為什么要用？

1991年Rothwell等首次提出相對性腎上腺皮質(zhì)功能不全（RAI），即嚴重應激狀態(tài)下機體缺乏產(chǎn)生足夠皮質(zhì)醇的能力。

2008年美國重癥醫(yī)學會（the society of critical care medicine，SCCM）進一步衍生出危重癥相關性皮質(zhì)醇功能不全（CIRCI）的概念，它包括腎上腺皮質(zhì)激素相對不足和外周組織對糖皮質(zhì)激素（glucocorticoid，GC）抵抗兩方面，后者則由于GC受體介導的促炎癥反應轉(zhuǎn)錄因子減少，導致促炎癥因子持續(xù)升高。

CIRCI通常表現(xiàn)為炎癥因子導致的可逆狀態(tài)，但也可進一步導致腎上腺的損傷。

大約20%的重癥患者并發(fā)腎上腺皮質(zhì)功能不全，臨床上常表現(xiàn)為對補液和血管活性藥物反應不佳的頑固性低血壓。

同時，膿毒性休克患者常存在過度的炎癥反應、免疫功能紊亂以及對去甲腎上腺素等血管活性藥物反應減弱。而糖皮質(zhì)激素具有以下藥理作用：

l具有強大的抗炎作用。

l可能有助于恢復血管對血管活性藥物的敏感性。

l具有免疫調(diào)節(jié)作用。

因此，外源性補充皮質(zhì)激素的可緩解皮質(zhì)醇相對不足的問題，同時抑制炎癥，逆轉(zhuǎn)休克。

指南怎么說？

2021版SSC指南：如果患者在使用去甲腎上腺素或腎上腺素劑量達到或超過0.25 μg/(kg·min)并持續(xù)至少4小時后，血流動力學狀態(tài)仍未得到充分改善，建議靜脈應用糖皮質(zhì)激素。

2024年關于CIRCI指南：無論血管活性藥物劑量大小，糖皮質(zhì)激素對于需要使用血管活性藥物的膿毒性休克患者均有益處。

用什么？

氫化可的松 (皮質(zhì)醇) 為人體內(nèi)天然的 GCs, 由腎上腺皮質(zhì)束狀帶合成及分泌, 作用時間短、起效快，對 HPA 軸影響較小，是最符合人體生理性的 GCs，適用于生理性替代治療；地塞米松作為長效的 GCs，抗炎作用強，但對 HPA 軸抑制作用明顯, 不利于腎上腺功能恢復，故不推薦用于CIRCI患者。

因此，推薦使用氫化可的松。

怎么用？

l不推薦對成人膿毒癥休克患者使用大劑量、短療程應用皮糖皮質(zhì)激素激素（對大劑量，短療程則定義為氫化可的松>400mg/d，療程<3天）。

l靜脈注射氫化可的松，劑量為 200 mg/d，每 6 h 靜脈注射 50 mg 或連續(xù)輸注（可同時 ± 氟氫可的松 50 μg/d 腸內(nèi)給藥），持續(xù) 7 天或直到轉(zhuǎn)出 ICU。

需注意什么？

⑴目前國內(nèi)氫化可的松注射劑有 3 種，分別為氫化可的松注射液、醋酸氫化可松注射液、注射用氫化可的松琥珀酸鈉。由于氫化可的松注射液輔料中含有 50% 乙醇，故禁用于對乙醇過敏患者，且靜脈滴注時須充分稀釋至 0.2 mg/mL , 需用大劑量時應改用不含乙醇的注射用氫化可的松琥珀酸鈉；醋酸氫化可的松注射液屬于混懸液，含有增溶劑聚山梨酯 80 及防腐劑硫柳汞等，僅限于肌內(nèi)注射，且日劑量不超過 40 mg。

⑵氫化可的松注射液中含有乙醇，應避免與甲硝唑、頭孢哌酮、頭孢曲松等可抑制乙醛脫氫酶活性的藥物聯(lián)用，以免引起雙硫侖反應 (如出現(xiàn)潮紅、皮疹、胸悶、氣短、惡心、嘔吐、呼吸困難、血壓下降等)。

⑶用藥期間須密切監(jiān)測血壓、血糖、血鈉及血鉀等指標，觀察有無消化道出血、神經(jīng)肌肉無力、中風、心肌梗死、繼發(fā)性感染等癥狀，如出現(xiàn)不良反應，及時采取相應的處理措施。