趙志軒,鄧悅

1.長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué),吉林 長(zhǎng)春 130117; 2.長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,吉林 長(zhǎng)春 130021

“邪哭”一證出自《金匱要略·五臟風(fēng)寒積聚病脈證并治》,其表現(xiàn)是精神異常,無(wú)故悲傷哭泣,不能自主,為《金匱要略·五臟風(fēng)寒積聚病脈證并治》中的心臟病證。原文言:“邪哭使魂魄不安者,血?dú)馍僖?血?dú)馍僬邔儆谛?心氣虛者,其人則畏,合目欲眠,夢(mèng)遠(yuǎn)行而精神離散,魂魄妄行。陰氣衰者為癲,陽(yáng)氣衰者為狂[1]?！薄靶翱蕖钡某跏急憩F(xiàn)是無(wú)故悲傷哭泣、如邪所憑,繼而出現(xiàn)“合目欲眠、夢(mèng)遠(yuǎn)行”等睡眠障礙,經(jīng)久不愈,漸成如癲如狂的精神離散之重證。

1 “邪哭”內(nèi)涵

1.1 “邪哭”考源“邪哭”的字面意思為無(wú)故悲傷哭泣?！靶翱蕖敝靶啊?歷來(lái)注家多解釋為“如邪所憑”,即“有如邪鬼作祟”之意,如《高注金匱要略》言:“無(wú)因而哭,如妖邪之狀,故曰邪哭”[2]。然細(xì)考此處之“邪”除了表示如邪所憑外,亦有邪氣留著之意,黃樹曾在《金匱要略釋義》中言:“此邪哭使魂魄不安,明明是言風(fēng)寒之邪犯肺漸及心包絡(luò),致時(shí)時(shí)啼哭而神魂不定”[3]。《靈樞·五邪》亦有云:“邪在心,則病心痛,喜悲,時(shí)眩仆”,可見邪氣留著于心或心包絡(luò)會(huì)出現(xiàn)喜悲欲哭之癥。

《黃帝內(nèi)經(jīng)》將“邪”分為“正邪”“虛邪”,虛邪即虛邪賊風(fēng),為四時(shí)反常之風(fēng);正邪為四時(shí)正常之氣,如《靈樞·邪氣臟腑病形》所言:“正邪之中人也微,先見于色,不知于身,若有若無(wú),若亡若存,有形無(wú)形,莫知其情”[4]。結(jié)合《金匱要略》對(duì)“邪哭”的論述,“邪哭”之邪當(dāng)為“正邪”,亦即“經(jīng)絡(luò)受邪,入臟腑,為內(nèi)所因也”之類。

此處之“邪”,亦可理解為《金匱要略·五臟風(fēng)寒積聚病脈證并治》中所述之“風(fēng)氣”,風(fēng)氣既能長(zhǎng)養(yǎng)萬(wàn)物,亦能戕害萬(wàn)物?！靶翱蕖币蛔C,即為心之氣血衰少、風(fēng)氣客于經(jīng)絡(luò)而發(fā)生的精神情志異常之候。正如《諸病源候論·風(fēng)邪候》所云:“風(fēng)邪者,謂風(fēng)氣傷于人也。人以身內(nèi)血?dú)鉃檎?外風(fēng)氣為邪。若其居處失宜,飲食不節(jié),致臟腑內(nèi)損,血?dú)馔馓?則為風(fēng)邪所傷……發(fā)則不自覺知,狂惑妄言,悲喜無(wú)度是也”[5]。

1.2 “邪哭”探微根據(jù)《金匱要略·五臟風(fēng)寒積聚病脈證并治》中對(duì)“邪哭”的論述,“邪哭”是由心氣血虛少所致,故心之氣血虛少導(dǎo)致心神失養(yǎng)是本證的關(guān)鍵病機(jī)?！端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論》云:“神有余則笑不休,神不足則悲”。心主血脈,脈舍神,氣血不足,不能化神,最終發(fā)為“邪哭”。心神失養(yǎng)日久漸而導(dǎo)致魂魄不安也是本證的重要病機(jī),正如《靈樞·大惑論》所說:“故神勞則魂魄散,志意亂?！盵6]魂不安者,由于血少不能養(yǎng)肝魂,肝氣虛則恐,故而出現(xiàn)恐懼害怕之癥;魄不安者,由于氣少不能調(diào)肺魄,肺氣虛則無(wú)故悲傷哭泣。

在心氣血不足的基礎(chǔ)上,魂魄不安進(jìn)一步加劇,出現(xiàn)合目欲眠、夢(mèng)遠(yuǎn)行、如癲如狂等癥狀。氣血衰少、正邪內(nèi)擾導(dǎo)致營(yíng)衛(wèi)失常,進(jìn)而出現(xiàn)夢(mèng)寐異常的表現(xiàn)?！鹅`樞·大惑論》云:“留于陰也久,其氣不精,則欲瞑。”邪氣留于上焦,上焦不通,營(yíng)氣衰少而衛(wèi)氣內(nèi)伐,衛(wèi)氣久留陰分從而表現(xiàn)為合目欲眠。所謂合目欲眠,即自覺困倦欲眠而不能安臥深睡,是氣血衰少、營(yíng)衛(wèi)失調(diào)的表現(xiàn)?！鹅`樞·淫邪發(fā)夢(mèng)》云:“正邪從外襲內(nèi),而未有定舍,反淫于臟,不得定處,與營(yíng)衛(wèi)俱行,而與魂魄飛揚(yáng),使人臥不安而喜夢(mèng)”。正邪客舍于五臟,五臟之陰氣盛而出現(xiàn)夢(mèng)遠(yuǎn)行等精神離散之癥。不僅如此,根據(jù)《靈樞·淫邪發(fā)夢(mèng)》所述,陰氣盛者甚可出現(xiàn)“夢(mèng)涉大水而恐懼”之癥。

文中所提及的癲狂癥狀,自古以來(lái)爭(zhēng)議頗多,有“原文錯(cuò)訛”說、“陰陽(yáng)為正氣”說、“陰陽(yáng)為太陰陽(yáng)明”說等。然細(xì)考本節(jié)文字,可知此處之癲狂并非現(xiàn)代《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》之癲狂病,當(dāng)如《傷寒論》蓄血證中“其人如狂”之意。陳慎吾認(rèn)為:“本節(jié)是神經(jīng)衰弱,缺乏血液營(yíng)養(yǎng),發(fā)為歇斯底里等病,頗似癲狂。今日之癲狂病,尚未近于是也?！盵7]陸淵雷也說:“神經(jīng)衰弱之甚,有發(fā)為癔病及疑病者,則甚似癲狂?！盵8]黃竹齋則認(rèn)為:“此節(jié)之癲狂,蓋即世俗所謂失魂證?！盵9]無(wú)論神經(jīng)衰弱還是失魂證都不是真正的癲狂,而是氣血衰少之極而引發(fā)的如癲似狂之證,其表現(xiàn)多為乍驚乍喜、恍惚失常、狂惑妄言、悲喜無(wú)度等。在治療上,亦應(yīng)當(dāng)從本虛入手,和氣血,通營(yíng)衛(wèi),氣血得調(diào),營(yíng)衛(wèi)得和,則魂魄自安。

“邪哭”一證之下雖未列方,然其論述不單見于《金匱要略·五臟風(fēng)寒積聚病脈證并治》一篇中,《金匱要略·婦人雜病脈證并治》中的甘麥大棗湯與《金匱要略·百合狐惑陰陽(yáng)毒病脈證治》的百合地黃湯等方劑均可以根據(jù)臨床實(shí)際加減應(yīng)用。《金匱要略·婦人雜病脈證并治》所述之“婦人臟躁,喜悲傷欲哭,象如神靈所作”,其病機(jī)關(guān)鍵為營(yíng)血虛少、臟陰不足、心神失養(yǎng),治療以甘麥大棗湯為主。因其癥狀似邪哭,故臨床多有將邪哭、臟躁合而論之者。除此之外,《金匱要略·百合狐惑陰陽(yáng)毒病脈證治》有百合病之論述,其“常默默”“欲臥不能臥”“如有神靈”等癥狀亦與“邪哭”的表現(xiàn)相似。百合病是傷寒、虛勞等大病之后,人體正虛,營(yíng)衛(wèi)氣血失和,余邪內(nèi)擾所致,常運(yùn)用百合地黃湯、百合知母湯等方劑治療。無(wú)論是臟躁還是百合病,均有氣血衰少、正邪內(nèi)擾的病機(jī),故臨床醫(yī)家運(yùn)用甘麥大棗湯、百合地黃湯等方劑加減治療類似邪哭之精神離亂之證,皆獲良效[10-11]。

除此之外,宋代嚴(yán)用和的《濟(jì)生方》中載有治療“夢(mèng)寐不祥,登高涉險(xiǎn),神魂不安,驚悸恐怯”的遠(yuǎn)志丸[12](由遠(yuǎn)志、石菖蒲、茯神、茯苓、人參、龍齒組成),明代王肯堂《證治準(zhǔn)繩》中載有治療“心虛血少,驚惕不寧”的養(yǎng)心湯[13](由黃芪、茯苓、茯神、半夏曲、當(dāng)歸、川芎、遠(yuǎn)志、肉桂、柏子仁、酸棗仁、五味子、人參、甘草組成),在臨床上也可以根據(jù)證候偏重加減應(yīng)用。上述二方均體現(xiàn)了補(bǔ)氣血、養(yǎng)心神、安魂魄的治法,既能解決氣血衰少的本虛之證,又能兼顧正邪侵?jǐn)_的標(biāo)實(shí)之候。李培生[14]、印會(huì)河等[15]以補(bǔ)氣血、通營(yíng)衛(wèi)、安魂魄為原則,運(yùn)用養(yǎng)心湯加減治療邪哭發(fā)狂,取得滿意療效。而后世廣泛用于治療神志病的安神定志丸,即以《濟(jì)生方》遠(yuǎn)志丸為基礎(chǔ)[16]。

2 魂魄內(nèi)涵

《靈樞·本神》曰:“故生之來(lái)謂之精,兩精相搏謂之神,隨神往來(lái)者謂之魂,并精而出入者謂之魄。”由此可見,魂是神支配下的精神活動(dòng),魄是以精為物質(zhì)基礎(chǔ)的生理本能。具體而言,魄是較低級(jí)的神志活動(dòng),依附于有形之精而存在,主要包括與生俱來(lái)的視覺、聽覺、觸覺等感覺、吸吮、眨眼等反射以及精力、膽識(shí)等形體本能?；晔禽^魄更為高級(jí)的一種神志活動(dòng),在神的支配下隨神往來(lái),發(fā)揮作用,具有一定的思維、判斷和分析能力[17]。

汪昂在《素問靈樞類纂約注》中說:“魂屬陽(yáng),肝藏魂,人之知覺屬魂;魄屬陰,肺藏魄,人運(yùn)動(dòng)屬魄[18]?！被旰推窃谛纳竦闹髟紫?共同參與調(diào)節(jié)人體的神志活動(dòng)?；觌x開了神的支配,則出現(xiàn)失眠、多夢(mèng)、夢(mèng)游、夢(mèng)幻等無(wú)意識(shí)的感覺和活動(dòng)。

中醫(yī)古籍中關(guān)于魂、魄的論述較為抽象,近年來(lái)有學(xué)者借鑒現(xiàn)代人格心理學(xué)和行為主義等理論對(duì)魂魄理論進(jìn)行補(bǔ)充。桂兵[19]通過對(duì)弗洛伊德意識(shí)分層理論的研究認(rèn)為,“魂”既主司非清醒狀態(tài)下的精神活動(dòng),也主司清醒狀態(tài)下的“下意識(shí)”,無(wú)論清醒狀態(tài)還是非清醒狀態(tài),魂都時(shí)刻影響心神的活動(dòng),類似于現(xiàn)代人格心理學(xué)中的“前意識(shí)”范疇;而“魄”與人體固有的生理調(diào)節(jié)代償機(jī)能、先天的本能、反射及無(wú)意識(shí)動(dòng)作有關(guān)。

3 魂魄與血?dú)饩?/h2>

《醫(yī)門法律·先哲格言》言:“心為五臟六腑之大主,而總統(tǒng)魂魄,兼賅志意”。無(wú)論是肝所藏之魂,還是肺所藏之魄,均是由心神主宰,并依靠心神的充養(yǎng)而維持正常的精神活動(dòng)[20]。魂魄并行并存,其功能密不可分,相輔相成。精是人體最原始和最基本的物質(zhì),而神是精的外在表現(xiàn),魂是神之使,魄是精之佐。當(dāng)外界刺激作用于心,被心感知后,就由魂進(jìn)行分析對(duì)比、判斷,然后允許魄中某種適應(yīng)的情志作用釋放出來(lái),并產(chǎn)生相應(yīng)的氣機(jī)變化。

魂魄是神的重要組成部分,氣血虧少,神氣不足時(shí)常引動(dòng)魂魄的異?；顒?dòng),血少則魂不能斂藏而散亂,氣不足則魄不安位?；昶巧y的病證,輕者出現(xiàn)寤寐失調(diào)、感知障礙,重者則出現(xiàn)精神不能自主,而發(fā)癲發(fā)狂。因此,在治療魂魄散亂的病證時(shí),應(yīng)謹(jǐn)記養(yǎng)心神之法。

當(dāng)魂魄異常時(shí),心神也勢(shì)必受其影響,出現(xiàn)神志異常的病證。當(dāng)情志不遂或氣血虛損時(shí),氣機(jī)疏泄功能失司,導(dǎo)致肝魂妄動(dòng),魂不守舍,亢而為害,繼而累及心神,輕者可見多夢(mèng)、心悸、易驚、情緒不能自主,重者出現(xiàn)幻覺,甚至癲狂。當(dāng)外邪侵襲或情志內(nèi)傷時(shí),氣血虛弱,肺的主氣功能失調(diào),則魄不安于舍而紊亂,影響心神,出現(xiàn)感知障礙、行為異常等神亂之癥。

《備急千金要方·心臟脈論》言:“五臟者,魂魄宅舍,精神之所托也[21]”,只有魂魄安于五臟,精神才能有所寄托?！鹅`樞·本臟》言:“五臟者,所以藏精神血?dú)饣昶且病?《靈樞·天年》又說:“血?dú)庖押?榮衛(wèi)已通,五臟已成,神氣舍心,魂魄畢具,乃成為人”?；昶呛脱?dú)饩褡鳛橹魉旧裰镜木⑽镔|(zhì),共同由五臟所藏,血?dú)饩窕昶鞘侨梭w生命活動(dòng)的基礎(chǔ),共同榮養(yǎng)人體神機(jī),促進(jìn)人體各機(jī)能的發(fā)揮。因此,在治療心神異常的疾病時(shí),可以從安魂魄的角度論治,而和血?dú)?、通榮衛(wèi)則是安魂魄的重要基礎(chǔ)。

4 臨床應(yīng)用

4.1 心臟神經(jīng)癥心臟神經(jīng)癥主要表現(xiàn)為多種自主神經(jīng)功能紊亂癥狀、心悸、呼吸困難、心前區(qū)疼痛等,治療以心理治療為主,尚無(wú)特效藥物。從“邪哭”的臨床表現(xiàn)和發(fā)病機(jī)制來(lái)看,當(dāng)屬現(xiàn)代醫(yī)學(xué)之心臟神經(jīng)癥。因此,可以從魂魄不安的角度論治心臟神經(jīng)癥,在辨證基礎(chǔ)上酌加龍骨、牡蠣、遠(yuǎn)志、茯苓、石菖蒲等安魂魄、養(yǎng)心神;柴胡、郁金、合歡皮等解郁安神[22]。

4.2 雙心疾病雙心疾病指心血管疾病合并精神心理疾病,其發(fā)生與魂魄不安密切相關(guān)?；昶遣话灿尚闹畾庋蛔恪⑿纳癫话矊?dǎo)致。因此,對(duì)雙心疾病的論治,應(yīng)以補(bǔ)氣血、養(yǎng)心神、安魂魄為法。養(yǎng)心湯氣血并治,補(bǔ)氣和血,化痰利濕,養(yǎng)心安神,可作為基礎(chǔ)方劑[23]。

5 小結(jié)

《金匱要略》中的“魂魄”理論,繼承了《黃帝內(nèi)經(jīng)》的“魂魄”觀點(diǎn),認(rèn)為氣血是魂魄發(fā)揮正常功能的物質(zhì)基礎(chǔ),精神是維系魂魄安位的重要因素。氣血-魂魄-精神,層層遞進(jìn),共同構(gòu)成了人體的神志機(jī)能。心之氣血衰少、心神失養(yǎng),加之痰、濁、火等邪氣的侵?jǐn)_,致魂魄不安,進(jìn)而發(fā)為“邪哭”,其輕者表現(xiàn)為情緒不能自主、驚悸以及失眠、多夢(mèng)等睡眠障礙,重者表現(xiàn)為神亂癲狂?！靶翱蕖币詺庋澨摓楸?、痰、濁、火等實(shí)邪為標(biāo),為氣血虛滯證,治應(yīng)在補(bǔ)氣血、養(yǎng)心神、安魂魄的基礎(chǔ)上,根據(jù)標(biāo)實(shí)的不同,隨證治之。