★ 夏成霞 陶國水,2 陸曙,2（.無錫市中醫(yī)醫(yī)院 江蘇 無錫 2407；2.無錫市龍砂醫(yī)學(xué)流派研究院 江蘇 無錫 2407）

失眠是指盡管有合適的睡眠機(jī)會和睡眠環(huán)境，依然對睡眠時間和（或）質(zhì)量感到不滿足，并且影響日間社會功能的一種主觀體驗(yàn)。主要癥狀表現(xiàn)為入睡困難（入睡潛伏期超過30 min）、睡眠維持障礙（整夜覺醒次數(shù)≥2次）、早醒、睡眠質(zhì)量下降和總睡眠時間減少（通常少于6.5 h），同時伴有日間功能障礙［1］。失眠屬于中醫(yī) “不寐”“不得臥”“目不瞑”等范疇，陸曙教授為第六批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，從醫(yī)30余載，衷中參西，學(xué)驗(yàn)俱豐，將朱丹溪的“六郁”理念運(yùn)用于失眠的辨治，以越鞠丸合用經(jīng)方治療失眠，療效甚顯，現(xiàn)將其經(jīng)驗(yàn)介紹如下，以饗同道。

1 “郁”與失眠

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，抑郁障礙常與失眠共同存在，兩者相互影響，僅治療失眠，可能形成惡性循環(huán)［2-3］。肝主疏泄，性喜條達(dá)，郁慮憂思可引起肝氣郁結(jié)，使魂不得藏而不寐，《丹溪心法》中也提及：“氣血沖和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉，故人身諸病，多生于郁。”氣滯日久，致血行不暢，心失所養(yǎng)，或郁久耗血傷陰，心火獨(dú)熾，擾動神明，神魂不安，或肝氣疏泄失度，影響脾胃的正常運(yùn)化和升降功能，水濕不運(yùn)，聚濕成痰，擾亂心神，或脾失健運(yùn)，使脾消磨水谷和運(yùn)化水濕功能受損，食積不消，均會導(dǎo)致失眠。因此，情志所傷和失眠關(guān)系密切，且孔德坤等［4］研究發(fā)現(xiàn)，越鞠丸配合心理疏導(dǎo)治療失眠療效顯著。據(jù)此，陸師確立了從“六郁”調(diào)治失眠的思路，但考慮到六郁雖以氣郁為先，實(shí)則各有側(cè)重，而經(jīng)方組方有制、配伍有法、選藥精良、療效顯著，遂以越鞠丸合經(jīng)方兼顧周全。

2 從“六郁”合經(jīng)方分而治之

2.1 疏肝理氣達(dá)“氣郁”

在《傷寒論·辨不可下病脈證并治》篇中有言：“悵怏不得眠”，此“悵怏”釋為惆悵不樂。肝屬木，主疏泄，喜條達(dá)而惡抑郁，氣機(jī)調(diào)順，氣血則和，心有所養(yǎng)，心情舒暢，百病不生；反之肝氣失疏，情志抑郁，則惆悵不樂，而致失眠，故陸師主張“氣郁達(dá)之”。

2.1.1 梔子厚樸湯《傷寒論》第79條載：“傷寒下后，心煩腹?jié)M，臥起不安者，梔子厚樸湯主之?！贝藗碜C誤用下法后表熱內(nèi)陷，胸腹被郁，方中重用梔子除煩清熱，且此藥亦為越鞠丸中療火郁之品，配伍厚樸行氣除滿，枳實(shí)破結(jié)下氣，使氣機(jī)條達(dá)，方能安臥?，F(xiàn)代研究也發(fā)現(xiàn)失眠模型小鼠經(jīng)給予梔子厚樸湯治療后失眠情況得到改善［5］。此方陸師合用頗多，其辨證點(diǎn)在于胸腹?jié)M悶不適、心煩、失眠以入睡困難為主要表現(xiàn)，臨床以氣郁為主，氣郁化火者尤宜。

2.1.2 四逆散《傷寒論》第318條載：“少陰病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之?！贝朔接薪庥敉感啊⑹韪卫須獾墓π?，為疏肝解郁的常用方。方中柴胡疏肝解郁、升發(fā)陽氣，白芍養(yǎng)血柔肝，枳實(shí)理氣破結(jié)，甘草健脾和中。原文中雖未有治療失眠的記載，但現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，正常大鼠和失眠大鼠的總睡眠時間在使用四逆散后，均有顯著延長，主要體現(xiàn)在延長快波睡眠和慢波睡眠第2期［6］。陸師合用此方的重點(diǎn)在于肝氣不疏，陽氣內(nèi)郁，不達(dá)四末，有手足不溫的癥狀，或不明原因腹痛者，多見于女性患者。

2.2 行氣活血通“血郁”

《血證論·陰陽水氣氣血論》云：“運(yùn)血者，即是氣?！币虼耍瑲鈾C(jī)郁滯不通，則不能推動血行，進(jìn)而產(chǎn)生血瘀的病變，清代王清任《醫(yī)林改錯》曰：“不寐一癥乃氣滯血瘀?！笨傄蜓鲎杞j(luò)，心神失養(yǎng)，故陸師主張“血郁通之”。

《金匱要略》第二十一篇中有枳實(shí)芍藥散的記載，原文載：“產(chǎn)后腹痛，煩滿不得臥，枳實(shí)芍藥散主之。”本為產(chǎn)后血阻氣滯腹痛者而設(shè)，方中枳實(shí)破氣散結(jié)，芍藥和血止痛。陸師從文中提煉出“痛”“滿”“不得臥”的關(guān)鍵詞，常用于產(chǎn)后抑郁，氣滯血瘀，表現(xiàn)為失眠、腹?jié)M而痛，舌暗紅或有瘀點(diǎn)、瘀斑者，方中芍藥陸師常赤白芍同用，取赤芍散瘀止痛、白芍柔肝緩急之效。

2.3 清心除煩發(fā)“火郁”

隋代巢元方《諸病源候論》載：“神煩不得寐，心熱也?！睙崤c火同類，火熱之邪入于營血，尤易擾亂心神，而致心煩、失眠。陸師認(rèn)為火有“實(shí)火”與“虛火”之分，“實(shí)火”者多為邪火擾心，心神不寧，“虛火”則可為腎陰虧虛或心肝血不足，心神失養(yǎng)，主張“火郁發(fā)之”。

2.3.1 梔子豉湯《傷寒論》第76條載：“發(fā)汗吐下后，虛煩不得眠，若劇者，必反復(fù)顛倒，心中懊惱，梔子豉湯主之?！狈街袟d子清火郁，豆豉清熱除煩，兩藥合用，邪熱得除，可治實(shí)邪已去，但余熱未清，熱擾胸中所導(dǎo)致的失眠。陸師認(rèn)為此虛煩的“虛”非真“虛”也，是相對實(shí)邪而言，應(yīng)為余焰未消，而非正氣之虛，病人可表現(xiàn)為自覺身熱，郁而不發(fā)，心煩不得眠，為“實(shí)火”輕證。

2.3.2 柴胡加龍骨牡蠣湯《傷寒論》第107條載：“傷寒八九日，下之，胸滿煩驚，小便不利，譫語，一身盡重，不可轉(zhuǎn)側(cè)者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之?！贝朔接尚〔窈鷾ジ什菁鱼U丹、大黃、龍骨、牡蠣、桂枝、茯苓而組成。陸師以“胸滿”“煩”“驚”為其辨證要點(diǎn)，“胸滿”者，蓋肝氣郁結(jié)，胸滿不舒，郁久化熱，熱擾胸膈則“煩”，“驚”為熱攻沖頭腦，驚悸難安，為“實(shí)火”重證。此方用藥頗多，陸師合方時常加減處之，如鉛丹雖重鎮(zhèn)安神作用強(qiáng)，但慮其毒性，往往去之，而重用龍骨、牡蠣，合桂枝，以安神定“驚”；柴胡疏肝解郁療“胸滿”；“煩”者熱擾也，以黃芩清熱瀉火以除“煩”。

2.3.3 百合地黃湯《金匱要略》第三篇云：“百合病，不經(jīng)吐下、發(fā)汗，病形如初者，百合地黃湯主之。”百合病是由于傷寒熱病之后，余熱傷陰；或情志不遂，郁火傷陰而致的疾病，癥狀表現(xiàn)頗多，條文中有“欲臥不得臥”的記載，此方中百合滋養(yǎng)心肺，清氣分之虛熱；生地黃養(yǎng)心腎之陰，清血分之虛熱。二藥合用養(yǎng)陰清熱、寧心安神，用于失眠癥的治療，順理成章。故陸師常用其治療心腎陰虧虛、虛火內(nèi)擾，屬“虛火”輕證者。

2.3.4 酸棗仁湯《金匱要略》第六篇載：“虛勞虛煩不得眠，酸棗仁湯主之?！贝酥小疤摕┎坏妹摺钡奶攸c(diǎn)為心中煩擾不寧，究其所成，乃因肝血不足，虛熱內(nèi)擾心神，心神不寧，則雖臥卻不能安然入睡，屬“虛火”輕證。此方中酸棗仁養(yǎng)肝陰、安心神，知母滋陰清熱除煩，茯苓養(yǎng)心安神，川芎疏理肝之氣血，甘草調(diào)和諸藥，合方有養(yǎng)肝寧心、清熱除煩之效。張秉成在《成方便讀》中亦云：“故凡有夜臥魂夢不安之證，無不皆以治肝為主”，常用酸棗仁湯養(yǎng)肝血、除煩熱，此方陸師多以“肝血虛”“夜寐夢多”為其辨證要點(diǎn)，且酸棗仁常生炒同用。

2.3.5 甘麥大棗湯《金匱要略》第二十二篇云：“婦人臟躁，喜悲傷欲哭，象如神靈所作，數(shù)欠伸，甘麥大棗湯主之?！标憥熣J(rèn)為臟躁的病人為情志所傷，但五志者當(dāng)以喜怒過極為主，心肝受損，陰液虧虛，虛火躁動，夜不能寐，為“虛火”輕證，清代尤怡《金匱要略心典》也曰：“小麥為肝之谷，而善養(yǎng)心氣；甘草、大棗甘潤生陰，所以滋臟氣而止其躁也。”此方雖言“婦人臟躁”，但陸師常不拘泥于婦人，蓋以癥從之。

2.3.6 黃連阿膠湯《傷寒論》第303條載：“少陰病，得之二三日以上，心中煩，不得臥，黃連阿膠湯主之?！睘樯訇師峄C的代表方，陸師認(rèn)為原文中雖僅言“心中煩，不得臥”，但此為腎陰枯燥，內(nèi)熱叢生，熱迫心胸，故心煩而不眠，有陰虛火旺之象，為“虛火”重證，故方從育陰清熱、交通心腎之法，重用黃連、黃芩瀉心火，芍藥、阿膠、雞子黃滋腎陰，使水升火降，以期陰平陽秘，精神乃安。趙玉堂［7］研究發(fā)現(xiàn)，黃連阿膠湯抗小鼠焦慮作用明顯，其機(jī)制可能與調(diào)節(jié)體內(nèi)γ-氨基丁酸的水平有關(guān)，故陸師多將其應(yīng)用于失眠伴焦慮的患者。

2.4 助運(yùn)利濕化“濕郁”

《張氏醫(yī)通·不得臥》載：“情志不遂，多生濕化飲。飲結(jié)于內(nèi)……則血不歸于肝故不能眠?！?陸師認(rèn)為情志不遂，肝氣郁結(jié)，疏泄不利，脾運(yùn)亦因之而不健，方能生濕化飲，且《素問·至真要大論》曰：“諸濕腫滿，皆屬于脾”，故陸師在越鞠丸的基礎(chǔ)上，常運(yùn)脾化濕以解“濕郁”，提倡“濕郁化之”，濕從寒化者合五苓散，從熱化者以甘草瀉心湯加減。

2.4.1 五苓散五苓散在《傷寒論》及《金匱要略》中均有記載，由澤瀉、茯苓、豬苓、白術(shù)、桂枝五味藥組成，原文中無治療失眠的記錄，但有條文寫到“渴欲飲水，水入則吐者，名曰水逆，五苓散主之”“水腫，小便不利，舌淡苔白，無明顯寒熱之象者，五苓散主之”，陸師認(rèn)為此為脾運(yùn)不健，水濕內(nèi)生，郁于中焦，津不上承，故口干欲飲水，水入即吐；膀胱氣化不行，下竅不通而水無去路，胃中停水，水液泛溢肌膚，故小便不利、水腫；另“肥人多濕”，故陸師以此方解濕郁之濕從寒化者，常以“口渴”“水腫”“小便不利”“肥胖”為辨證重點(diǎn)。

2.4.2 甘草瀉心湯甘草瀉心湯源自《金匱要略》第三篇，為半夏瀉心湯重用甘草而成。原文載：“狐惑之為病，狀如傷寒，默默欲眠，目不得閉，臥起不安，蝕于喉為惑……甘草瀉心湯主之?！标憥熣J(rèn)為此為濕熱內(nèi)蘊(yùn)，心神不寧，且日久傷及正氣，心神失養(yǎng)，故患者“默默欲眠”，但因由濕熱煩擾，而“目不得閉，臥起不安”，濕熱蘊(yùn)郁于上，導(dǎo)致血敗肉腐，可見咽喉部潰爛，故陸師常用此方治療失眠表現(xiàn)為入睡困難、夜寐易醒、坐臥不寧，伴有口腔潰瘍者。

2.5 健脾化痰祛“痰郁”

清代何夢瑤《醫(yī)碥·雜癥》載：“若痰居于心，臥則神不能歸而不眠?！标憥熣J(rèn)為痰之所成由氣郁者，蓋肝失疏泄，氣機(jī)郁滯，津液停積而為痰，痰濁內(nèi)擾，影響及心，心神失寧，而為失眠，宜行氣解郁，祛痰助運(yùn)，推崇“痰郁祛之”。

半夏厚樸湯源自《金匱要略》第二十二篇，方中半夏化痰散結(jié)，厚樸下氣除滿，茯苓健脾助運(yùn)，生姜和胃散結(jié)，蘇葉行氣寬中，共奏行氣散結(jié)、降逆化痰之效。原為治療“婦人咽中如有炙臠”的專方，但現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，半夏厚樸湯不但具有催眠、鎮(zhèn)靜的作用［8］，且可以通過多種途徑對抑郁狀態(tài)下機(jī)體的生化指標(biāo)有調(diào)節(jié)作用，從而起到抗抑郁的效果［9］。故陸師常用此方治療失眠合并抑郁狀態(tài)的患者，對有咽喉部哽咽不適癥狀的女性效果尤佳。

2.6 健胃消食和“食郁”

《素問·調(diào)經(jīng)論》載：“胃不和則臥不安”，對“胃不和”的理解，清代程國彭在《醫(yī)學(xué)心悟》中有云：“有胃不和臥不安者，胃中脹悶疼痛，此食積也”，陸師頗以為是，脾胃素弱或暴飲暴食，運(yùn)化不健，飲食不消，郁于中焦，氣機(jī)被阻，則胃脘脹滿疼痛，上逆擾心，心神失寧，夜不能寐，故“胃和”則寐安，主張“食郁和之”。

半夏秫米湯即《靈樞》之半夏湯，專為失眠而設(shè)，為《黃帝內(nèi)經(jīng)》僅有的十方之一，《靈樞·邪客》中黃帝言此方可“決瀆壅塞”，陸師認(rèn)為此“壅塞”者可為“食郁”也，飲食不節(jié)，壅塞腸胃，故常以此方治療失眠伴飲食不節(jié)、胃脘脹悶，甚則疼痛不適者。

3 典型醫(yī)案

患者李某，女，27歲，2017年7月29日初診，反復(fù)失眠3年余?；颊?年余前開始出現(xiàn)失眠，難以入睡，甚至徹夜難眠，自服褪黑素等保健品，效果不顯，胸悶心煩，近期體重明顯增加，形體偏胖，胃納可，二便調(diào)，苔薄白，質(zhì)潤，脈沉弦，診為不寐病，辨證屬肝郁氣滯、水濕內(nèi)停，治以疏肝解郁、助運(yùn)利濕。方為越鞠丸合五苓散、梔子厚樸湯，藥物組成如下：醋香附10 g，炒蒼術(shù)10 g，川芎10 g，焦梔子10 g，六神曲10 g，茯苓10 g，豬苓10 g，炒白術(shù)10 g，桂枝6 g，澤瀉10 g，枳殼10 g，厚樸5 g。7劑，每日1劑，水煎服。2017年8月5日復(fù)診，失眠、胸悶心煩癥狀好轉(zhuǎn)，體重未有減輕，納可，二便尚調(diào)，苔脈如前，繼擬前法，前方加荷葉10 g，處方7劑，服法同前。2周后三診，患者訴失眠曾有明顯好轉(zhuǎn)，胸悶心煩亦改善，但因事務(wù)繁忙，遂停藥1周，之后失眠又有反復(fù)，心煩胸悶明顯，稍乏力，苔脈如前，仍以疏肝解郁、助運(yùn)利濕之法，前方加淡豆豉10 g、甘草6 g，7劑，服法同前。

按：該患者失眠遷延3年有余，暗耗陰血，肝體失柔，疏泄失常，氣機(jī)郁滯，脾運(yùn)亦不健，不能運(yùn)化水濕，濕聚體內(nèi)，使人臃腫，故陸師從其失眠、胸悶、心煩、肥胖的病癥特點(diǎn)，該患者以“氣郁”“濕郁”為甚，遂在越鞠丸解諸郁的基礎(chǔ)上，加用梔子厚樸湯疏氣郁，五苓散化濕郁，方中陸師以枳殼易枳實(shí)，蓋“枳殼緩而枳實(shí)速也”，且該患者氣在胸中，故以枳殼行氣寬中。二診時患者諸癥好轉(zhuǎn)，但體重未有減輕，加用荷葉，助脾運(yùn)，化濕濁。三診時患者失眠本已明顯改善，但因事務(wù)繁忙，停藥后又有反復(fù)，且心煩亦甚，蓋肝郁化火，且有耗氣之象，加用清“火郁”之梔子豉湯，“若少氣者，梔子甘草豉湯主之”，故加用甘草。同時囑其注意心理情志調(diào)整，克服不良情緒，放松心態(tài)。失眠病癥影響因素頗多，陸師臨證時雖從“六郁”分，但又以病癥合，以越鞠丸合諸經(jīng)方，以期面面俱到，往往收效甚顯。