或高齡病人。 脈沖射頻治療：可用于 OVCF 伴有神經(jīng)痛的病人，根據(jù)神經(jīng)痛區(qū)域行相應(yīng)的脊神經(jīng)根（或背根神經(jīng)節(jié)）、肋間神經(jīng)、脊神經(jīng)后支以及腰交感神經(jīng)節(jié)脈沖射頻治療，緩解疼痛，減少鎮(zhèn)痛藥物使用劑量。
手術(shù)治療：髖部骨折是老年病人骨質(zhì)疏松性骨折中常見且嚴(yán)重的類型，在無絕對(duì)手術(shù)禁忌證的情況下應(yīng)盡快手術(shù)治療，手術(shù)目的是讓病人術(shù)后盡早離床活動(dòng)，達(dá)到傷前功能水平，恢復(fù)行走功能，避免因臥床導(dǎo)致失用性骨丟失。 其他治療： 物理療法：常用電療、熱療、磁療、經(jīng)皮神經(jīng)電刺激、體外沖擊波等，可局部或全身應(yīng)用。 針刺治療：針灸等可增強(qiáng)老年病人肌力、促進(jìn)神經(jīng)修復(fù)，改善肢體功能。銀質(zhì)針導(dǎo)熱療法對(duì)慢性頑固性軟組織疼痛有較好遠(yuǎn)期療效，對(duì)骨質(zhì)疏松病人駝背畸形導(dǎo)致的肌肉代償疼痛有較好效果。 運(yùn)動(dòng)療法：專業(yè)人士指導(dǎo)下的運(yùn)動(dòng)（如游泳、瑜伽、普拉提等），可改善肌肉力量、協(xié)調(diào)性和平衡性，降低跌倒風(fēng)險(xiǎn)。 心理療法：認(rèn)知行為療法可改善病人自我控制能力，加強(qiáng)對(duì)疼痛的理解和積極響應(yīng)，改善疼痛感受，提高生活質(zhì)量。
綜合護(hù)理： 健康宣教：向病人介紹骨質(zhì)疏松癥基本知識(shí)，提高藥物治療依從性和微創(chuàng)介入治療配合度。 體位管理：避免長(zhǎng)時(shí)間站位或坐位，劇烈疼痛需臥床休息；選擇合適床墊、枕頭；正確進(jìn)行床椅轉(zhuǎn)移，避免身體扭曲或過度用力。 安全防范：進(jìn)行 “四防” 知識(shí)宣教，提供輔助設(shè)施，指導(dǎo)使用輔助器械。 延續(xù)護(hù)理：醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行計(jì)劃性延續(xù)護(hù)理，定期隨訪評(píng)估疼痛和其他癥狀，調(diào)整診療、護(hù)理方案。
多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作：老年骨質(zhì)疏松性疼痛病人多伴有合并癥，不應(yīng)局限在單個(gè)科室診療。多學(xué)科診療（MDT）應(yīng)貫穿整個(gè)治療過程，包括疼痛科、骨科、老年科、內(nèi)科、麻醉科、康復(fù)科、營(yíng)養(yǎng)科、心理衛(wèi)生等多個(gè)科室，進(jìn)行綜合管理和個(gè)體化治療，幫助病人快速緩解疼痛和康復(fù)，提高生活質(zhì)量。
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