同時(shí)感染肺隱球菌毛霉，如何破？

洞天禪悟 2024-12-09

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病史簡(jiǎn)介

患者匡 *，男性，55 歲。

現(xiàn)病史：入院 1+月前，患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)間斷咳嗽、咳痰，多呈黃色黏痰，痰多易咳出，伴全身酸痛、乏力，余無(wú)?；颊呶从柚匾?，未行治療。上述癥狀反復(fù)，于上海某醫(yī)院就診，完善胸部 CT 提示左肺多發(fā)炎癥，予「頭孢噻肟、左氧氟沙星」抗感染等治療，效果欠佳，于 2024 年 10 月 24 日來(lái)我院。

查體：心、肺、腹部等查體無(wú)異常。

既往史：一般健康狀況：患者既往身體良好。疾病史：23 日于上海第五人民醫(yī)院就診，發(fā)現(xiàn)血壓升高，168/?mmHg，予藥物控制血壓（目前用藥不詳），同時(shí)發(fā)現(xiàn)血糖異常，臨時(shí)予胰島素降血糖，否認(rèn)冠心病等，傳染病史：無(wú)肝炎、無(wú)結(jié)核、無(wú)其他傳染病，手術(shù)史：否認(rèn)，過(guò)敏史：否認(rèn)，預(yù)防接種史：不詳，輸血史：否認(rèn)。

輔助檢查：

10 月 25 日胸部增強(qiáng) CT 提示：

左肺上葉改變，考慮占位伴周?chē)枞苑窝?，建議穿刺活檢；縱隔內(nèi)腫大淋巴結(jié)，性質(zhì)？右肺上葉實(shí)性結(jié)節(jié)，建議年度復(fù)查。右肺上葉鈣化灶。左側(cè)胸膜增厚。與 2024-10-24 CT 對(duì)比，左肺上葉炎癥增多，左肺上葉實(shí)性結(jié)節(jié)顯示不清。

10 月 25 日：白細(xì)胞 11.11*10^9/L，淋巴細(xì)胞 2.19*10^9/L，嗜中性粒細(xì)胞 8.04*10^9/L，紅細(xì)胞 5.34*10^12/L，血紅蛋白 154 g/L，血小板 392*10^9/L。

10 月 25 日：降鈣素原（PCT）0.072 ng/mL，白介素 6 76.69 pg/mL。

10 月 25 日：糖化血紅蛋白檢驗(yàn): 糖化血紅蛋白 A1c 15.60%，糖化血紅蛋白 A1 16.7%，未結(jié)合血紅蛋白 80.10% 葡萄糖 16.40 mmol/L，尿酸 308μmol/L，電解質(zhì)、D-二聚體未見(jiàn)明顯異常。

入院診斷：1. 阻塞性肺炎，2. 肺占位性病變，3. 高血壓，4.2 型糖尿病。

診療計(jì)劃：患者多種抗菌藥物皮試陽(yáng)性，經(jīng)驗(yàn)性暫予左氧氟沙星抗感染及胰島素降血糖處理。

診治經(jīng)過(guò)與轉(zhuǎn)歸

近幾日患者訴偶有咳嗽、咳痰，間斷痰中帶血，飲水無(wú)嗆咳，無(wú)發(fā)熱，無(wú)胸痛，精神、食欲、睡眠可。查體：雙肺未聞及干濕啰音。積極控制血糖后，血糖控制可，基本穩(wěn)定，繼續(xù)當(dāng)前治療。復(fù)查血象和 CRP 均恢復(fù)正常。

一）完善肺穿刺活檢和纖支鏡檢查：

10 月 30 日支氣管鏡檢查提示：

左肺上葉支氣管尖段開(kāi)口新生物堵塞管腔，表白凹凸不平，被覆白色壞死組織，NBI 提示血運(yùn)不豐富，于此處灌洗，反復(fù)抽吸，吸出約 4 cm 長(zhǎng)條狀壞死組織，并予活檢 5 塊及刷檢。左肺舌葉支氣管見(jiàn)少許膿性分泌物。

10 月 30 日（左肺）穿刺活檢：肺組織慢性炎伴間質(zhì)纖維增生、組織細(xì)胞增生、淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞為主的炎細(xì)胞浸潤(rùn)，待特殊染色進(jìn)一步協(xié)助診斷。

11 月 4 日（左肺）穿刺活檢特殊染色：肺組織慢性炎伴間質(zhì)纖維增生、組織細(xì)胞增生、淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞為主的炎細(xì)胞浸潤(rùn)，灶性間質(zhì)內(nèi)可見(jiàn)折光性小球，考慮真菌感染，疑為隱球菌。特殊染色：PAS（+）、六胺銀（-）。

11 月 7 日（支氣管粘膜）活檢：慢性活動(dòng)性炎伴大量炎性滲出、壞死及真菌，形態(tài)學(xué)符合毛霉。特殊染色：PAS 及六胺銀（+）。

11 月 8 日（肺泡灌洗液）液基細(xì)胞涂片：查見(jiàn)大量以中性粒細(xì)胞為主的炎細(xì)胞及少許支氣管上皮細(xì)胞、組織細(xì)胞，未查見(jiàn)惡性細(xì)胞，請(qǐng)結(jié)合臨床。

11 月 8 日（支氣管刷片）：查見(jiàn)個(gè)別真菌及較多退變支氣管上皮細(xì)胞、以中性粒細(xì)胞為主的炎細(xì)胞，未查見(jiàn)惡性細(xì)胞，請(qǐng)結(jié)合臨床。

11 月 8 日（舌段灌洗液）液基細(xì)胞涂片：查見(jiàn)較多支氣管上皮細(xì)胞、組織細(xì)胞及以中性粒細(xì)胞為主的炎細(xì)胞，未查見(jiàn)惡性細(xì)胞，請(qǐng)結(jié)合臨床。

11 月 8 日肺泡灌洗液 NGS 檢查提示：根霉屬（序列數(shù) 243），大腸埃希菌（序列數(shù) 61），新冠病毒 281 序列數(shù)

二）MDT 多學(xué)科討論

請(qǐng)病理科、影像科、感染科、胸外科、臨床藥學(xué)和內(nèi)分泌科討論后綜合意見(jiàn)：

1. 患者明確為侵襲性肺毛霉感染和隱球菌混合感染；目前肺占位腫瘤可能性??；

2. 患者有發(fā)生大咯血甚至大咯血不易止住危及生命的可能；預(yù)后可能欠佳，治療時(shí)間長(zhǎng)，花費(fèi)高，建議下一步方案：（1）兩性霉素 B 或兩性霉素 B 脂質(zhì)體聯(lián)合氟康唑治療，但可能導(dǎo)致肝腎功能損害；（2）單用艾沙康唑或泊沙康唑抗真菌治療，但費(fèi)用較貴；

3. 患者間斷痰中帶血，且患者侵襲性肺毛霉菌感染，有發(fā)生大咯血甚至咯血不易止住危及生命的可能，如咯血量大，必要時(shí)胸外科手術(shù)；

4. 動(dòng)態(tài)復(fù)查胸部 CT 和臟器功能等評(píng)估。

與患者及家屬溝通后，了解風(fēng)險(xiǎn)，同意使用艾沙康唑抗真菌治療，并給予卡絡(luò)磺鈉氯化鈉注射液止血，繼續(xù)觀察病情變化。

三）病情轉(zhuǎn)歸

11 月 10 日胸部增強(qiáng) CT 提示：

1、左肺上葉改變，感染性病變可能性大，不除外占位，請(qǐng)結(jié)合臨床，建議治療后復(fù)查。2、雙肺下葉條索影。3、雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)，建議年度隨訪復(fù)查。4、右肺多發(fā)鈣化灶。5、縱隔及左肺門(mén)區(qū)多發(fā)腫大淋巴結(jié)，請(qǐng)結(jié)合臨床。6、雙側(cè)胸膜局部增厚。與 10 月 25 日胸部增強(qiáng) CT 比較，有吸收好轉(zhuǎn)，對(duì)比如下：

11 月 10 日查房患者間斷咳嗽及咯痰，偶痰中帶血，無(wú)胸痛，無(wú)畏寒及發(fā)熱，精神、食欲、睡眠可。查體：雙肺未聞及干濕啰音。要求出院，于 2024 年 11 月 11 日辦理出院，出院后繼續(xù)口服艾沙康唑膠囊，并定期復(fù)核胸部 CT 和相關(guān)指標(biāo)。

分析與討論

難點(diǎn) 1：毛霉是什么？

患者（支氣管粘膜）活檢提示慢性活動(dòng)性炎伴大量炎性滲出、壞死及真菌，形態(tài)學(xué)符合毛霉；肺泡灌洗液 GNS 檢查檢出根霉?？紤]是由于病理鏡下形態(tài)無(wú)法充分區(qū)分。

根霉屬和毛霉屬同屬于毛霉目，因此兩者形態(tài)比較相似。毛霉目真菌導(dǎo)致的感染均稱為毛霉病。這類(lèi)真菌是環(huán)境真菌，廣泛分布于空氣、發(fā)霉食物和土壤中，其孢子可通過(guò)吸入、食入或外傷等途徑感染人體引起毛霉病。在致病性毛霉目真菌中，根霉屬較常見(jiàn)，其次為橫梗霉屬（原名：犁頭霉）、毛霉屬、根毛霉屬和小克銀漢霉屬等［1］。

而毛霉病的系統(tǒng)性抗真菌藥物治療可選藥物包括兩性霉素 B 脂質(zhì)制劑及脫氧膽酸鹽、艾沙康唑、泊沙康唑。

難點(diǎn) 2：同時(shí)感染肺隱球菌與肺毛霉病，是檢驗(yàn)有誤還是確實(shí)為混合感染？

患者（左肺）穿刺活檢特殊染色提示肺組織慢性炎伴間質(zhì)纖維增生、組織細(xì)胞增生、淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞為主的炎細(xì)胞浸潤(rùn)，灶性間質(zhì)內(nèi)可見(jiàn)折光性小球，考慮真菌感染，疑為隱球菌。特殊染色：PAS（+）、六胺銀（-）。而（支氣管粘膜）活檢提示慢性活動(dòng)性炎伴大量炎性滲出、壞死及真菌，形態(tài)學(xué)符合毛霉菌。特殊染色：PAS 及六胺銀（+）。是病理讀片有誤還是確實(shí)為混合感染？

經(jīng)過(guò)病理科反復(fù)確認(rèn)和復(fù)核，該患者兩個(gè)不同部位的標(biāo)本查見(jiàn)不同的霉菌確認(rèn)無(wú)誤，診斷為混合感染。

難點(diǎn) 3：患者易感因素有哪些？

患者外周 T 淋巴細(xì)胞群：CD3 計(jì)數(shù)：1361 cells/μL，CD4 計(jì)數(shù)：861 cells/μL，CD8 計(jì)數(shù)：481 cells/μL，免疫狀態(tài)尚可。

仔細(xì)詢問(wèn)患者為環(huán)境工人，居住環(huán)境潮濕，為易感因素之一；另外一個(gè)易感因素為患者入院查血糖異常高，且一直未監(jiān)測(cè)，前期血糖高持續(xù)時(shí)間不詳。宿主因素+環(huán)境因素導(dǎo)致患者多種霉菌感染。

難點(diǎn) 4：如何治療肺隱球菌與肺毛霉?。窟€是哪個(gè)為主？

經(jīng)過(guò)多學(xué)科討論后，綜合肺隱球菌與肺毛霉病感染侵襲性、影像學(xué)改變特點(diǎn)、鏡下所見(jiàn)、感染嚴(yán)重程度及指南推薦意見(jiàn)：方案 1：兩性霉素 B 或兩性霉素 B 脂質(zhì)體聯(lián)合氟康唑治療誘導(dǎo)后改口服序貫，但可能導(dǎo)致肝、腎功能等損害；方案 2：?jiǎn)斡冒晨颠蚧虿瓷晨颠蚩拐婢委?，但費(fèi)用較貴?；颊邫?quán)衡后選擇了艾沙康唑膠囊口服治療。后續(xù)繼續(xù)追蹤療效等。

作者：柯英、魏雪、張艷

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