導(dǎo)讀：2023年新年伊始，小編與多位熱愛中醫(yī)的好友聯(lián)手整理了歷代學(xué)者對《傷寒論》的注解，匯編于此。整理選取的醫(yī)家有新舊《傷寒十人書》的部分作者，還有歷代及現(xiàn)代比較重要的醫(yī)家。

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傷寒表不解，心下有水氣，干嘔發(fā)熱而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹?jié)M，或喘者，小青龍湯主之。

傷寒表不解，心下有水飲，則水寒相搏，肺寒氣逆，放干嘔發(fā)熱而咳?！夺樈?jīng)》曰：形寒飲冷則傷肺。以其兩寒相感，中外皆傷，故氣逆而上行，此之謂也。與小青龍湯發(fā)汗散水。水氣內(nèi)漬，則所傳不一，故有或為之證。隨證增損，以解化之。

小青龍湯方

麻黃三兩，去節(jié) 甘溫  芍藥三兩味酸，微寒  五味子半升，味酸溫 干姜三兩，味辛溫甘草三兩，炙 味甘平 桂枝三兩，去皮 味辛熱 半夏半升，洗 味辛，微溫 細(xì)辛三兩，味辛溫

寒邪在表，非甘辛不能散之。麻黃、桂枝、甘草之辛甘，以發(fā)散表邪。水停心下而不行，則腎氣燥，《內(nèi)經(jīng)》日：腎苦燥，急食辛以潤之。干姜、細(xì)辛、半夏之辛，以行水氣而潤腎?？饶娑?，則肺氣逆，《內(nèi)經(jīng)》曰：肺欲收，急食酸以收之。芍藥、五味子之酸，以收逆氣而安肺。

上八味，以水一斗，先煮麻黃，減二升，去上沫。納諸藥，煮取三升，去滓，溫服一升。

加減法

若微利者，去康黃加蕘花，如雞子大，熬令赤色。

下利者，不可攻其表，汗出必脹滿，麻黃發(fā)其陽，水潰入胃，必作利。蕘花下十二水，水去利則止。

若渴者，去半復(fù)，加栝蔞根三兩。

辛燥而苦潤，半夏辛而燥，津液，非渴者所宜，故去之。栝蔞味苦而生津液，故加之。

若噎者，去麻黃，加附子一枚，炮。

經(jīng)曰：水得寒氣，冷必相搏，其人即?。加附子溫散水寒。病人有寒，復(fù)發(fā)汗，胃中冷，必吐蛔，去麻黃惡發(fā)汗。

若小便不利、少腹?jié)M，去麻黃加茯苓四兩。

水蓄下焦不行，為小便不利，少腹?jié)M，麻黃發(fā)津液于外，非所宜也。茯苓泄蓄水于下，加所當(dāng)也。

若喘者去麻黃，加杏仁半升，去皮尖。

《金匱要略》曰：其人形腫，故不內(nèi)麻黃，內(nèi)杏子。以麻黃發(fā)其陽故也。喘呼形腫，水氣標(biāo)本之疾。

傷寒表不解，心下有水氣，干嘔發(fā)熱而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹?jié)M，或喘者，小青龍湯主之。

小青龍湯方

麻黃三兩，去節(jié) 芍藥三兩 五味子半升 干姜二兩 甘草三兩，炙 半夏半升，洗 桂枝三兩，去皮 細(xì)辛三兩

上八昧，以水一斗，先煮麻黃減二升，去上沫，內(nèi)諸藥，煮取三升，去滓，溫服一升。

水氣，謂飲也。咳與喘，皆肺逆也。蓋肺屬金，金性寒，水者金之子，故水寒相轉(zhuǎn)則傷肺也。或為多證者，水流行不一，無所不之也。夫風(fēng)寒之表不解，桂枝麻黃甘草所以解之。水寒之相轉(zhuǎn)，干姜半夏細(xì)辛所以散之。然水寒欲散而肺欲收，芍藥五味子者，酸以收肺氣之逆也。然則是湯也，乃直易于散水寒也，其猶龍之不難于翻江倒海之謂欽。夫龍，一也，于其翻江倒海也。而小言之，以其興云致雨也；乃大言之，能大能小，化物而不泥于物，龍固如是夫。白虎真武雖無大小之可言，其于主乎人身而為四體之元神則不偏殊。故在風(fēng)寒之厲病，皆有感而遂通之妙應(yīng)。若謂與在天之主四時者期如此，則去道遠(yuǎn)矣。故日道不遠(yuǎn)人，而不為索隱行怪者，圣賢無身外之道也。老氏以降龍伏虎為造道之始，其亦知夫反求諸身之謂乎？讀者，顧可忽哉。

加減法或為諸證之治。

若微利者，去麻黃，加蕘花如雞子大，熬令赤色。麻黃發(fā)汗，利則不宜。而或為諸證皆去者，以汗則重亡津液也，利，水橫行也，加蕘花，導(dǎo)水也。若渴者，去半夏，加栝樓根三兩。渴，津液不足也。去半夏，以其燥津液也；加栝樓根，以其徹?zé)岫蛞病?strong>若噎者，去麻黃，加附子一枚炮。噎與?咽同，水寒窒氣也。附子者，利氣散水寒也。若小便不利，少腹?jié)M，去麻黃加茯苓四兩。水停下焦而不行，則小便不利而少腹?jié)M。茯苓淡滲，故能通竅而利水道也。若喘者，去麻黃，加杏仁半升，去皮尖。喘，水氣射肺而聲息不利也，加杏仁，潤肺以下其氣也。

傷寒表不解，心下有水氣，干嘔，發(fā)熱而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹?jié)M，或喘者，小青龍湯主之。

風(fēng)寒不解，心下有水氣，水即飲也。水寒相搏，必傷其肺。或為多證者，人身所積之飲，或上，或下，或中，或熱，或冷，各不相同，而肺同為總司。但有一二證見，即水逆之應(yīng)也。于散風(fēng)寒、滌水飲藥中，加五味子之酸，以收肺氣之逆；干姜之辛，以瀉肺氣之滿，名曰小青龍湯。蓋取其翻波逐浪，以歸江海，不欲其興云升天，而為淫雨之意也。后人謂小青龍湯為發(fā)汗之輕劑，毋乃昧其旨乎！

傷寒表不解，心下有水氣，干嘔發(fā)熱而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹?jié)M，或喘者，小青龍湯。

《經(jīng)》云：'在天為寒，在地為水。'水氣即寒水之氣而無形者也。太陽秉膀胱寒水之氣，運行于膚表，出人于胸膈。今寒傷太陽正氣，不能運行出人，故表不解而致心下有水氣。水氣逆于心下，故干嘔。表不解，故發(fā)熱。水寒上逆，故咳。氣不化而水不行，故有或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹?jié)M，或喘諸證，但見一證即是，不必悉具，小青龍湯主之。用麻黃、桂枝解肌表之寒邪；甘草、干姜、半夏助中焦之火土；芍藥、細(xì)辛、味子啟春生之木氣，達(dá)太陽之水氣，從胸膈而轉(zhuǎn)達(dá)于肌表，表氣行而水氣散矣。若渴者，水逆于下，火郁于上，去半夏之燥，加萎根以啟陰液。利者，水寒下乘而火氣不能下交，蕘花秉性雖寒，能導(dǎo)心氣以下降，花萼在上，如雞子大，熬令赤色，威助心火下交之義。水得寒氣，冷必相摶，其人即噎，加附子以溫水寒。小便不利，少腹?jié)M者，水氣下逆，故加茯苓補中土以制伐其水邪。喘者，水氣上乘而肺氣厥逆，故加杏仁以利肺氣。此皆水寒內(nèi)逆，故并去其麻黃。

傷寒表不解，心下有水氣，干嘔，發(fā)熱而咳，或渴，或利，或喳，或小便不利，少腹?jié)M，或喘者，小青龍湯主之。

小青龍湯方

麻黃 芍藥 細(xì)辛 干姜 甘草 桂枝各三兩半夏半斤，洗五味子半斤

上八味，以水一斗，先煮麻黃，減二升，去上沫，內(nèi)諸藥，煮取三升，去渣，溫服一升。若渴，去半夏加栝蔞根三兩；若微利，去麻黃加蕘花如雞子大，熬令赤色；若噎，去麻黃加附子一枚，炮；若小便不利，少腹?jié)M，去麻黃加茯苓四兩；若喘，去麻黃加杏仁半斤。

【注】此寒傷太陽之表，而動其里之水氣也。傷寒表不解者，表之寒邪不解也。心下有水氣者，里之水氣發(fā)動也。太陽主寒水之氣，運行于膚表，出入于心胸，今不能運行出入，以致寒水之氣逆于膚表而不解，逆于心胸而為水氣。水停于胃，則干嘔；表寒不解，則發(fā)熱；或射于肺，則咳；或聚而不流，則渴；或溜于腸，則利；或聚于上焦，則噎；或三焦不能施其決讀，則小便不利而少腹?jié)M；或水氣上凌，則喘。以上諸癥，不必悉具，見一即是也。麻黃桂枝所以散未解之表，配芍藥以疏經(jīng)氣，甘草干姜助中土以制水邪，半夏生當(dāng)夏半，細(xì)辛一莖直上，皆能從陰達(dá)陽以升散其水氣，曲直作酸，五味助春生之木氣透達(dá)其水寒，是以東方初生之木，潛藏始蟄之龍，能行泄蓄聚之水，故名日小青龍，非若行云施雨之大青龍也。若渴者，水蓄于下，火郁于上，去半夏之燥，加栝萎根引水液而上升；利者，水寒在下，火不得下交，蕘花性雖寒，然用花萼之在上者如雞子大，熬令赤色以象心，導(dǎo)火氣之下交也；水得寒氣，冷必相搏，其人即噎，故加附子；小便不利，少腹?jié)M者，土虛而不能制水，故加茯苓以補中土；喘者，水氣上逆而射肺，故加杏仁以疏肺氣。水逆于里，而不逆于表，故皆去麻黃。

傷寒表不解，心下有水氣，干嘔，發(fā)熱而咳，或渴，或利，或喹，或小便不利，少腹?jié)M，或喘者，小青龍湯主之。

表寒不解，而心下有水飲，飲寒相搏，逆于肺胃之間，為干嘔發(fā)熱而咳，乃傷寒之兼證也。夫飲之為物，隨氣升降，無處不到，或壅于上，或積于中，或滯于下，各隨其所之而為病。而其治法，雖各有加減，要不出小青龍之一法。麻黃、桂枝，散外入之寒邪；半夏、細(xì)辛、干姜，消內(nèi)積之寒飲；芍藥、五味，監(jiān)麻、桂之性，且使表里之藥相就而不相格耳。

小青龍湯方

麻黃 桂枝 芍藥 細(xì)辛 干姜 炙甘草各三兩  五味 半夏各半升 上八味，以水一斗，先煮麻黃，減二升，去上沫，納諸藥，煮取三升，去滓，溫服一升。

按《說文》云：龍之為靈，能幽能明，能大能小，或登于天，或入于川，布雨之師，亦行水之神也。大青龍合麻、桂而加石膏，能發(fā)邪氣，除煩躁；小青龍無石膏，有半夏、干姜、芍藥、細(xì)辛、五味，能散寒邪，行水飲。而通謂之青龍者，以其有發(fā)汗蠲飲之功，如龍之布雨而行水也。夫熱閉于經(jīng)，而不用石膏，汗為熱隔，寧有能發(fā)之者乎？飲伏于內(nèi)，而不用姜、夏，寒與飲搏，寧有能散之者乎？其芍藥、五味，不特收逆氣而安肺氣，抑以制麻、桂、姜、辛之勢，使不相驚而相就，以成內(nèi)外協(xié)濟(jì)之功耳。

加減法：

若微利者，去麻黃加蕘花如雞子大，熬令赤色。

微利者，水漬入胃也；下利者，不可攻其表，故去麻黃之發(fā)表，而加蕘花之行水。

若渴者，去半夏，加栝萎根三兩。

渴者，津液不足，故去半夏之辛燥，而加栝蔞之苦潤。若飲結(jié)不布而渴者，似宜仍以半夏流濕而潤燥也。

若噎者，去麻黃，加附子一枚，炮。

噎者，寒飲積中也。附子溫能散寒，辛能破飲，故加之。麻黃發(fā)陽氣，增胃冷，故去之。

若小便不利，小腹?jié)M，去麻黃，加茯苓四兩。

小便不利，小腹?jié)M，水畜于下也，故加茯苓以泄蓄水。不用麻黃，恐其引氣上行，致水不下也。

若喘者，去麻黃，加杏仁半升，去皮尖。

喘者，水氣在肺，故加杏仁，下氣泄肺。麻黃亦能治喘，而不用者，惡其發(fā)氣也。

傷寒表不解，心下有水氣，干嘔發(fā)熱而咳、或渴、或利、或噎、或小便不利少腹?jié)M、或喘者，小青龍湯主之。

發(fā)熱，是表未解；干嘔而咳，是水氣為患。水氣者，太陽寒水之氣也。太陽之化，在天為寒，在地為水。其傷人也，淺者皮肉筋骨，重者害及五藏。心下有水氣，是傷藏也。水氣未人于胃，故干嘔?？日?，水氣射肺也，皮毛者，肺之合，表寒不解，寒水已留其合矣。心下之水氣，又上至于肺則肺寒，內(nèi)外合邪，故咳也。水性動，其變多。水氣下而不上，則或渴或利；上而不下，則或噎或喘；留而不行，則小便不利，而小腹因滿也。制小青龍以兩解表里之邪，復(fù)立加減法，以治或然之癥，此為太陽樞機(jī)之劑。水氣畜于心下，尚未固結(jié)，故有或然之癥。若誤下，則硬滿而成結(jié)胸矣。

小青龍湯

桂枝 芍藥 甘草 麻黃 細(xì)辛 干姜備三兩 半夏 五味子各半斤

以水一斗，先煮麻黃，減二升，去上沫，納諸藥，煮取三升，溫服一升。若渴，去半夏，加栝萎根三兩。若微利，去麻黃，加蕘花，如雞子大，熬令赤色。若噎者，去麻黃，加附子一枚，炮。若小便不利，少腹?jié)M者，去麻黃，加茯苓四兩。若喘者，去麻黃，加杏仁半升，去皮尖。

表雖未解，寒水之氣已去營衛(wèi)，故于桂枝湯去姜、棗，加細(xì)辛、干姜、半夏、五味。辛以散水氣而除嘔，酸以收逆氣而止咳，治里之劑多于發(fā)熱表焉。小青龍與小柴胡，俱為樞機(jī)之劑，故皆設(shè)或然癥，因各立加減法。蓋表癥既去其半，則病機(jī)偏于向里，故二方之癥多屬里。仲景多用里藥，少用表藥，未離于表，故為解表之小方。然小青龍主太陽之半表里，尚用麻黃、桂枝，還重視其表；小柴胡主少陽之半表里只用柴胡、生姜，但微解其表而已。此緣太少之陽氣不同，故用表藥之輕重亦異。小青龍設(shè)或然五癥，加減法內(nèi)即備五方。小柴胡設(shè)或然七癥，即具加減七方。此仲景法中之法，方外之方，何可以三百九十七，一百一十三拘之。

傷寒表不解，心下有水氣，干嘔發(fā)熱而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹?jié)M，或喘者，小青龍湯主之。

【注】傷寒表不解，謂脈浮緊、頭痛、身痛、發(fā)熱、無汗、惡寒之證仍在也。心下有水氣，謂干嘔而咳也。然水之為病不一，故日或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹?jié)M，或喘者，皆有水氣之證，故均以小青龍湯，如法加減主之也。經(jīng)日：三焦者決讀之官，水道出焉；膀眺者州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣。太陽受邪，若無水氣，病自在經(jīng)；若有水氣，病必犯腑。病腑，則膀眺之氣化不行，三焦之水氣失道；停上焦則或咳，或喘，或喳；停中焦則或渴，或干嘔，或滿；停下焦則或小便不利、少腹?jié)M，或下利。凡水所行之處，皆得而病之也。小青龍湯外發(fā)太陽之表實，內(nèi)散三焦之寒飲，亦汗法中之峻劑，與大青龍湯并得其名。一以治太陽表實之熱躁，一以治太陽表實之寒飲也。

【集注】程知日：此明傷寒表證未解，水積心下，散寒滌飲法也。

汪琥曰：《明理論》云：青龍主風(fēng)寒兩傷之疾固已。傷寒表不解，則麻黃可以發(fā)；中風(fēng)表不解，則桂枝可以散。惟其表不解，而又加之心下有水氣，則非二湯所能發(fā)散，必以小青龍湯，始可祛除表里之邪氣爾。

傷寒表不解，心下有水氣，干嘔，發(fā)熱而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹?jié)M，或喘者，小青龍湯主之。

【注】臣（林）億等謹(jǐn)按：小青龍湯，大要治水。又按《本草》，蕘花下十二水。水若去，利則止也。

又按《千金》，形腫者，應(yīng)內(nèi)麻黃，乃內(nèi)杏仁者，以麻黃發(fā)其陽故也。以此證之，豈非仲景意也。

又有傷寒表之寒邪不解，而動里之水氣，遂覺心下有水氣。蓋太陽主寒水之氣，運行于皮膚，出入于心胸，今不能運行出入，以致寒水之氣泛溢而無所底止。水停于胃則干嘔，水氣與寒邪留戀而不解，故發(fā)熱。肺主皮毛，水氣合之則發(fā)熱而咳。是發(fā)熱而咳，為心下有水氣之陰證。然水性之變動不居，不得不于未然之時，先作或然之想?；蛩钫虿恍?，則為渴；或水漬入腸間，則為利；或逆之于上，則為噎；或留而不行，則為小便不利、少腹?jié)M；或如麻黃證之喘，而兼證處顯出水證，則為水氣之喘者。以上諸證，不必悉具，但見一二證是也。以小青龍湯主之。

此一節(jié)言傷寒太陽之表，而動其里之水氣也。

本方散心下之水氣，藉麻黃之大力，領(lǐng)諸藥之氣布于上，運于下，達(dá)四旁。內(nèi)行于州都，外行元府，誠有左宜右有之妙。

傷寒，表不解，心下有水氣，干嘔、發(fā)熱而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹?jié)M，或喘者，小青龍湯主之。

傷寒當(dāng)然是表證，特未經(jīng)誤治，何以不書表未解，而書表不解耶？得毋迄無解期耶？以其心下有水氣，非牽引太陽之陽，則牽引太陽之陰，水氣能參商太陽也。足太陽牽入心下，手太陽仍在表也。手太陽牽入心下，足太陽亦仍在表也。手足太陽既相去若兩人，遂劈分表邪為兩所。足有足之表不解，手有手之表不解，手足不能一律解故也。下條表不解三字則從省，心下有水氣五字則從同，龍宮又欲露鱗爪矣。兩大青龍渺不知其何去，兩小青龍忽不知其何來，要皆長沙筆下之神物。奇在本條主方有加減，下條主方無加減，既一而神，復(fù)兩而化，與《金匱》兩見小青龍證有異同。《金匱》未嘗曰心下有水氣，而心下有支飲者二，心下有留飲，心下有痰飲者一，水停心下者又一。大抵久停之水始成飲，有水氣云者，水不精而已，非必如飲家腸間水膈間水也，亦非必飲家始可與青龍也。大青龍亦主溢飲，小青龍寧不主傷寒乎？獨是投太陽于水氣之中，則未明其概也。蓋有毛脈之水精在，與心下水氣相涵接，水不卻邪，勢必護(hù)邪。其手足太陽之所以相失者，且因衛(wèi)氣之離集為轉(zhuǎn)移。本證則手太陽帶邪而入，脫離足太陽矣。書干嘔，水未去宜其嘔。特嘔浮太陽之陽，非嘔出心下之水，故干嘔。書發(fā)熱而咳，陽浮當(dāng)發(fā)熱。無如熱焰從水中越出，轉(zhuǎn)為水氣所持，一若因發(fā)熱而后咳有加，麻桂不中與矣。篇內(nèi)不獨桂枝證無咳字，麻黃證亦無咳字。但見一證，便為小青龍立案，小青龍主咳逆者也。雖然，非此外無余證也，邪并于陽則熱者其常。倘或手太陽浮于水面，則熱傷氣而渴者有之。即或手太陽墜于水底，則協(xié)熱而利者亦有之。否或并于陽而不熱，標(biāo)陽卻在水中央，為寒邪所蔽塞，如詩所云中心如噎者又有之，幸而標(biāo)陽已得解脫，或邪與水相逐，小便不利少腹?jié)M者，是邪尋去路之滿?；蛩c邪相搏，胸不滿而或喘者，是邪尋出路之喘也。凡此究非小青龍之阻力，斷無尾大不掉之虞。然稍易一二味，小青龍愈從容游泳于水天之中，不必全身活現(xiàn)也。作非云非龍看，卻可作即龍即云看。惟其龍而不以龍顯，故曰小青龍。方旨詳注于后。

青龍從何道出乎？肺主氣之出入，正青龍飛騰天外之門戶也。其下為膀胱，殆如江壑之尾閭，大都潛龍窟宅之所耳，孰意又為小青龍之孔道乎？大青龍從門戶而出，空中一掉則邪去，邪去而陽之亡不亡，大青龍不之顧也，見首不必問其尾也。小青龍從尾閭而出，水中一掉則水去，水去而邪未解，小青龍仍以后勁解之也，見尾更莫名其首也。小云乎哉？蓋小之者非渺之之詞，正為其余力之悠長，細(xì)入而無間。凡水氣淹沒之處，息息可通于皮毛。八味藥極紓徐曲折以竟其功，則小而大也。同是青龍，其小無內(nèi)謂之小，倏然其大無外者，又謂之大焉已。獨是諸藥皆無情之品，非鱗介之屬也，烏得稱龍耶？豈知前方則麻、杏、桂為龍首，而尾以甘、姜、棗助石膏，所為石破天驚也。本方則桂、芍、甘為龍尾，而首以姜、味、辛領(lǐng)麻、夏，所為浪靜波平也。粗看之但為功于水飲，細(xì)玩之實效靈于太陽。河圖首出，乃一畫之干。背負(fù)太陽于水中者，非龍莫屬也。蕘花易麻又何取？蓬勃者蕘，繫饒者花，蕘標(biāo)花亦標(biāo)也。熬令赤色者，義取提升太陽之標(biāo)陽，麻黃稍遜矣。且生于山則瀉水氣，長于夏則耐熱邪。微利以不了了之，非主利也。若去夏加括萎根，法與小柴胡證主渴同，而手太陽之洋溢略不同，噎者急當(dāng)拯救手太陽矣。去麻加炮附，辟易水與邪，麻黃又稍竄矣。若小便不利少腹?jié)M，是趨勢在下焦，因勢利導(dǎo)則加苓，令邪從水道去，大可匡麻黃之不逮也。喘亦去麻耶？肺氣不開之喘則宜麻，肺喉不利之喘則宜杏。喘與喘之比較，始曉然于麻杏之適用不適用也?；蛑^去麻不用，則不成其為龍，無所恃以翻波逐浪。直以翻波逐浪四字，強(qiáng)作麻黃一味注腳耳。試觀《金匱》小青龍五方加減，曷嘗方方有麻乎？蓋神化莫測者便為龍。吾謂長沙方無一非生龍，無一非活虎也。

傷寒表不解，心下有水氣，干嘔，發(fā)熱而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹?jié)M，或喘者，小青龍湯主之。

小青龍湯方

麻黃　桂枝　芍藥　細(xì)辛　干姜　甘草各三兩 半夏半斤，洗 五味子半斤

上八味，以水一斗，先煮麻黃減二升，去上沫，納諸藥，煮取三升，去滓，溫服一升。若渴，去半夏加栝蔞根三兩；若微利，去麻黃加蕘花，如雞子大，熬令赤色；若噎，去麻黃，加附子一枚，炮；若小便不利，少腹?jié)M，去麻黃，加伏苓四兩；若喘，去麻黃，加杏仁半斤，去皮尖。

傷寒，心下有水氣，咳而微喘，發(fā)熱不渴，小青龍湯主之。服湯已，渴者，此寒去欲解也。(此條訂正)。

痰飲之源，始于水氣。水氣之病，則起于傷寒。使寒冱皮毛，早服麻黃湯，一汗之后，表氣當(dāng)從汗孔散出，惟其失時不治，寒水凝冱不出，因與脾臟之濕合并而成飲。水氣在胃之上口，胃不能受，則為干嘔，為咳，為喘。水氣下陷于十二指腸，則為利，為少腹?jié)M。水氣阻隔，液不上承，則為渴。水合痰涎阻于上膈，則食入而噎。水和痰涎下走輸尿管中，黏滯而不得暢行，故小便不利。間或水氣上行，沖激肺臟而為微喘與咳，或營氣為水邪所郁而生表熱。水氣上承喉舌，因而不渴，失時不治，即為痰飲。故小青龍湯為《痰飲篇》咳逆倚息之主方。但令太陽水氣得溫藥之助，作汗從毛孔外泄，則心下水邪既盡，津液不能獨存，故服湯已而渴者為欲解。但此條為不渴者言之耳，若陽氣為水邪隔塞，不得上至咽喉而渴，得小青龍湯溫化，必反不渴，以水氣作汗外泄，胃中津液以無所阻隔而上承也。(說見《金匱》苓甘五味姜辛湯條下。)

傷寒表不解，心下有水氣，干嘔、發(fā)熱而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹?jié)M，或喘者，小青龍湯主之。(不解，《千金》作“未解”。干嘔發(fā)熱而咳，《玉函》《千金翼》作“咳而發(fā)熱”。《玉函》《脈經(jīng)》《千金翼》“少腹”作“小腹”，“喘”前有“微”字。程本“噎”作“噫”。)

寒表不解，心下有水氣，干嘔發(fā)熱而咳，喘者，小青龍湯主之。”共二十四字。其“或渴”以下至“腹?jié)M”，共十四字，乃本條之副文。正文二十四字，為主要證；副文十四字，為兼見證。其冠以“或”字者，并非或然之謂，乃訓(xùn)后之學(xué)者不必以此等兼見證為重之義。若曰但見主證便當(dāng)以小青龍湯主之，縱有種種兼見證可以置之不問。仲景之意，蓋以為此病至重，當(dāng)以全力務(wù)其大者，不可因小節(jié)而多所顧忌，致有歧路亡羊之誤，即豺狼當(dāng)?shù)啦粏柡傊x也?！按鄙稀盎颉弊盅?，“喘者”兩字當(dāng)在“發(fā)熱而咳”下。

吾三復(fù)此條本文，證之實地經(jīng)驗，參之文義病理，與傷寒用藥之例，省文之例，又以吾所解釋與古人解釋之文兩兩比較，覺古人所釋者全屬糟粕，然后敢確信其不誤。而《傷寒論》本文陳義之高，蘊蓄之厚，文字之精，亦可窺見一斑。

小青龍湯方

麻黃去節(jié)芍藥　細(xì)辛　干姜　甘草炙桂枝各三兩，去皮五味子半升半夏半升，洗。成本作”湯洗”

上八味，以水一斗，先煎麻黃，減二升，去上沫，納諸藥，煎取三升，去滓，溫服一升。若渴，去半夏加瓜蔞根三兩；若微利，去麻黃，加蕘花如一雞子，熬令赤色；若噎者，去麻黃，加附子一枚，炮；若小便不利，少腹?jié)M者，去麻黃，加茯苓四兩；若喘，去麻黃，加杏仁半升，去皮、尖。且蕘花不治利，麻黃主喘，今此語反之，疑非仲景意。

(原注：臣億等謹(jǐn)按：小青龍湯，大要治水。又按《本草》：蕘花，下十二水。若水去利則止也。又按《千金》：形腫者，應(yīng)納麻黃。乃納杏仁者，以麻黃發(fā)其陽故也。以此證之，豈非仲景意也？《千金》“蕘花”作“芫花”，《總病論》同。若噎者，《外臺》作“若食飲噎者”，《總病論》作“咽”字?！队窈窡o“且”字，“主喘”作“定喘”，無“此語”二字，“反之”后有“者”字，《外臺》同。成本無“且蕘花”以后二十字。)

《醫(yī)宗金鑒》云：表實無汗，故合麻、桂二方以解外。去大棗者，以其性滯也；去杏仁者，以其無喘也，有喘者仍加之；去生姜者，以有干姜也，若嘔者仍用之；佐干姜、細(xì)辛，極溫極散，使寒與水俱得從汗而解；佐半夏逐痰飲，以清不盡之飲；佐五味，收肺氣以斂耗傷之氣。若渴者，去半夏加花粉，避燥以生津也。若微利與噎，小便不利、少腹?jié)M，俱去麻黃，遠(yuǎn)表而就里也。加附子以散寒，則噎可止；加茯苓以利水，則微利止，(丹按：《醫(yī)宗金鑒》以”蕘花如雞子大熬令赤色”為傳寫之誤，改作”加茯苓四兩)”。少腹?jié)M可除矣。

柯韻伯云：兩青龍，俱治有表里證，皆用兩解法。大青龍是里熱，小青龍是里寒，故發(fā)表之藥相同，而治里之藥則殊也。此與五苓同為治表不解而心下有水氣，然五苓治水之蓄而不行，故專滲瀉以利水，而微發(fā)其汗，使水從下而去也。此方治水之動而不居，故備舉辛溫以散水，而大發(fā)其汗，使水從外而出也。仲景發(fā)表利水諸法，精義入神矣。

錢璜云：詳方后加減法，凡原文中每具諸“或有”之證者，皆有之。如小青龍湯、小柴胡湯、真武湯、通脈四逆湯、四逆散，皆是也。愚竊揆之以理，恐未必皆出于仲景也。

丹波元簡云：“蕘花”以后十二字，蓋叔和語。大柴胡方后云“不加大黃，恐不為大柴胡湯”，許氏《本事方》引為叔和語。此段語氣亦與彼條相類，可以證也。且《玉函》《外臺》并有此語，可見不出于后人手。

又云：《金匱要略》本方治溢飲，又加石膏治肺脹，咳而上氣，煩躁而喘，脈浮者，心下有水氣。又本方，治咳逆倚息不得臥?！锻馀_秘要》：《古今錄驗》沃雪湯，即本方去芍藥、甘草，治上氣不得息，喉中如水雞聲。凡《局方》溫肺湯、杏子湯之類，從此方增損者頗多。日本《御醫(yī)院方》細(xì)辛五味子湯，治肺氣不利，咳嗽喘滿，胸膈煩悶，痰涎多，喉中有聲，鼻塞清涕，頭痛目眩，肢體倦怠，咽嗌不利，嘔逆惡心，即本方。

鐵樵按：上《御藥院方》，即肺炎證初步，但所敘證情，與尋常傷風(fēng)相混，其弊亦與《扁鵲心書》同。因無的確證據(jù)，則將誤用小青龍治傷風(fēng)，不但割雞不須牛刀，抑大方治小病，亦無有不敗事者。傷風(fēng)與急性肺病之辨，只在鼻扇與否。須知小兒熱病有氣促鼻扇者，成人則絕少。凡高熱茍未至于危險時期，雖氣促亦不鼻扇，傷風(fēng)小病，更無有鼻扇者。其他有鼻扇者，皆熱病末傳之見證，即《內(nèi)經(jīng)》所謂“出入廢則神機(jī)不守，升降息則氣立孤?！闭呤且?。出入，指飲食二便；升降，即指呼吸。凡人之呼吸停勻者，因肺氣能降，腎氣能升，肺腎失職則喘，故曰氣立孤危。又西醫(yī)籍常謂肺腦諸證并見，肺即指氣喘。肺腦連說，亦是指末傳時而言。凡此等喘，無有不鼻扇者。若初起病時，絕無此事。有之，惟急性肺病耳。故種種癥狀，悉是傷風(fēng)，獨加以氣急便是肺傷寒；獨氣急而鼻扇，則不但肺傷寒，其氣管已起非常變化，即西醫(yī)所謂“支氣管發(fā)炎”者是也。如此之病，實有萬分危險，非小青龍湯不救，而小青龍一方，亦非如此之病，不許輕用也。以故吾敢斷言，經(jīng)文“或喘者”句之“或”字，決是衍文。他若《外臺》沃雪湯、《金匱》小青龍加石膏，皆當(dāng)以鼻扇與否為準(zhǔn)。吾意古人未必不知，不過不肯說耳。仲景未言者，自是古文簡質(zhì)之故。自余諸家不言者，恐不免是守秘。因鼻扇是顯而易見之事。

傷寒表不解，心下有水氣，干嘔發(fā)熱而咳、或渴、或利、或噎、或小便不利少腹?jié)M、或喘者，小青龍湯主之。

冉雪峰曰：本條與上大青龍條，系連屬對舉。上大青龍為化熱的見端，此條為化水的見端。乃太陽一氣所傳化，不必扯向水飲方面。經(jīng)論只言水，未言痰，更不必扯向痰方面。本欄各條，是辯論麻黃證，辨論麻黃變相的大小青龍證，不必扯向肺傷寒，漿液性粘膜炎方面。文不對題，愈去愈遠(yuǎn)。水氣二字當(dāng)著眼，外廓閉塞，氣不外達(dá)，在空處化熱，在實處化水，水而曰氣，說明為氣為水，半水半氣，尚未全化水質(zhì)，只是初遏水氣，病機(jī)在這個階段，使之化氣外達(dá)，比較容易，故用小青龍發(fā)汗。發(fā)汗利小便，均可去水，發(fā)汗是行水化氣，利小便是化氣行水。但本條本證本方，都是在發(fā)汗方面立法。麻桂姜辛并用，溫氣較濃，亦是諸有水者，當(dāng)以溫藥化之意義。即重辛溫復(fù)佐酸苦，一闔一辟，一屈一伸，表氣化則里氣化，里氣化則表氣化，化機(jī)鼓蕩，通體活潑，這個治療精神，頗顯變化如龍的景詣。泛應(yīng)曲當(dāng)，借用處甚多。就經(jīng)驗說：凡外證而里兼水氣，或水氣而外兼寒邪，用之均有殊效。至水氣內(nèi)漬，病變多端，泛濫三焦，逕走中下，去表已遠(yuǎn)，里急救里，有不適用拘拘發(fā)汗一途者。故本方方注有加減各法，計五項中有去麻黃四，麻黃為本方主藥，何以竟去？桂枝去桂，學(xué)者猶或疑之。此處連綴四個去麻黃，何以稱龍，何以為翻波鼓浪之具，方制全變，此必注重在里而不注重在表，注重在利小便，而不注重發(fā)汗，是為整個病機(jī)推闡，是為后半治療策劃。若就本條本證本方說，開始即標(biāo)表不解三字，雖有或渴或利，幾個或字兼證，似可隨證加減，無須全去麻黃，此又權(quán)衡義理，很值得商討的。

傷寒表不解，心下有水氣，干嘔發(fā)熱而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹?jié)M，或喘者，小青龍湯主之。

那么由上一段的水氣，這個40節(jié)他又繼續(xù)談到水氣。這與我們前面講的桂枝去芍藥加茯苓白術(shù)湯那節(jié)有關(guān)系。那節(jié)我們講了，里頭有停水，不利水則表不解，所以“服桂枝湯，或下之，仍頭項強(qiáng)痛，翕翕發(fā)熱，無汗，心下滿，微痛”，你們看看那節(jié)。

這節(jié)就由那節(jié)上來的，說心下有水氣，雖然發(fā)汗而表不解。開始是無汗，傷寒嘛。擱個“表不解”干什么？就是由于心下有水氣，一般（只）要發(fā)汗而表不解，就是（只）用麻黃湯發(fā)汗而表不解。怎么回事呢？就（因為）沒祛水氣，（所以）不但表不解，（而且）由于發(fā)汗藥的刺激，激動里水就變證百出了。

“干嘔”，在《玉函經(jīng)》里頭沒有干嘔，就是（只有）咳而發(fā)熱。（加入）干嘔也行的，里有水飲，逆于上就干嘔嘛。

“發(fā)熱而咳”，表不解則發(fā)熱，里有痰飲充逆于肺就咳。

“或渴”，里有水，（則要）看看水的代謝如何，如果小便不利，里頭停水非渴不可。這很好理解，由于小便不利，舊的水不去，新的水則不吸收，新的水不吸收，全身的組織都缺少水的營養(yǎng)，他就渴。后頭咱們講五苓散就有了。這個渴就是咱們所說的水不化氣，水停不化氣，光把水喝到里頭而不解渴，甚至于消渴。

“或利”，或者水在里頭，小便不走，水谷不別，下利。

“或噎”，氣往上撞，再有水，水氣沖逆，吃東西咽不下去，噎。

“或小便不利，少腹?jié)M”，或者也有這癥狀：（因為）小便不利，心下才停水。小便不利，少腹一定滿。人的膀胱就在少腹，少腹就是小腹，小便不利，膀胱里蓄水，小肚子就脹滿。

“或喘者”，喘（的癥狀）在一般麻黃湯證里都有，尤其再加上里頭有痰飲。表不解，都往上來，涉及肺，不但咳而且還要喘。

“小青龍湯主之”，上邊這一切的情況，主要是心下有水氣。“咳而發(fā)熱”，這是肯定的，這應(yīng)該用小青龍湯。那么底下“或”以下，或有或無，不必管它，都要用小青龍湯。

這個書，每個方劑后面要有“或”，都給弄個加減方，這不對的，所以我向來也不這么用。你們看到后頭林億也注了，這“恐非仲景意”。他（后世編輯整理仲景書的人）弄錯了。略微說一下你們就知道，“若渴，去半夏，加瓜蔞根三兩”，這都是錯的。這個主癥——渴，不是瓜蔞根治的，瓜蔞根治渴是一個燥渴，是津液虛那么一種渴，水不化氣這種渴它（瓜蔞根治療則）不行。尤其“小便不利少腹?jié)M去麻黃”更是瞎鬧了，（小青龍湯）這根本是個解表的方劑，傷寒表不解，去麻黃怎么解表啊？所以這個書后頭加減方，每一個都這樣，都不要信，用不著的，我們用小青龍湯常用來治咳治喘，無論小便利不利它都能治。所以后頭的加減，不要信，也不要這么用。

（小青龍湯）它根本是表不解為主，一般辨證來說，就是外有邪，就是感冒了，而內(nèi)有飲，內(nèi)里頭有水飲，就這么個病，外邪激動里飲，證候就有些或然的癥狀。（依據(jù)是）看飲多飲少、人的身體強(qiáng)弱，癥狀百出，不一定（有固定的癥狀），尤其水飲這個病是最沒有一定（之規(guī)的），如頭暈、惡心、嘔吐、心悸等，水飲的證候特別多，我們只要依證祛水就行。那么（再）有表證，當(dāng)然還是小青龍湯。

小青龍湯這個方劑是以麻黃、芍藥、桂枝、甘草來解表，其他的都是溫中祛飲的藥，細(xì)辛、干姜、五味子、半夏，也祛飲也治咳、飲逆。半夏也祛水，五味子也祛水。五味子咱們都知道治咳，它是一個祛水的鎮(zhèn)咳藥，它有收斂作用。那么細(xì)辛、干姜都是溫中祛飲的藥。里頭祛飲，麻黃、桂枝才能發(fā)揮解表的作用。如果里頭不祛飲，那傷寒表不解，你吃這種發(fā)汗藥也不行，而且還很容易造成很多的壞病。所以這一篇和我們前面那篇一樣，那個根本是在桂枝湯基礎(chǔ)上，沒有麻黃湯的情形你不能用麻黃湯，所以，用桂枝去芍藥加茯苓白術(shù)湯就行了，是“心下滿微痛，翕翕發(fā)熱”的那種情況。那么，這個（小青龍湯）就是麻黃湯證，我們臨床上也常遭遇，外感冒，里頭發(fā)熱而咳，咳喘，這種情形是常遇的。

但是我們用這個方子（小青龍湯）要注意一點，必須是偏于寒，尤其咱們說的飲，是一種寒飲，起碼這個?。ɑ颊撸┎豢?。（條文中）這個“或渴”，是由于誤治，我們給吃了麻黃湯了，激動里飲，而有這些特殊（情況）。一般不渴，因為里有水飲則不渴，同時口舌也不會干的，要不然干姜、細(xì)辛、五味子、半夏這些藥下去，太燥了，所以我們用這個方子要注意。

但是真正的老年人痰喘，用這個方子（小青龍湯）的機(jī)會還是非常多的，痰沒有黃痰，是白痰而且是泡沫痰，這種情況之下大概要有外感的這種痰飲咳嗽和喘，用小青龍湯的機(jī)會不少。要有熱象千萬不要用。如果煩躁呢，用小青龍湯加石膏，這個加石膏的方藥在《金匱要略》里就有了，我們方才講的大青龍湯不是“不汗出而煩躁”嗎？那么小青龍湯要煩躁呢，一樣加石膏。

傷寒表不解，心下有水氣，干嘔發(fā)熱而咳，或渴、或利、或噎、或小便不利，少腹?jié)M或喘者，小青龍湯主之。

小青龍湯方

麻黃去節(jié)芍藥細(xì)辛干姜甘草炙桂枝各三兩，去皮五味子半升半夏半升，洗

上八味，以水一斗，先煮麻黃，減二升，去上沫，內(nèi)諸藥，煮取三升，去滓，溫服一升。若渴，去半夏，加栝樓根三兩；若微利，去麻黃，加蕘花如一雞子，熬令赤色；若噎者，去麻黃，加附子一枚，炮；若小便不利、少腹?jié)M者，去麻黃加茯苓四兩；若喘，去麻黃加杏仁半升，去皮尖。且蕘花不治利，麻黃主喘，今此語反之，疑非仲景意。臣億等謹(jǐn)按：小青龍湯大要治水。又按：《本草》，蕘花下十二水，若水去，利則止也。又按：《千金》，形腫者應(yīng)內(nèi)麻黃，乃內(nèi)杏仁者，以麻黃發(fā)其陽故也。以此證之，豈非仲景意也。

【?？薄俊肚Ы鹨健罚骸安唤狻弊鳌拔唇狻?。《玉函經(jīng)》《千金翼方》：“干嘔發(fā)熱而咳”句，作“咳而發(fā)熱”?！队窈?jīng)》《脈經(jīng)》《千金要方》：“少腹”作“小腹”；“喘”字上有“微”字。

小青龍湯方?！肚Ы鹨健罚骸笆伝ā弊鳌败净ā保犊偛≌摗吠??！锻馀_秘要》：“若噎者”作“食飲噎者”?！犊偛≌摗罚骸耙弊鳌把省??！队窈?jīng)》：沒有“且”字；“主喘”作“定喘”；沒有“此語”兩字；“反之”下有“者”字，《外臺秘要》同。成無己本：沒有“且蕘花”以下二十字。

【音義】噎，音椰，聲敗也，義與“嗄”同。

【句釋】“表不解”，即指太陽表證未解，汪昂云“仲景書中，凡有里證兼表證者，則以表不解三字該之”，這里便應(yīng)該做這樣看?！靶南掠兴畾狻?，陸淵雷云：“仲景書凡言心下者皆指胃，獨此條之水氣，不在胃而在呼吸器，以其主證為咳喘故也……小青龍之水氣，即上述諸病之炎性滲出物（按：指急性支氣管炎，支氣管性肺炎、滲出性胸膜炎等），以其浸潤而非停潴，故不曰飲而曰氣?！薄案蓢I”，為呼吸器滲出物刺激嘔吐中樞所引起?！鞍l(fā)熱而咳”“或喘”，這是小青龍湯證的主要證候，因而“或喘”兩字，可照《千金要方》更正為“微喘”。渴、利、噎、小便不利、少腹?jié)M等，都不是小青龍湯的必然癥，而只是在某些時間的并發(fā)癥，所以都有“或”字。

“如一雞子”，雞子即雞蛋，猶言用蕘花的重量，要像雞蛋那樣大一團(tuán)。“大小青龍湯”，方有執(zhí)云：“夫龍一也，于其翻江倒海也，而小言之；以其興云致雨也，乃大言之?！鼻罢咧感∏帻垳淖饔?，后者指大青龍湯的作用，所謂“翻江倒?！?，就是指小青龍湯的“散水表寒”而言，所謂“興云致雨”，就是指大青龍湯的“發(fā)汗解煩”而言。

【串解】成無己云：“傷寒表不解，心下有水飲，則水寒相搏，肺寒氣逆，故干嘔發(fā)熱而咳，《針經(jīng)》曰：形寒飲冷則傷肺。以其兩寒相感，中外皆傷，故氣逆而上行，此之謂也。與小青龍湯發(fā)汗散水，水氣內(nèi)漬，則所傳不一，故有或為之證，隨證增損，以解化之?！?/p>

成氏解釋小青龍湯證的心下有水氣，為寒水相搏，肺寒氣逆，屬于呼吸道的病變，完全是正確的。如急性支氣管炎的發(fā)作，一般都有發(fā)熱、惡寒、頭痛、咳嗽、喘息等癥狀，也就是所謂表證，但究不是一般的表證，而是心下有水氣的呼吸道炎癥所引起的，所以用一般的解表藥，而表終不能解，必須用有助于呼吸道的小青龍湯。

【語譯】有種很像一般傷寒表證的疾病，但服解表藥全不中用。因為這是由于呼吸道炎癥所引起的病變，不單純是表證，所以它在發(fā)熱惡寒、頭痛等癥中，還有咳嗽、喘息等主癥，這時可以用小青龍湯解熱鎮(zhèn)咳，如有干嘔、口渴、腹瀉、聲嘶、小便不利，小腹脹滿等癥狀時，便須斟酌方藥加減應(yīng)用了。

【釋方】陸淵雷云：“小青龍湯為麻桂合方去杏仁生姜，加細(xì)辛干姜五味子半夏，姜杏為麻桂發(fā)表之佐使，細(xì)辛辛散，五味酸斂，辛味相伍，開闔相濟(jì)以鎮(zhèn)咳，干姜溫肺，半夏降逆滌痰，姜夏相伍，溫降相藉以逐水，故本方發(fā)表之力，低于麻黃，勝于桂枝，而鎮(zhèn)咳逐水之力則至優(yōu)。”

柯韻伯云：“兩青龍俱兩解表里法，大青龍治里熱，小青龍治里寒，故發(fā)表之藥同，而治里之藥殊也。”

傷寒表不解，心下有水氣，干嘔發(fā)熱而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹?jié)M，或喘者，小青龍湯主之。

小青龍湯方：

麻黃三兩，去節(jié)　芍藥三兩　五味子半升　干姜三兩　甘草三兩，炙　桂枝三兩，去皮　半夏半升，湯洗　細(xì)辛三兩

上八味，以水一斗，先煮麻黃，減二升，去上沫，內(nèi)諸藥，煮取三升，去滓，溫服一升。

加減法：

若微利者，去麻黃加蕘花，如雞子大，熬令赤色。若渴者，去半夏，加栝蔞根三兩；若噎者，去麻黃，加附子一枚，炮；若小便不利，少腹?jié)M，去麻黃加茯苓四兩；若喘者，去麻黃，加杏人半升，去皮尖。

【解析】

本條論述外寒兼內(nèi)飲的證治。

“傷寒表不解，心下有水氣”，是對本條外寒內(nèi)飲小青龍湯證病機(jī)的概括?！鞍l(fā)熱”一證代表了“表不解”，而惡寒、無汗、身疼痛等傷寒表實見證自在言外。心下胃脘部原有寒飲之邪內(nèi)停，即所謂“心下有水氣”。寒飲擾胃，胃氣上逆則干嘔；水寒射肺，肺失宣降則咳嗽；水飲之邪變動不居，可隨三焦氣機(jī)升降出入，故有眾多或見之證：水飲不化，津液不滋，則可見渴，但不欲飲水；水走大腸，清濁不分，則可見下利；水寒滯氣，氣機(jī)失暢，則可見噎；水飲內(nèi)停，氣化不利，則可見小便不利，甚或少腹脹滿；寒飲迫肺，肺氣上逆，則可見喘。綜上諸證，咳、喘、渴、噎為上焦證候；干嘔為中焦證候；小便不利、少腹?jié)M、下利為下焦證候，證候雖多，關(guān)鍵為“水氣”所致。心下有水飲，外有表寒，治以小青龍湯外散在表之寒邪，內(nèi)消心下之水飲，此乃發(fā)汗消飲，表里兩治之法。

小青龍湯由麻黃湯去杏仁加干姜、細(xì)辛、五味子、芍藥、半夏所組成。麻黃發(fā)汗解表，宣肺平喘，兼以利水；配桂枝可增強(qiáng)宣散寒邪，通暢陽氣的作用；干姜配半夏，溫化中焦的水寒之邪，治心下水氣；細(xì)辛辛辣而散，溫散上中下三焦水寒之邪。原方雖為外解表寒，內(nèi)散水飲而設(shè)，但從藥物分析，它在內(nèi)又有溫通三焦，統(tǒng)治上、中、下三焦寒飲之功效。但諸藥辛散太過，猶恐耗陰動陽，損傷正氣，故用炙甘草甘溫以守中扶正，芍藥酸斂以護(hù)肝陰，五味子酸斂以護(hù)腎陰，使本方成為溫散寒飲而不傷正氣的有制之師。從仲景治療寒飲的規(guī)律來看，尤其是治療肺、胃的寒飲，常把干姜、細(xì)辛、五味子三藥合而用之，對于寒飲之咳喘確有良效。因干姜、細(xì)辛可直接入肺，散水寒之邪，五味子入肺可收斂肺氣之逆，一收一散，散中有收，正邪兼顧，對消散寒飲而止咳定喘則十分得力。因此在使用本方時，要特別注意這一配合方法?！督饏T要略·痰飲咳嗽病脈證并治》中，載有苓甘五味姜辛湯，桂苓五味甘草去桂加干姜細(xì)辛半夏湯，苓甘五味加姜辛半夏杏仁湯，苓甘五味加姜辛半杏大黃湯等幾個治痰飲咳嗽的方子，都恰到好處地使用了干姜、細(xì)辛、五味子的配合方法。

本方外散表寒、內(nèi)消寒飲，為表里兩治之方，但若無傷寒表證，僅是寒飲內(nèi)停，證見咳喘者，也可使用。如《金匱要略》用之治療“溢飲”及“支飲”咳逆倚息不得臥等證，根據(jù)臨床經(jīng)驗，凡內(nèi)有寒飲而造成喘咳的病人，常有下述臨床表現(xiàn)：患者面色多見青色或黧黑之色，或下眼瞼處呈青暗之色，因?qū)偎舳絷枤庵?，故稱之謂“水色”；若寒飲阻滯，營衛(wèi)氣血運行不利，則面部可出現(xiàn)對稱性的色素沉著，謂之“水斑”；還有的病人，由于水氣內(nèi)留而見面部虛浮，眼瞼輕腫，謂之“水氣”。水色、水斑、水氣的出現(xiàn)，是使用小青龍湯時在望診上的辨證依據(jù)。這類病人大多見弦脈與水滑舌苔?？却潜痉阶C的主要見證。寒飲射肺的咳喘，往往是咳而多痰的，且這種寒飲之痰多具有以下特點：一是咳吐大量白色泡沫樣痰，落地成水；或是咳吐冷痰，自覺痰涼如粉，痰色似蛋清樣半透明，而連續(xù)不斷。這種寒飲之痰一定要注意與燥痰或熱痰膠黏難吐相鑒別。此外，病人還常有短氣、憋悶、窒息之感，重者則咳逆倚息不得平臥，甚則咳喘時涕淚俱出，更甚者，可因水氣上沖而突然昏厥。因?qū)俸嫗椴?，故天氣暖和時則病情緩解，冬季寒冷時則發(fā)作加重。由于水寒之邪為患，多變動不居，故常在主證的基礎(chǔ)上出現(xiàn)各種不同的兼證。治療兼證要隨證加減藥味，靈活變通，同樣能取得良好的治療效果。本方后所附的加減法，就是張仲景為后世人所作的隨證化裁的示范。

本方麻桂并用，又配細(xì)辛，雖有芍藥、甘草、五味子相佐，畢竟還是辛散峻烈之劑，因此，在服法上要求水煎分三次服，以便使藥力不致太猛。盡管如此，在臨證時對年高體弱、嬰幼兒童，特別是心腎機(jī)能虛衰的患者，仍要慎用，恐有拔腎氣，動沖氣，耗陰動陽之弊。對于一般的病人，使用本方也只是在喘咳急性發(fā)作時的救急之法，不可久服多用。且一旦疾病緩解，即應(yīng)改用苓桂劑（如苓桂術(shù)甘、苓桂杏甘、苓桂味甘、苓桂薏甘、苓桂棗甘湯等）溫化寒飲，以善其后。曾治一咳喘病人，與小青龍湯三劑，藥后諸證已減，本應(yīng)更方，但患者見服本方有效，未經(jīng)復(fù)診，自作主張，竟連服小青龍湯十二劑，以致鼻衄不止。后雖經(jīng)某醫(yī)院急救血止，但遺有倦怠、乏力諸證，此即過服辛散，傷陰動血之例。《臨證指南醫(yī)案》喘門中，葉天士有兩張治喘的方子，其一用麻黃而不用細(xì)辛；其二用細(xì)辛、干姜、五味子而不用麻黃，反加茯苓、人參等藥。為什么葉氏把麻黃、細(xì)辛二藥分用而不合用，可能是因為他行醫(yī)于我國南方，該地氣候溫暖潮潤，人體腠理疏松，因而不敢過用辛溫發(fā)散之故。這足見后世名家對麻黃、細(xì)辛同用，發(fā)散力太強(qiáng)，易傷陰動陽的弊病已有深刻的認(rèn)識。

大、小青龍湯都可以看做是由麻黃湯加減衍化而來，也均屬表里兩解之方。但大青龍湯發(fā)汗散寒兼清陽郁之熱而除煩躁，以發(fā)汗為主。而小青龍湯發(fā)汗，蠲除心下寒飲治咳喘，以蠲飲為主。無論在《傷寒論》或《金匱要略》中，使用大青龍湯都要發(fā)汗。而小青龍湯在《傷寒論》中用于表里兩解，在《金匱要略》中則僅為溫散心下水飲而設(shè)。大青龍湯的使用禁忌在《傷寒論》中已述，故在《金匱要略》中不再重復(fù)，此詳于前而略于后。小青龍湯的使用禁忌在《傷寒論》中無載，而在《金匱要略》中卻有明文，此詳于后而略于前?！督饏T要略·痰飲咳嗽病脈證并治》所云：“咳逆倚息，不得臥，小青龍湯主之。青龍湯下已，多唾口燥，寸脈沉，尺脈微，手足厥逆，氣從小腹上沖胸咽，手足痹，其面翕熱如醉狀，因復(fù)下流陰股，小便難，時復(fù)冒者，與茯苓桂枝五味甘草湯，治其氣沖?！闭菍π∏帻垳氖褂媒珊驼`服本方后的變證以及救治方法的詳細(xì)記述。尤在涇對這一條作了很好地解釋說明；“服青龍湯已，設(shè)其人下實不虛，則邪解而病除。若虛則麻黃、細(xì)辛辛甘溫散之品雖能發(fā)越外邪，亦易動人沖氣。沖氣，沖脈之氣也。沖脈起于下焦，挾腎脈上行至喉嚨。多唾口燥，氣沖胸咽，面熱如醉，皆沖氣上入之候也。寸沉尺微，手足厥而痹者，厥氣上行而陽氣不治也。下流陰股，小便難，時復(fù)冒者，沖氣不歸，而仍上逆也。茯苓桂枝能抑沖氣使之下行，然逆氣非斂不降，故以五味之酸斂其氣，土厚則陰火自伏，故以甘草之甘補其中也?！睆南绿撝苏`用小青龍湯后造成動沖氣、拔腎氣的后果，提示人們對小青龍湯的使用，應(yīng)嚴(yán)格掌握其禁忌證。盡管在《金匱要略》中，除本條的苓桂味甘湯外，還設(shè)有誤用小青龍湯后的多種救治之方，但仍以慎用為妥。不過還需指出，治療總以辨證作為依據(jù)，只要辨證準(zhǔn)確，則治無禁忌，用此方又每獲良效，故亦不可當(dāng)用不用。

本方以寒飲咳喘為適應(yīng)證，若屬太陰溫病，風(fēng)熱犯肺的咳喘，與此則寒熱殊異，絕不可錯用。

大青龍湯中有石膏，以清陽郁之熱而除煩躁。在《金匱要略》中，也有小青龍湯加石膏之方，治“肺脹，咳而上氣，煩躁而喘，脈浮者，心下有水”之證，即是用于水飲之邪在內(nèi)，阻遏陽氣而有煩躁證者。

傷寒，表不解，心下有水氣，干嘔，發(fā)熱而咳，或渴，或利，或喳，或小便不利，少腹?jié)M，或喘者，小青龍湯主之。

小青龍湯是由麻黃、芍藥、干姜、細(xì)辛、桂枝、半夏、甘草、五味子組成的，細(xì)辛是一味非常熱的藥，細(xì)辛是有毒的，臨床上，細(xì)辛只開一錢，細(xì)辛長得細(xì)細(xì)的一根，下面有很多根莖，用它的根部，細(xì)辛一根獨陽往上走，所以很熱。因為里寒很盛，所以開細(xì)辛和干姜，把里寒去掉，讓里面溫?zé)崞饋恚阉畾馊サ?，心下有水氣，往上冒，所以會喉嚨癢。五味子藥沒有寒熱，五味子是止咳的，所以本草寫五味子潤肺，有時咳得很厲害的時候，氣管都會咳破，用五味子。有時候咳得太厲害，會嘔，用半夏，半夏會降逆也可以去水，所以胸腔的水，半夏也可以去，半夏還可以化痰，所以半夏與五味子合起來就能化痰止咳，張仲景的半夏是生半夏，半夏洗完就入藥，生半夏有毒，也就是靠這毒把水排掉，能解半夏的毒就靠生姜和干姜，所以干姜與半夏并用在里面。生姜是散胃中之寒，干姜是溫中去肺中之寒。桂枝、芍藥、甘草此三味藥是從桂枝湯來的。

小青龍湯的用法，就是表寒里寒的時候用的，開小青龍湯的時候，表里雙解，所以表面上可以看到麻黃湯證，大小青龍湯都可以看到咳嗽，而且都有癢咳，都有水氣在里面。小青龍湯，一種是本身素體虛寒的人，得到麻黃湯證的時候用的，還有一種，本來是麻黃湯證的，沒服用麻黃湯，而從麻黃湯證轉(zhuǎn)成小青龍湯證，所以是麻黃湯證失治，而變成大小青龍湯證的，大或小則視病人身體的癥狀而變。

本來身體就是里寒的人，舌苔伸出來白白的，平常不會口渴，想喝熱水，里面寒很盛，就代表水很多，水發(fā)散不掉，停在里面，自然不會口渴，小便白白的，里寒很盛的人，一得到麻黃湯證，就表寒里寒了，水停在里面，呼吸的時候，橫膈膜會上下移動，水氣跟著一陣一陣往上沖，往上沖就會癢，所以咳一咳，會比較舒服。小青龍湯吐出來的痰是白色的泡沫，大青龍湯吐出來的是黃色的濃稠的，所以服小青龍湯會使里寒和水從表及小便解掉，所以小青龍湯下去的時候，會發(fā)汗發(fā)很多，用炙甘草把汗回逆回來，腸胃功能的恢復(fù)，就靠細(xì)辛和干姜，所以病人吃了小青龍湯，好了以后會很餓，因為腸胃功能恢復(fù)了。

小青龍湯方

麻黃三兩去節(jié)桂枝三兩

右八味，以水一斗，先煮麻黃，減二升，去上沫，內(nèi)諸藥，煮取三升，去淬，溫服一升。若渴，去半夏，加栝萎根三兩。若微利，去麻黃，加蕘花如雞子大，熬令赤色。若嘻者，去麻黃，加附子一枚炮，若小便不利，少腹?jié)M者，去麻黃，加獲苓四兩。

若渴，去半夏，加栝蔞根三兩，半夏本身去水的，所以有渴的時候，不會用半夏，因為病人的水飲不是很重是表寒水多，里水比較少，這時候半夏就拿掉，這里的半夏半升，大約是三錢。栝蔞根和天花粉是不一樣的，但是現(xiàn)在藥行賣，栝蔞根和天花粉是一樣的，而實際天花粉是黃瓜的粉真正的栝蔞根，就是栝蔞的根莖，栝蔞根能生津止渴；中藥里面所有能夠止渴的藥，都是西醫(yī)所謂降血糖的藥，因為糖尿病的人會口渴。若微利，如果稍微下利，就是水跑到小腸里面去了，把麻黃拿掉，真正在用的是加莞花，就是十棗湯里面的莞花，用大約一克到二克。

若噫者，就是打隔，人身上的水如果沒排掉，就會停積在胸膈，停久了就變成飲，飲日久就變成痰，痰在胸膈就會惡心想打囑，去麻黃，加附子一枚炮。若小便不利，少腹?jié)M者，去麻黃，加茯苓四兩，把水利掉。若喘，去麻黃，加杏仁半升，去皮尖，這是后人寫的，實際喘的時候，不會把麻黃拿掉的。

了解方劑后，再看四五條，傷寒，表不解，代表還有表證，心下有水氣，心下就是胃院的地方，因為有水氣，所以水氣往上的時候，會有咳嗽的現(xiàn)象。為什么干嘔？因為本身胃沒問題，但是水飲隔在這，產(chǎn)生的反嘔。發(fā)熱而咳，咳的很癢，或渴、或利、或噎、或小便不利、少腹?jié)M、或喘者，有沒有這些或都無所謂，只要有傷寒，表不解，心下有水氣，干嘔，發(fā)熱而咳，這些現(xiàn)象小青龍湯都可以用。初期的肺稹水，當(dāng)水氣還沒有盛的時候有三個湯方：剛開始積在皮膚表面的時候，肚臍以上積水用發(fā)汗，用麻黃湯下去把汗發(fā)掉。如果來不及，已經(jīng)跑到里面，剛開始肺里面有一點積水的時候，咳得很厲害，這是小青龍湯證，到水積得很嚴(yán)重的時候，小青龍湯都來不及了，水已經(jīng)積滿，病人但坐不得臥，一躺下就咳，此即十棗湯證。

凡有咳嗽喘急，每逢寒暑輒發(fā)，吐痰沫而不得臥，喉中如結(jié)者，即為因心下有水飲，氣喘的時候，天氣冷就開始喘，這就是標(biāo)準(zhǔn)的小青龍湯證，因為人身上的溫度和節(jié)氣是搭配的，寒很盛的時候，就開始喘，這就是小青龍湯證。吐出來的痰，清清白白的，就是小青龍湯證，如果吐出來的是濃濃稠稠的，或黏稠膠痰狀的，就是大青龍湯證。

整理人：高志翔

排版：之己

審核：之己

精選留言：c amellia承淡安《傷寒論新注》個人學(xué)習(xí)筆記：本條之證原有“水飲”舊病，自“傷寒”感冒之后肌表為寒氣束縛，于是飲邪之水氣無從在皮膚發(fā)泄即留蓄于中而為種種病態(tài)。發(fā)熱干嘔為表不解之原有癥狀，咳為水飲犯肺所致，此節(jié)“小青龍湯”之主證。其下“或渴或利”至“或喘”悉屬兼證。“水飲”而見渴者極少。本條之或渴殆為發(fā)熱之故。亦有因內(nèi)溫低，蒸汽不上升而渴者，渴喜熱飲而不多，方書稱曰：“氣不化液”故不竟曰：“渴”而曰：“或渴”也。水飲原為流動牲。其流于腸間，腸不吸收則為下利溏泄，與滯下之利不同，不得誤認(rèn)?！八嫛毕吕蠖酁槟c鳴溏泄，非本方必有之主證，故曰“上而不下，停于肝膜之間則為噎。噎者“水飲”之毒蓄積于內(nèi)，膈膜為鼓運而岀，但與“呃逆”之證不同，此亦非本方必有之證，故曰“或噎”，“水飲”下而不上，停于腸膜之下，腹膜之內(nèi)乃為小便不利。不利則少腹為之滿，此亦非本方必有之證，故曰“或小便不利，少腹?jié)M”也。“水飲”停于胸腔壓迫肺葉或肺胸之水滲出于外壓迫肺葉則為咳喘，亦非本方必有之證，故曰“或喘”。    脈證、舌證：脈為浮緊，舌為苔薄或苔白。針法：列缺——治發(fā)熱；太淵——治咳；天突、中脘、足三里——止咳止嘔降中氣；豐隆——降痰濁。

同塵：《傷寒一元解》呂英參悟：1、無論一日還是一年天地一氣的運行降止地下水陰中均對應(yīng)終之氣太陽寒水之氣。立足凡病皆出為本氣自病《傷寒論》所論述的是坎卦元氣即終之氣太陽寒、水、氣為一氣的運行失常。這個太陽病了就如同回了家的太陽病了。普遍規(guī)律對治方藥為四逆湯。而太陽病了的表達(dá)又為人之生機(jī)初之氣厥陰風(fēng)木和緩有序升發(fā)失常。這個主表的太陽病可就如同保家衛(wèi)國的太陽病了，因為厥陰之上風(fēng)氣治之，故太陽病無論傷寒還是中風(fēng)病機(jī)均涉及風(fēng)、寒、水、太陽四個要素組合的變化。立足《傷寒論》排序本氣越來越少，太陽為人身第一道防線，陽明為人身第二道防線。2、第40條之水氣指的是終之氣即元氣二陰抱一陽里的寒水之氣上逆于心下，胃氣不降則嘔，表閉陽郁肺失宣降則發(fā)熱而咳。3、此條或然證涉及“三焦膀胱者，腠理毫毛其應(yīng)”的太陽表水氣，三焦膀胱氣化失常的癥狀。因“三焦者，決瀆之官，水道出焉”“膀胱者州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣”。此為二者的共同功能。4、水不上承則渴，水濕下流則利，水氣上逆肺胃不降則噎，水不氣化則小便不利，少腹?jié)M，水氣塞肺則喘。5、去麻黃者說明里氣虛邪氣入里，居攻表發(fā)汗，以免傷中。拔陽根“中”指后天胃氣以降為主，尤以中氣，中陽為主。