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髕骨脫位是膝關(guān)節(jié)常見的運(yùn)動損傷，作為膝「蓋兒」，掉出來，總歸要好好查一查，給他「蓋」回去，本文整理了髕骨脫位的檢查、診斷、治療策略和手術(shù)方式，供大家參考。 髕骨脫位的臨床檢查 1、髕骨推移試驗 檢查方法：患者平臥位, 股四頭肌放松, 膝關(guān)節(jié)完全伸直，檢查者的拇指置于髕骨內(nèi)緣, 將髕骨輕輕向外推。采用 4 分髕骨法進(jìn)行測量和記錄髕骨外移程度。  正常情況下髕骨向外側(cè)推動不應(yīng)超過 2/4，如果髕骨外移 3/4 表明內(nèi)側(cè)限制結(jié)構(gòu)薄弱或缺失，如果髕骨外移 4/4 意味著髕骨能夠向外側(cè)脫位。 2、髕骨外推恐懼試驗： 髕骨外推恐懼試驗是在髕骨外推試驗的基礎(chǔ)上，在 1936 年由 Fairbank 提出，作為評估髕骨脫位的方法。 檢查時患者平臥位，股四頭肌放松，膝關(guān)節(jié)屈曲 30°，檢查者將拇指置于髕骨內(nèi)側(cè)緣，輕輕向外側(cè)推髕骨，觀察患者的反應(yīng)。  如果患者表現(xiàn)出明顯的不適和恐懼，出現(xiàn)股四頭肌收縮, 對抗髕骨半脫位，并且試圖屈膝牽拉髕骨復(fù)位，則為髕骨外推恐懼試驗陽性。 輔助檢查 1、X 線片 對診斷有很大價值，可以顯示髕骨形態(tài)和位置是否正常，常規(guī)應(yīng)拍膝關(guān)節(jié)正側(cè)位及髕骨軸位 X 線片。 髕骨軸位 X 線片對髕骨向外側(cè)偏斜及半脫位有肯定的意義，可顯示髕骨及滑車發(fā)育不良，髕股關(guān)節(jié)面不相適應(yīng)及髕骨移位情況，可通過測量外側(cè)髕股角、股骨髁間角、髕股適合角及髕股指數(shù)，以明確診斷。 ①外側(cè)髕股角：  髕骨的外側(cè)關(guān)節(jié)面與股骨兩髁頂點連線所呈之角，正常者此角應(yīng)向外張開，開口向內(nèi)或消失則表明髕骨半脫位。 ②股骨髁間窩角：  內(nèi)外髁頂點分別連線滑車最低點所呈的角，正常值 138° ± 6°，大于此范圍則說明髁間窩變淺，髕骨易于出槽。 ③髕骨適合角：  髕骨中央脊至滑車溝底連線與髁間窩角平分線所呈之夾角，正常值 -6° ± 6°，此夾角位于角平分線外側(cè)則定義為正值，內(nèi)側(cè)則負(fù)值，＞ 16° 為髕骨外側(cè)半脫位 (正值越大則表明向外移位越明顯)。 ④髕股指數(shù)  髕股指數(shù)是指內(nèi)側(cè)髕股關(guān)節(jié)間隙最短距離與外側(cè)髕股關(guān)節(jié)最短距離之比，正常為 ≤ 1:1.6，當(dāng) > 1:1.6 時，可表明髕骨傾斜或半脫位。 2、關(guān)節(jié)鏡下直接觀察 可觀察髕骨與股骨的位置關(guān)系 、運(yùn)動軌道、髕骨與股骨關(guān)節(jié)軟骨的改變。 3、CT 掃描 可以更準(zhǔn)確地反映髕股關(guān)節(jié)情況，以股骨髁后側(cè)緣作為基線測量外側(cè)髕股角，由于排除股骨的旋轉(zhuǎn)因素，更加準(zhǔn)確，且 CT 掃描可連續(xù)地測量適合角，是髕骨不穩(wěn)定有力的檢查手段。 4、MRI 檢查 最常用的評估髕股關(guān)節(jié)軟組織和滑車軟骨的檢查。  MRI 在發(fā)現(xiàn) MPFL 損傷時具有 85% 的敏感性和 70% 的準(zhǔn)確性，其特征性表現(xiàn)包括 X 線不能發(fā)現(xiàn)的軟骨損傷及髕骨內(nèi)側(cè)面和股骨外側(cè)髁的骨挫傷。 治療策略 對于單純急性髕骨脫位，尤其是初次脫位患者，一般不考慮手術(shù)治療。 急性髕骨脫位常采用閉合復(fù)位。髕骨脫位幾乎均為外側(cè)脫位，膝關(guān)節(jié)屈曲伸直過程中，擠壓髕骨外側(cè)緣即可復(fù)位。 復(fù)位后使用膝關(guān)節(jié)支具固定下肢 3 ~ 6 周，然后開始功能鍛煉以防止關(guān)節(jié)纖維化，鍛煉可促進(jìn)應(yīng)力線方向的膠原更加堅韌。 手術(shù)治療 手術(shù)的核心目的是改善髕骨力線，恢復(fù)髕股關(guān)節(jié)正常的適合關(guān)系，重建伸膝裝置。 對于反復(fù)髕骨脫位以及伴有嚴(yán)重骨軟骨損傷、韌帶損傷的患者，可以考慮進(jìn)行手術(shù)治療。 1、調(diào)整髕骨近端力線 ①內(nèi)側(cè)髕股韌帶（MPFL）重建術(shù)： 在膝關(guān)節(jié) 0° ~ 30° 屈曲時，MPFL 是限制髕骨向外側(cè)移位最主要的韌帶，其發(fā)生損傷（撕裂、拉伸）時會導(dǎo)致髕骨失去穩(wěn)定向外側(cè)脫位，因此，髕骨脫位時要行 MPFL 重建術(shù)。 MPFL 股骨側(cè)定位： 內(nèi)側(cè)髕股韌帶（MPFL）股骨端的起源是基于 Schottle 點上，Schottle 點（星）是股骨后方皮質(zhì)的切線前方 1 mm（紅色線），股骨髁上緣垂線遠(yuǎn)端 2.5 毫米（白色線），和 Blumensaat 線上后方的近端垂直線（藍(lán)線）。 標(biāo)準(zhǔn)尺寸：
當(dāng)股骨內(nèi)側(cè)髁被認(rèn)為是水平距離 100%，髕骨上關(guān)節(jié)緣至股骨髁遠(yuǎn)端邊界是縱向距離 100%，MPFL 附著點位于股骨內(nèi)側(cè)髁上距離后方 40%，遠(yuǎn)端 50%，前方 60% 的位置（星）。    ②膝內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊縮緊筋膜成形術(shù)： 當(dāng)膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊結(jié)構(gòu)松弛，股四頭肌力線正常，髕股關(guān)節(jié)面無明顯變性時，縮緊內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊同時作膝外側(cè)松解術(shù)有一定效果。 術(shù)后石膏固定于伸膝位，開始股四頭肌練習(xí)。3 ~ 4 周后可扶拐下地并解除外固定，練習(xí)膝關(guān)節(jié)活動。 ③股內(nèi)側(cè)肌止點移位術(shù)： 有學(xué)者提出將股內(nèi)側(cè)肌止點向下外側(cè)轉(zhuǎn)移，以加強(qiáng)髕骨內(nèi)側(cè)的肌肉拉力。此法適用于股內(nèi)側(cè)肌力正常的病例，并與外側(cè)松解及內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊縮緊術(shù)同時施行。 術(shù)后以長腿石膏伸膝位固定 6 周。除去石膏后開始膝關(guān)節(jié)屈伸功能練習(xí)。 2、調(diào)整髕骨遠(yuǎn)端力線 ①肌腱轉(zhuǎn)位手術(shù)： 股薄肌、半腱肌和縫匠肌均可單獨(dú)或聯(lián)合轉(zhuǎn)移肌腱至髕骨，增強(qiáng)髕骨的穩(wěn)定。 半腱肌腱轉(zhuǎn)移術(shù)： 將半腱肌腱遠(yuǎn)段從內(nèi)向外上斜行穿過髕骨隧道，拉緊半腱肌腱自身縫合固定。 ②髕腱手術(shù)： 做外側(cè)松解術(shù)后，將髕腱外側(cè)半在脛骨結(jié)節(jié)的止點切斷剝下，使該部繞過髕腱內(nèi)側(cè)半后面轉(zhuǎn)移至脛骨內(nèi)側(cè)，或內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊上，在適當(dāng)張力下縫合固定。 本法又稱 Roux 或 Goldthwait 手術(shù)，以此控制髕骨外移，但有時可引起髕骨歪斜，對運(yùn)動量大和股四頭肌力強(qiáng)者也有發(fā)生韌帶內(nèi)側(cè)半斷裂的可能。 ③脛骨結(jié)節(jié)移位術(shù)： 當(dāng) Q 角 > 20° 時，上述軟組織手術(shù)常不足以糾正髕骨移位，而需轉(zhuǎn)移髕韌帶止點。 髕韌帶止點位置的選擇主要根據(jù)兩點：
膝關(guān)節(jié)伸直，股四頭肌放松時，髕骨下極應(yīng)處于脛骨棘尖的平面。 術(shù)后用長腿石膏固定，4 周后開始輕柔活動并可在伸膝位行走。術(shù)后 6 周可自由活動膝關(guān)節(jié)。在固定期間應(yīng)注意練習(xí)股四頭肌肌力，以利于膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。 ④滑車成形術(shù) 有學(xué)者認(rèn)為滑車發(fā)育不良是復(fù)發(fā)性髕骨脫位的根本因素，因此通過加深股骨滑車間溝糾正髕骨脫位。
但滑車成形術(shù)更不是萬能的，它無法解決髕骨脫位的其他很多致病因素，在某些病例，滑車成形加上 MPFL 重建可能是不錯的選擇。 3、髕骨切除股四頭肌成形術(shù) 髕骨脫位伴有嚴(yán)重的髕股關(guān)節(jié)變性時，不適用上述手術(shù)，可考慮切除髕骨，修復(fù)股四頭肌結(jié)構(gòu)。 小結(jié) 總之，目前尚無一種適用于所有髕骨脫位與半脫位的手術(shù)。最大限度地考慮患者的個體需要是選擇手術(shù)治療方案的關(guān)鍵，對線不良的程度、患者的年齡、運(yùn)動水平及關(guān)節(jié)的狀況也是極為重要的。 作者：孫小六 題圖、插圖均來源于文末文獻(xiàn) 參考文獻(xiàn)（特別多） 1.Despotidis, Vasileios; Weihs, Johannes; Joseph, Zacharia; Gousopoulos, Lampros (2020). Intra-articular horizontal dislocation of the patella: a rare injury and review of the literature. BMJ Case Reports, 13(7), e232249–. doi:10.1136/bcr-2019-232249 2.Schmeling, A.; Frings, J.; Akoto, R.; Frosch, K. H. (2020). Patellaluxation; Patellar dislocation; . Der Unfallchirurg, (), –. doi:10.1007/s00113-020-00912-5 3.Wang, Xing-Liang; Wang, Xiao-Long; Peng, Chao; Yang, Jia-Ji; Hua, Guo-Jun; Liu, Yun-Peng (2020). Comparative study of three different combination surgical methods for recurrent patella dislocation. Journal of Orthopaedic Science, (), S0949265820300142–. doi:10.1016/j.jos.2020.01.008 4.Jannik Frings , Peter Balcarek, Philippe Tscholl, Michael Liebensteiner, Florian Dirisamer, Paola Koenen（2020）.Conservative Versus Surgical Treatment for Primary Patellar Dislocation.Dtsch Arztebl Int. 2020 Apr 17;117(16):279-286. doi: 10.3238/arztebl.2020.0279. 5.Johnson, David Sands; Turner, Philip Gartside (2019). Management of the first-time lateral patellar dislocation. The Knee, (), S0968016019302418–. doi:10.1016/j.knee.2019.10.015 6.Rangdal, Sushil; Bachhal, Vikas; Vashisht, Saurabh; Dhillon, Mandeep Singh (2019). Intra-articular dislocation of the patella: a rare variant to an uncommon injury. BMJ Case Reports, 12(4), e228098–. doi:10.1136/bcr-2018-228098 7.van Egmond, P. W.; Vermeulen, M. C.; van Dijke, C. F.; Graat, H. C. A. (2017). Superior dislocation of the patella: a pathognomonic finding and review of literature. Skeletal Radiology, 46(2), 259–264. doi:10.1007/s00256-016-2540-2 8.Ramponi, Denise (2016). Patellar Dislocations and Reduction Procedure. Advanced Emergency Nursing Journal, 38(2), 89–92. doi:10.1097/tme.0000000000000104 9.Weber, A. E.; Nathani, A.; Dines, J. S.; Allen, A. A.; Shubin-Stein, B. E.; Arendt, E. A.; Bedi, A. (2016). An Algorithmic Approach to the Management of Recurrent Lateral Patellar Dislocation. The Journal of Bone & Joint Surgery, 98(5), 417–427. doi:10.2106/jbjs.o.00354 10.Petri, Maximilian; Ettinger, Max; Stuebig, Timo; Brand, Stephan; Krettek, Christian; Jagodzinski, Michael; Omar, Mohamed (2015). Current Concepts for Patellar Dislocation. Archives of Trauma Research, 4(3), –. doi:10.5812/atr.29301 11.Reagan, Jeffrey; Kullar, Raj; Burks, Robert (2015). MPFL Reconstruction. Orthopedic Clinics of North America, 46(1), 159–169. doi:10.1016/j.ocl.2014.09.012 12.Duthon, V.B. (2015). Acute traumatic patellar dislocation. Orthopaedics & Traumatology: Surgery & Research, 101(1), S59–S67. doi:10.1016/j.otsr.2014.12.001 13.Frosch, K.H.; Akoto, R.; Schmeling, A. (2014). Patellaluxation bei Sportlern. Der Chirurg, 85(10), 879–887. doi:10.1007/s00104-014-2772-4 14. 實用骨科學(xué) 15. 坎貝爾骨科手術(shù)學(xué) 16.Sillanp??, Petri J.; M?enp??, Heikki M. (2012). First-Time Patellar Dislocation. Sports Medicine and Arthroscopy Review, 20(3), 128–135. doi:10.1097/JSA.0b013e318256bbe5 17.Petersen, W.; Forkel, P.; Achtnich, A. (2012). Chronische patellofemorale Instabilit?t. Der Unfallchirurg, 115(5), 397–409. doi:10.1007/s00113-012-2197-9 18.Frosch, S.; Balcarek, P.; Walde, T.; Schüttrumpf, J.; Wachowski, M.; Ferleman, K.-G.; Stürmer, K.; Frosch, K.-H. (2011). Die Therapie der Patellaluxation: eine systematische Literaturanalyse. Zeitschrift für Orthop?die und Unfallchirurgie, 149(6), 630–645. doi:10.1055/s-0030-1250691 19.Oestern; D. Varoga; S. Lippross; M. Kaschwich; J. Finn; B. Buddrus; A. Seekamp (2011). Patellaluxation. , 114(4), 345–359. doi:10.1007/s00113-011-2012-z 20.T. Wirth (2011). Patellaluxationen. , 114(5), 388–395. doi:10.1007/s00113-011-1968-z 21. 奈特骨科疾病彩色圖譜 22.Colvin, Alexis Chiang; West, Robin V. (2008). Patellar Instability. The Journal of Bone and Joint Surgery (American), 90(12), –. doi:10.2106/JBJS.H.00211 23.Panagopoulos, A.; van Niekerk, L.; Triantafillopoulos, I. (2008). MPFL Reconstruction for Recurrent Patella Dislocation: A New Surgical Technique and Review of the Literature. International Journal of Sports Medicine, 29(5), 359–365. doi:10.1055/s-2007-965360 24. 奈特簡明骨科學(xué)圖譜 25.Arendt, Elizabeth A; Fithian, Donald C; Cohen, Emile (2002). Current concepts of lateral patella dislocation. Clinics in Sports Medicine, 21(3), 499–519. doi:10.1016/S0278-5919(02)00031-5 |
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