胸膜腔穿刺術(shù)

胸膜腔穿刺術(shù)是指對(duì)有胸腔積液（或氣胸)的患者，為了診斷和治療疾病的需要而通過胸膜腔穿刺抽取積液或氣體的一種醫(yī)療技術(shù)。

一、目的

檢查胸腔積液的性質(zhì)、抽液減壓或通過穿刺胸腔內(nèi)給藥。

二、適應(yīng)證與禁忌證

（一）適應(yīng)證

1.診斷性穿刺：對(duì)原因未明的胸腔積液，作胸水涂片、培養(yǎng)、細(xì)胞及生化檢查，從而確定胸腔積液的性質(zhì)，以進(jìn)一步明確病因。

2.治療：胸腔大量積液、氣胸產(chǎn)生壓迫癥狀，可抽液或抽氣以減壓；急性膿胸或惡性腫瘤侵及胸膜引起積液，可抽液或注入藥物。

（二）禁忌證

1.有嚴(yán)重出、凝血傾向，血小板明顯減少，血小板<60×109/L，或用肝素、雙香豆等抗凝治療者；

2.對(duì)麻醉劑過敏者；

3.劇烈咳嗽或嚴(yán)重肺部疾病等不能配合者；

4.胸膜粘連者；

5.病情垂危者；

6.大咯血、嚴(yán)重肺結(jié)核及肺氣腫者；

7.局部皮膚感染者。

三、準(zhǔn)備工作

1.了解、熟悉病人病情。再次核對(duì)適應(yīng)證，查看有無禁忌證。

2.與病人及家屬談話，交代穿刺目的、大致過程、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥等，消除顧慮，并簽知情同意書。

   3.詢問藥物過敏史。

4.穿刺前清潔穿刺部位，囑患者排尿。

   5.對(duì)精神緊張者，可于術(shù)前半小時(shí)給予地西泮10mg肌注。囑患者在操作過程中，避免深呼吸和咳嗽，如有任何不適及時(shí)提出。

6.準(zhǔn)備物品：消毒物品、穿刺包、無菌胸腔引流管及引流瓶、手套、麻醉藥品（2%利多卡因10ml）、搶救物品（0.1%腎上腺素、注射器）、紗布以及膠布、血壓計(jì)、聽診器、污物盒、利器盒、（必要時(shí)）肝素。同時(shí)檢查各物品的消毒狀態(tài)及有效日期（包括總有效期和開封后有效期）。治療車及物品放置于右手邊。

7.操作者熟悉操作步驟，六步洗手法洗手，戴帽子、口罩。

四、操作步驟

   1.穿刺前核對(duì)患者信息，測(cè)量血壓。

2.體位選擇：病人取坐位面向椅背，兩前臂置于椅背上，前額伏于前臂，自然呼吸。臥床者可取半臥位，患側(cè)前臂上舉抱于枕部。

3.暴露穿刺點(diǎn)，叩診濁音定位穿刺部位、做記號(hào)。穿刺點(diǎn)定位方法：可行超聲波定位，或選在胸部叩實(shí)音最明顯部位進(jìn)行，一般取肩胛下角線或腋后線第7-8肋間；也可選腋中線6-7肋間或腋前線第5肋間為穿刺點(diǎn)；包裹性積液最好結(jié)合X線或超聲定位，以確保穿刺成功；氣胸病人選擇鎖骨中線第二肋間或腋中線第4-5肋間。

4.常規(guī)消毒皮膚，以穿刺點(diǎn)為中心消毒直徑約15cm，由內(nèi)向外，后一次的消毒范圍不要超過前一次，消毒3次；戴無菌手套，覆蓋無菌洞巾。

5.麻醉：麻醉前術(shù)者與助手核對(duì)麻醉藥品無誤后，選下一肋骨的上緣為穿刺點(diǎn)，用2%利多卡因局部麻醉，先斜行進(jìn)針，皮下注射麻藥打一皮丘，然后自皮下至胸膜腔進(jìn)行逐層麻醉，邊回抽邊進(jìn)針，回抽無血液后注射麻醉藥品。麻醉結(jié)束后，記錄進(jìn)針深度。

6.檢查穿刺針是否通暢，連接好穿刺針后用止血鉗夾閉膠皮管備用。

7.術(shù)者以左手兩指繃緊穿刺部位的皮膚，右手將穿刺針在局麻部位緩慢垂直刺入，當(dāng)針鋒抵抗感突然消失時(shí)，表明已穿入胸膜腔。術(shù)者左手固定穿刺針，以防刺入過深損傷肺組織，右手控制止血鉗；助手持空針配合術(shù)者抽取積液。

8.抽液結(jié)束后撥出穿刺針，穿刺口消毒，覆蓋無菌紗布，膠布固定。

五、術(shù)后處理

1.術(shù)后囑病人臥位或半臥位休息半小時(shí)，術(shù)后再次測(cè)量血壓，密切觀察病情有無變化。當(dāng)可能發(fā)生胸部壓迫、氣胸或昏厥等癥狀須立即診治。

2.根據(jù)臨床需要填寫檢驗(yàn)單，分送標(biāo)本。

3.清潔器械及操作場(chǎng)所。

4.做好穿刺記錄。

六、注意事項(xiàng)

1.胸穿前應(yīng)向病人說明胸穿的目的，消除顧慮。

2.操作過程中應(yīng)密切觀察患者的反應(yīng)，如出現(xiàn)頭暈、面色蒼白、出汗、心悸、胸悶、昏厥等胸膜反應(yīng)等，或者出現(xiàn)連續(xù)咳嗽、氣短、咳泡沫痰等，應(yīng)立即停止操作，并皮下注射0.1%腎上腺素0.3-0.5ml，并給予其他對(duì)癥治療。

3.抽液不宜過快、過多。診斷性抽液，50-100ml；減壓抽液，首次不超過600ml，以后抽液不超過1000ml。但膿胸則應(yīng)盡量抽凈。檢查瘤細(xì)胞時(shí)，至少抽取100ml，并立即送檢。

4.嚴(yán)格無菌操作，胸穿過程中防止空氣進(jìn)入胸腔，始終保持胸腔負(fù)壓。

5.避免在第9肋以下穿刺，以免穿破膈肌。進(jìn)針部位沿肋骨上緣以免損傷肋間血管。

6.惡性胸腔積液，可在胸穿積液后注入化療藥物或硬化劑誘發(fā)化學(xué)性胸膜炎，促進(jìn)臟層與壁層胸膜粘連，閉合胸腔。

腹膜腔穿刺術(shù)

腹膜腔穿刺術(shù)，是指對(duì)有腹腔積液的患者，為了診斷和治療疾病進(jìn)行腹腔穿刺，抽取積液的操作過程。

一、目的

用于檢查腹腔積液的性質(zhì)、給藥、抽取積液，進(jìn)行診斷和治療。

二、適應(yīng)證與禁忌證

  （一）適應(yīng)證：

1.腹腔積液性質(zhì)不明，協(xié)助診斷。

2.大量腹水引起嚴(yán)重腹脹、胸悶、氣促、少尿等癥狀。

3.腹腔內(nèi)注入藥物。

4.腹水回輸治療。

5.人工氣腹。

  （二）禁忌證：

1.躁動(dòng)不能合作。

2.肝性腦病前期（相對(duì)禁忌證）及肝性腦病。

3.電解質(zhì)嚴(yán)重紊亂。

4.腹膜炎廣泛粘連。

5.包蟲病。

6.巨大卵巢囊腫。

7.明顯出血傾向。

8.妊娠中后期。

9.腸麻痹、腹部脹氣明顯。

10.局部皮膚感染，應(yīng)在感染控制后進(jìn)行。

三、準(zhǔn)備工作

1.患者準(zhǔn)備：

⑴向患者及家屬解釋說明操作的必要性及可能出現(xiàn)的情況，征得患者或其家屬理解、配合，并簽署穿刺操作同意書。

⑵詳細(xì)了解患者的肝功能、血常規(guī)、出凝血時(shí)間等情況。有嚴(yán)重凝血功能障礙者需輸血漿或相應(yīng)凝血因子，糾正后再實(shí)施。

⑶了解患者有無麻醉藥品、消毒藥品過敏史，過敏體質(zhì)者需行利多卡因皮試，陰性者方可實(shí)施。

⑷術(shù)前測(cè)量血壓、脈搏、腹圍，檢查腹部體征。

⑸囑患者排空膀胱（昏迷患者應(yīng)導(dǎo)尿），以免穿刺時(shí)損傷膀胱。

2.器材準(zhǔn)備：

⑴腹腔穿刺包：內(nèi)有彎盤1個(gè)、止血鉗2把、組織鑷1把、消毒碗1個(gè)、消毒杯2個(gè)、腹腔穿刺針（針尾連接橡皮管的8號(hào)或9號(hào)針頭）1個(gè)、無菌洞巾、紗布2-3塊、棉球、無菌試管數(shù)支（留送常規(guī)、生化、細(xì)菌、病理標(biāo)本等，必要時(shí)加抗凝劑），5m1、20ml或50ml注射器各1個(gè)及引流袋（放腹水時(shí)準(zhǔn)備，由助手打開包裝，術(shù)者戴無菌手套后放入穿刺包內(nèi)）。

⑵常規(guī)消毒治療盤1套：碘伏、膠布、局部麻醉藥(2%利多卡因10ml)、無菌手套2副。

⑶急救物品：輸液、吸氧裝置，以及腎上腺素、阿托品、可拉明、洛貝林等藥物。

⑷其他物品：皮尺、多頭腹帶、盛腹水的容器、培養(yǎng)瓶（需要做細(xì)菌培養(yǎng)時(shí)）。如需腹腔內(nèi)注藥，準(zhǔn)備所需藥物。

3.操作者準(zhǔn)備：

⑴復(fù)習(xí)腹腔穿刺術(shù)操作過程，術(shù)中及術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及其處理。

⑵洗手：按六步洗手法清洗雙手后，帶口罩、帽子，準(zhǔn)備操作。

四、操作步驟

1.操作前再次核對(duì)患者信息。

2.體檢：放液前測(cè)量患者體重、腹圍、血壓、脈搏，行腹部體格檢查，叩診移動(dòng)性濁音，再次確認(rèn)有無腹水。 

3.體位：根據(jù)病情可選用平臥位、半臥位或稍左側(cè)臥位。

4.選擇適宜的穿刺點(diǎn)

(1)位置1：一般取左下腹部臍與左髂前上棘連線中外1/3交點(diǎn)處。

(2)位置2：取臍與恥骨聯(lián)合連線中點(diǎn)上方1.0cm、偏左或偏右1.5cm處。

(3)位置3：少量腹水患者取側(cè)臥位，取臍水平線與腋前線或腋中線交點(diǎn)。

(4)包裹性積液需在B超定位后穿刺。

注意：位置1不易損傷腹壁動(dòng)脈；位置2無重要器官且易愈合；位置3常用于診斷性穿刺。

5.消毒：將穿刺部位消毒三次，范圍為以穿刺點(diǎn)為中心直徑15cm的區(qū)域，后一次的消毒范圍不要超越前一次的范圍。戴無菌手套，鋪洞巾。

6.麻醉：術(shù)者與助手核對(duì)麻醉藥品無誤后，用5ml注射器抽取2%利多卡因約3ml，左手拇指與示指固定穿刺部位皮膚，自皮膚至腹膜壁層用2%利多卡因逐層做局部浸潤(rùn)麻醉。注意先水平進(jìn)針，在皮下打一皮丘(直徑5~10mm)，再沿皮下、肌肉、腹膜等逐層麻醉，邊回抽邊進(jìn)針，回抽無血液后注射麻醉藥品，待抵達(dá)腹腔回抽有積液時(shí)，拔出麻醉針，估測(cè)進(jìn)針深度及進(jìn)針方向。

7.穿刺：術(shù)者左手固定穿刺處皮膚，右手持腹腔穿刺針經(jīng)麻醉路徑垂直刺入皮膚，后以45°斜行刺入腹肌，再垂直刺人腹壁，待感到針尖抵抗突然消失時(shí)，表示針尖已穿過腹膜壁層，即可抽取和引流腹水。診斷性穿刺可直接用20ml或50ml無菌注射器和7號(hào)針頭進(jìn)行穿刺。大量放液時(shí)可用針尾連接橡皮管的8號(hào)或9號(hào)針頭，助手用消毒止血鉗固定針尖并夾持橡皮管（一次性腹腔穿刺包的橡皮管末端帶有夾子，可代替止血鉗來夾持橡皮管）。在放腹水時(shí)若流出不暢，可將穿刺針稍作移動(dòng)或變換體位。

注意：當(dāng)患者腹水量大，腹壓高時(shí)，應(yīng)采取移行進(jìn)針的方法（皮膚與腹膜的穿刺點(diǎn)不在同一直線上），以防止穿刺后穿刺點(diǎn)滲液。

8.放腹水的速度和量：放腹水的速度不應(yīng)該過快，以防腹壓驟然降低、內(nèi)臟血管擴(kuò)張而發(fā)生血壓下降甚至休克等現(xiàn)象。一般每次放腹水的量不超過3000-6000ml；肝硬化患者第一次放腹水不要超過3000ml，時(shí)間不小于2小時(shí)。

注意：在維持大量靜脈輸入白蛋白（6~8g/L腹水）的基礎(chǔ)上，也可大量放液，可于1-2小時(shí)內(nèi)排出腹水4000~6000ml，甚至放盡。如第一次抽取腹水為血性腹水，僅留取標(biāo)本送檢，不宜放液。

9.標(biāo)本的收集：置腹水于消毒試管中以備檢驗(yàn)用（抽取的第一管液體應(yīng)該舍棄）。腹水常規(guī)需要4ml以上；腹水生化需要2ml以上；腹水細(xì)菌培養(yǎng)需要在無菌操作下將5ml腹水注入細(xì)菌培養(yǎng)瓶；腹水病理需收集100ml以上。

10.穿刺點(diǎn)的處理：放液結(jié)束后拔出穿刺針，消毒穿刺點(diǎn)，蓋上消毒紗布，以手指壓迫數(shù)分鐘，再用膠布固定，并用腹帶將腹部包扎。

11.術(shù)后的處理：術(shù)中注意觀察患者反應(yīng)，并注意保暖。術(shù)后測(cè)量患者血壓、脈搏，測(cè)量腹圍。送患者安返病房并交代患者注意事項(xiàng)，術(shù)后當(dāng)天保持穿刺點(diǎn)干燥，囑患者盡量保持使穿刺點(diǎn)朝上的體位；腹壓高的患者在穿刺后需用腹帶加壓包扎。

注意：如遇穿刺孔繼續(xù)有腹水滲漏時(shí)，可用蝶形膠布或涂上火棉膠封閉。

12.術(shù)后清潔用品的處理：①穿刺后腹水的處理：腹水消毒保留30分鐘后，倒人醫(yī)療污物渠道；②腹穿針、注射器等銳器須放入醫(yī)療銳器收集箱；③其余物品投入醫(yī)療廢物垃圾袋。

五、注意事項(xiàng)

   1.嚴(yán)格把握腹腔穿刺術(shù)適應(yīng)證及禁忌證。

2.嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作，防止腹腔感染。

3.操作過程中密切注意患者情況，如出現(xiàn)頭暈、心悸、胸悶、氣促、惡心、面色蒼白等癥狀，應(yīng)立即停止操作，并做適當(dāng)處理。

4.放液時(shí)不宜過多、過快，肝硬化病人一次放腹水不宜超過3000ml，以免誘發(fā)電解質(zhì)紊亂、肝性腦病。但在補(bǔ)充白蛋白基礎(chǔ)上可以適當(dāng)放寬放液量，一般放腹水1000ml補(bǔ)充白蛋白6-8g。

5.若腹水流出不暢，可適當(dāng)改變穿刺針方向或囑咐患者變換體位。

6.作為診斷性穿刺時(shí)，應(yīng)立即送檢腹水常規(guī)、生化、細(xì)菌培養(yǎng)和脫落細(xì)胞檢查。

7.為防止術(shù)后腹水滲漏，穿刺時(shí)應(yīng)避免皮膚、腹部壁層針孔在同一直線上，術(shù)后囑患者仰臥，使穿刺孔位于上方，必要時(shí)可腹帶加壓包扎。

8.術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察患者有無出血、繼發(fā)感染等并發(fā)癥發(fā)生。

腰椎穿刺術(shù)

腰椎穿刺術(shù)指某些神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者腦脊液的一種常用診治技術(shù)。

一、目的

常用于檢查腦脊液的性質(zhì)，也可測(cè)定顱內(nèi)壓力以及了解蛛網(wǎng)膜下腔是否阻塞等，有時(shí)也用于鞘內(nèi)注射藥物。

二、適應(yīng)證與禁忌證

（一）適應(yīng)證

1.臨床懷疑中樞系統(tǒng)感染者、蛛網(wǎng)膜下腔出血、脊髓病變者、顱內(nèi)腫瘤等通過腦脊液檢查有助于診斷。

2.開顱術(shù)后，測(cè)定顱內(nèi)壓及出血、感染。

3.神經(jīng)影像學(xué)造影檢查。

4.臨床懷疑顱內(nèi)壓異常者，測(cè)定腦脊液壓力和腦脊液動(dòng)力學(xué)。

5.鞘內(nèi)注射給藥治療。

（二）禁忌證

1.顱內(nèi)壓增高，有腦疝形成的征兆。

2.穿刺點(diǎn)附近感染。

3.凝血功能障礙。

4.休克、衰竭或?yàn)l危狀態(tài)。

5.后顱窩有占位性病變。

6.脊柱疾病，如脊柱嚴(yán)重畸形、強(qiáng)直性脊柱炎或椎體手術(shù)植入固定物等。

7.精神病患者不能合作者。

三、準(zhǔn)備工作

1.患者準(zhǔn)備

(1)向患者交代腰椎穿刺的目的、操作過程和可能的風(fēng)險(xiǎn)，簽署知情同意書。

(2)做必要的體格檢查，如：意識(shí)狀態(tài)、生命體征。懷疑高顱壓患者，檢查患者眼底，判斷是否存在眼底水腫，查看患者頭顱或脊髓的CT及MRI影像。

2．材料準(zhǔn)備

(1)消毒腰椎穿刺包：內(nèi)含彎盤、腰椎穿刺針、洞巾、止血鉗、巾鉗、小消毒杯、紗布、標(biāo)本容器。(2)無菌手套。(3)操作盤。(4)5ml注射器。(5) 一次性測(cè)壓管。(6)2%利多卡因10ml。(7)碘伏、膠布。

3．核對(duì)患者信息。

四、操作步驟

1.體位：患者側(cè)臥，靠近床沿，背部應(yīng)與床垂直呈90度，低頭屈頸，屈髖屈膝，雙手抱膝，使其緊貼腹部。這種體位使脊柱盡量后突以增寬脊椎間隙。對(duì)于肥胖、關(guān)節(jié)炎或脊柱側(cè)彎的患者也可取坐位進(jìn)行腰椎穿刺。

2.確定穿刺點(diǎn)：一般以雙側(cè)髂嵴最高點(diǎn)連線與后正中線交匯處為穿刺點(diǎn)（相當(dāng)于L3-L4椎間隙）。有時(shí)也可在上一或下一腰椎間隙穿刺。

3.打開腰椎穿刺包，戴無菌手套，檢查包內(nèi)物品是否齊全，穿刺針是否通暢，測(cè)壓管連接是否嚴(yán)緊。

4.消毒：以穿刺點(diǎn)為中心消毒穿刺區(qū)皮膚3遍，直徑約15cm，消毒范圍一次比一次縮小，蓋無菌洞巾。

注：每步操作前與患者交流，避免因患者不知操作，引起不自主防御而導(dǎo)致體位變化。

5.麻醉：與助手確定麻藥無誤后，用5毫升注射器抽取2%利多卡因溶液3ml，在穿刺點(diǎn)部位自皮膚到椎間韌帶局部逐層浸潤(rùn)麻醉。注意先水平進(jìn)針，在皮下打一皮丘(直徑5-10mm)，再逐層麻醉，邊回抽邊進(jìn)針，回抽無血液后注射麻醉藥品。在拔出針頭前注意穿刺的深度。

6.穿刺：術(shù)者用左手固定穿刺點(diǎn)皮膚，右手持穿刺針，垂直背部皮膚，針尖斜面朝向頭部刺入，緩慢推進(jìn)（成人4-6cm，兒童2-4cm），穿刺針尾端向患者足側(cè)偏斜30°-45°。與患者進(jìn)行溝通，注意患者意識(shí)變化，以及有無不適，調(diào)整進(jìn)針方向。針頭穿過韌帶時(shí)有一定的阻力感，當(dāng)阻力感突然降低時(shí)，提示針已穿過硬脊膜進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔。將針芯慢慢拔出，可見腦脊液流出。

如果沒有腦脊液流出，可輕輕旋轉(zhuǎn)穿刺針。如仍無腦脊液流出，可注射1ml空氣，但不要注射鹽水或蒸餾水。如果穿刺不成功，并碰到骨，將穿刺針退至皮下組織，但不要退出皮膚，調(diào)整好方向后再次進(jìn)針。記?。好看瓮七M(jìn)時(shí)先將針芯插入，拔針時(shí)可以不必插入針芯。

注意：穿刺時(shí)腰椎穿刺針的針尖斜面應(yīng)平行于患者身體長(zhǎng)軸，以避免損傷硬脊膜纖維，這樣可以減少腰椎穿刺后頭痛。

7.測(cè)壓：腦脊液流出后，囑患者頭部、肢體自然放松，平靜呼吸，接上測(cè)壓管，檢測(cè)壓力。正常初壓為70-180mmH2O（側(cè)臥位），壓力增高見于患者緊張、蛛網(wǎng)膜下腔出血、感染、占位性病變，壓力減低見于腦脊液循環(huán)受阻或穿刺針針頭僅部分在蛛網(wǎng)膜下腔。

壓腹試驗(yàn)：以拳頭用力壓迫上腹部，使下腔靜脈及胸腰段以下硬脊膜外靜脈瘀血，使蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)壓力上升。（1）在正常情況下，加壓后的壓力升高約為初壓的2倍；停止加壓，則壓力迅速恢復(fù)到初壓水平。(2)若加壓后壓力不上升，則說明胸腰段或腰骶段蛛網(wǎng)膜下腔有梗阻，此即為陽性。(3)頸段及上胸段有梗阻時(shí)，則于加壓后壓力曲線變化不大或正常。（4）如無反應(yīng)，亦表示穿刺位置不當(dāng)或穿刺針不通暢。

壓頸試驗(yàn)（奎肯試驗(yàn)）：指腰穿時(shí)壓迫頸部觀察腦脊液壓力的變化。病人在腰穿成功后仍采用側(cè)臥位，放松腹部。頸部的壓迫方法有2種。(1)脈壓帶壓迫法  在病人頸部扎以血壓表的脈壓帶后，讀出腰穿初壓后，使脈壓帶充氣至2.7kPa（20mmHg），每5s觀察一次壓力上升情況，至壓力不再上升為止；再迅速放氣，也每5s觀察一次，記錄壓力下降情況，至壓力不再下降為止。如此重復(fù)充氣至5.3、8.0、10.7kPa（40、60、80mmHg），分別試驗(yàn)，記錄其壓力升降情況，以做判斷用。（2）.簡(jiǎn)易手壓法  常規(guī)腰穿測(cè)得初壓后，用手分別壓迫左、右頸靜脈或同時(shí)壓迫雙側(cè)頸靜脈10s后，觀察并記錄其腦脊液上升的最高值。再迅速放手以解除壓迫，仍每10s觀察記錄壓力下降數(shù)值，至恢復(fù)原來水平不再下降為止。記錄壓力升降情況，以做判斷用。雙手指壓迫頸靜脈10秒鐘后迅速放松，如壓力迅速上升至350-500mmH2O，放松10-15秒復(fù)原，說明蛛網(wǎng)膜下腔通暢，如壓頸時(shí)壓力完全不升提示穿刺部位以上椎管完全梗阻，壓頸后緩慢上升或下降提示不完全梗阻。如壓一側(cè)頸靜脈時(shí)壓力不升，壓對(duì)側(cè)上升正常，提示壓迫側(cè)橫竇閉塞或血栓形成。顱壓增高者或懷疑后顱窩腫瘤禁行壓頸試驗(yàn)。

8．腦脊液送檢：取腦脊液2-5ml送化驗(yàn)，順序如下：

(1)第一管進(jìn)行細(xì)菌學(xué)檢查：革蘭染色、真菌染色及真菌培養(yǎng)。

(2)第二管進(jìn)行生化檢查，如懷疑多發(fā)性硬化，可化驗(yàn)寡克隆區(qū)帶及髓鞘堿性蛋白質(zhì)。

(3)第三管進(jìn)行常規(guī)、細(xì)胞學(xué)檢查。

(4)第四管根據(jù)患者情況進(jìn)行特異性化驗(yàn)：如懷疑神經(jīng)梅毒應(yīng)檢測(cè)VDRL或TPPA、RPR;如懷疑結(jié)核性腦膜炎或單純皰疹性腦炎應(yīng)進(jìn)行PCR檢測(cè)；如懷疑隱球菌感染，應(yīng)進(jìn)行墨汁染色。

9.穿刺結(jié)束，送回針芯，拔出穿刺針，局部按壓1-2min，消毒穿刺點(diǎn)，覆蓋無菌紗布，用膠布固定。

10.囑患者去枕平臥4-6小時(shí)，多飲水，預(yù)防腰椎穿刺后頭痛。

11.整理用物，醫(yī)療垃圾分類處置，標(biāo)本及時(shí)送檢，并作詳細(xì)穿刺記錄。

五、注意事項(xiàng)

1.嚴(yán)格無菌操作。

2.疑有顱內(nèi)高壓必須先做眼底檢查，如有明顯視乳頭水腫或有腦疝先兆者，禁忌穿刺。如果必須穿刺協(xié)助診斷，可先用脫水劑降低顱內(nèi)壓。然后選用細(xì)穿刺針穿刺，刺入硬脊膜后針芯不要完全拔出，使腦脊液緩慢滴出，以免引起腦疝。

3.穿刺過程，注意觀察患者意識(shí)、瞳孔、脈搏、呼吸的改變，若病情突變，應(yīng)立即停止操作，并進(jìn)行搶救。發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)高壓或出現(xiàn)腦疝癥狀，應(yīng)立即停止放液，快速靜脈給予脫水劑或向椎管內(nèi)注入生理鹽水10-20ml，如腦疝不能復(fù)位，迅速行腦室穿刺。

4.防止因放液過多、穿刺針過粗，腦脊液自穿孔處外漏或過早起床引起低壓性頭痛。低顱壓者可于腰穿放出腦脊液后，注入等量生理鹽水，防止加重。術(shù)后頭痛治療主要是補(bǔ)充液體如生理鹽水500-1500ml，或鼓勵(lì)患者多飲水；多進(jìn)咸食，少進(jìn)甜食，以免利尿，臥床休息，一般5-7天緩解。

5.鞘內(nèi)注射藥物，需放出等量腦脊液，藥物要以生理鹽水稀釋，注射應(yīng)極緩慢。推入藥物時(shí)勿一次完全注入，應(yīng)注入、回抽，每次注入多于回抽，如此反復(fù)多次，才可完成。

6.損傷性出血多為穿刺不順利所致，血性腦脊液數(shù)分鐘后可自凝。非損傷性出血如蛛網(wǎng)膜下腔出血通常不自凝。

7.腰椎穿刺失敗原因：穿刺方向不對(duì)；穿刺針選擇不對(duì)，成人用細(xì)針，兒童用粗針都容易穿刺失??；患者過分緊張，椎間隙未拉開；脊柱畸形，患者過度肥胖等。

骨髓穿刺術(shù)

骨髓穿刺術(shù)是采集骨髓的一種常用診斷技術(shù)。

一、目的

臨床上骨髓穿刺液常用于血細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查，也可用于造血干細(xì)胞培養(yǎng)、細(xì)胞遺傳學(xué)分析及病原生物學(xué)檢查等，以協(xié)助臨床診斷、觀察療效和判斷預(yù)后等。

二、適應(yīng)證與禁忌證

（一）適應(yīng)證

1.血液病的診斷，分期和療效的評(píng)估；

2.了解非血液系統(tǒng)腫瘤有無骨髓侵犯；

3.臨床疑難病例，疑有隱匿的造血淋巴系統(tǒng)疾??；

4.感染性疾病或發(fā)熱待查，病原生物學(xué)培養(yǎng)；

5.造血干細(xì)胞培養(yǎng)、免疫分型，細(xì)胞遺傳學(xué)分析；

6.采取骨髓液做骨髓移植。

7.特殊毒物檢驗(yàn)及鑒定，如：酚、醌等。

8.緊急情況下輸液。

（二）禁忌證

1.血友?。?/p>

2.局部皮膚感染；

3.躁動(dòng)而不能合作者；

4.生命體征不平穩(wěn)。術(shù)前應(yīng)檢查出凝血時(shí)間。

三、準(zhǔn)備工作

1.了解、熟悉患者病情，明確適應(yīng)證，排隊(duì)禁忌證。

2.與患者及家屬談話，交待檢查目的、檢查過程及可能發(fā)生的情況，簽署知情同意書。

3.器械準(zhǔn)備：無菌骨髓穿刺包、75%酒精、2%碘酒或碘伏、2%利多卡因、治療盤、無菌棉簽、手套、洞巾、注射器、紗布及膠布。

4.操作者熟悉操作步驟，洗手，戴口罩、帽子。

四、操作步驟

1.核對(duì)患者信息, 測(cè)量生命體征

2.擺放體位及選擇穿刺點(diǎn)：

(1)髂后上棘穿刺，2歲以上患者采用，患者采用側(cè)臥位或俯臥位。側(cè)臥位時(shí)，雙腿彎曲，盡量使腰骶部向后突出，但軀干不可向前傾斜；3歲以上幼兒可取俯臥位，并在腹下墊一枕頭。穿刺點(diǎn)定位于骶椎兩側(cè)，臀部上方突出的部位。

(2)髂前上棘穿刺，2歲以上患者采用，患者取仰臥位，用枕頭將上背部抬高。穿刺點(diǎn)定位于髂前上棘后 1～2cm。

(3)胸骨穿刺：年長(zhǎng)兒以上采用，患者采用仰臥位，頸后及肩部墊高，脫去套頭衣服，胸部暴露，頭偏一側(cè)。穿刺點(diǎn)定位于胸骨柄或體，相當(dāng)于第 1、2肋間隙的位置。

(4)脛骨穿刺，1歲以內(nèi)患者使用，仰臥位，腘窩下墊軟墊，穿刺點(diǎn)在膝關(guān)節(jié)下脛骨粗隆下 1cm平坦處。

(5)棘突穿刺，患者取坐位。若有局部癥狀，則可直接穿刺于有癥狀部位的骨髓腔，如疼痛及骨軟化部位，X線攝片所示的可疑病灶部位等，常用于多發(fā)性骨髓瘤(MM)、骨髓內(nèi)腫瘤轉(zhuǎn)移等。在某些血液病，為了較全面地了解骨髓的情況，必要時(shí)可作多部位的骨髓穿刺和取材。

3.洗手后檢查物品是否齊全，并檢查物品的密封性、是否在有效期內(nèi)。

4.消毒：沿穿刺點(diǎn)同心圓消毒3次，由中心往外，消毒直徑范圍 15-20cm以上，下一次消毒范圍不能超越上一次消毒范圍。戴無菌手套，鋪無菌洞巾。

5.麻醉：與助手核對(duì)麻藥無誤后，用5ml注射器抽取2%利多卡因3-5ml進(jìn)行局麻，進(jìn)針前左手拿紗布一塊。表皮和骨膜推注量應(yīng)多，皮下脂肪組織不推注或推注量應(yīng)少。先在皮膚表面作一皮丘，骨膜處應(yīng)以穿刺點(diǎn)為軸心，取左右前后3～4個(gè)點(diǎn)進(jìn)行推注，骨面多點(diǎn)浸潤(rùn)。退針、紗布按壓。在局麻過程中，根據(jù)患者的胖瘦程度，可大致估計(jì)出從表面到骨膜的深度及穿刺點(diǎn)定位是否正確。調(diào)整穿刺針長(zhǎng)度，髂骨 1.5cm，胸骨 1cm，同時(shí)考慮體型及皮下脂肪厚度。

6.穿刺：局麻后稍待片刻，先固定穿刺針長(zhǎng)度，后操作者用左手拇指和示指固定穿刺部位左右兩側(cè)的皮膚，右手持穿刺針與穿刺部位呈垂直角度緩緩鉆刺而入，達(dá)骨膜后選擇患者不痛部位，旋轉(zhuǎn)刺入，達(dá)骨髓腔時(shí)可有空脫感。成人進(jìn)針深度約為針尖達(dá)骨膜后再刺入 0.5～1.0cm左右。小兒胸骨穿刺時(shí)，針尖斜面向下，在胸骨柄體交界處，呈 45-60度，朝頭側(cè)。小兒脛骨穿刺時(shí)，到達(dá)骨膜后針尖向下（足側(cè)）與股骨長(zhǎng)徑呈 60度再進(jìn)針。若無法進(jìn)針時(shí)，勿強(qiáng)行進(jìn)針，以防斷針，這時(shí)要考慮大理石骨病。穿刺過程中注意病人情況，注意與病人適當(dāng)交流。

7.取材：拔出穿刺針針芯，接上 20ml干針筒抽吸骨髓液（注射器乳突向下，注射器內(nèi)預(yù)留少許空隙），骨髓液較粘稠，尤其是骨髓細(xì)胞極度增生或惡性腫瘤骨髓轉(zhuǎn)移時(shí)，常需用力抽吸，當(dāng)骨髓液液體出現(xiàn)于針管時(shí)，即停止抽吸。骨髓液中有骨髓小粒，以及抽吸時(shí)患者感有瞬間酸痛是骨髓取材滿意的指征之一。抽吸髓液不宜過多，以少于 0.2ml為宜，否則，會(huì)稀釋骨髓，不能真實(shí)地反映骨髓情況。如果需做骨髓液其它檢查，應(yīng)在留取骨髓液計(jì)數(shù)和涂片標(biāo)本后再抽取。細(xì)菌培養(yǎng)需要 1-2ml。骨髓移植時(shí)俯臥位于髂后上棘多點(diǎn)抽吸可達(dá) 3000ml。

如未能抽得骨髓液，可能是針腔被皮膚、皮下組織或骨片填塞，也可能是進(jìn)針太深或太淺，針尖未在髓腔內(nèi)，此時(shí)應(yīng)重新插上針芯，稍加旋轉(zhuǎn)或再鉆入少許或再退出少許，拔出針芯，如見針芯上帶有血跡，再行抽吸可望獲得骨髓液。

8.拔下注射器，插入針芯，乳突向下快速打于玻片上，助手檢查骨髓質(zhì)量，快速推片4-5張。

9.抽吸完畢，插入針芯，輕微轉(zhuǎn)動(dòng)拔出穿刺針，將消毒紗布蓋在針孔上，稍加按壓，用膠布加壓固定。

10.采外周血：采取外周血同時(shí)送檢，對(duì)耳垂進(jìn)行消毒，用局麻注射器的針頭扎刺耳垂，助手進(jìn)行推片，外周血推片2-3張。

11.再次測(cè)量患者生命體征，囑患者穿刺點(diǎn)3天內(nèi)不能碰水、如滲血厲害及時(shí)聯(lián)系醫(yī)生，加強(qiáng)巡視。

五、注意事項(xiàng)

1.骨髓穿刺前應(yīng)檢查出血時(shí)間和凝血時(shí)間，有出血傾向者應(yīng)特別注意，血友病患者禁止骨髓穿刺檢查。

2.穿刺針針頭進(jìn)入骨質(zhì)后要避免過大擺動(dòng)，以免折斷穿刺針。胸骨穿刺時(shí)不可用力過猛穿刺過深，以防穿透內(nèi)側(cè)骨板而發(fā)生意外。

3.注射器與穿刺針必須干燥，以免發(fā)生溶血。

4.穿刺過程中，如果感到骨質(zhì)堅(jiān)硬，難以進(jìn)入骨髓腔時(shí)，不可強(qiáng)行進(jìn)針，以免斷針。應(yīng)考慮為大理石骨病的可能，及時(shí)行骨髂X線檢查，以明確診斷。

5.骨質(zhì)疏松癥和易發(fā)生骨折的多發(fā)性骨髓瘤等，穿刺要小心，動(dòng)作應(yīng)輕巧，尤其穿刺胸骨部位時(shí)，防范醫(yī)療事故。血小板重度減少，白血病等患者，穿刺后局部應(yīng)予壓迫，以免滲血過多。

6.抽吸骨髓液時(shí)，逐漸加大負(fù)壓，作細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查時(shí)，抽吸量不宜過多，否則使骨髓液稀釋，但也不宜過少。

7.穿刺抽取骨髓液后立即涂片。

8.多次干抽時(shí)應(yīng)進(jìn)行骨髓活檢。

六、有關(guān)問題

1.抽不出骨髓液有哪些可能？如何處理？

穿刺部位不佳，未達(dá)到骨髓腔；針管被皮下組織或骨塊阻塞；某些疾病可能出現(xiàn)干抽（drytap），如骨髓纖維化、骨髓有核細(xì)胞過度增生、部分惡性腫瘤浸潤(rùn)骨髓。骨髓穿刺時(shí)如因組織塊堵塞針腔而抽不出骨髓液，重新插入針芯，稍加旋轉(zhuǎn)或再鉆入少許或退出少許，拔出針芯再行抽吸。如仍吸不出骨髓成分或少許稀薄血液，則為干抽，需要更換其它部位再穿，或者做骨髓活檢。

2.判斷骨髓取材良好的指標(biāo)是什么？

抽取骨髓一瞬間，病人有特殊的疼痛感。抽取的骨髓液內(nèi)含有骨髓小粒。顯微鏡下可見骨髓特有的細(xì)胞如巨核細(xì)胞、漿細(xì)胞、組織細(xì)胞、原始及幼稚粒、紅細(xì)胞。骨髓細(xì)胞分類計(jì)數(shù)中桿狀核細(xì)胞與分葉核細(xì)胞之比大于血片細(xì)胞分類中的桿狀核細(xì)胞與分葉核細(xì)胞之比。

3.胸骨骨髓穿刺有何優(yōu)缺點(diǎn)？

優(yōu)點(diǎn)：胸骨體部位主要是紅髓，骨髓液含量較其他穿刺部位豐富，是骨髓造血的最后堡壘，當(dāng)其他部位抽吸失敗時(shí)，可選擇胸骨穿刺，得到較理想的骨髓標(biāo)本；尤其對(duì)增生低下的疾病，如再障的診斷有較重要的診斷價(jià)值。其次，也是小兒骨穿的穿刺部位之一。

缺點(diǎn)：因胸骨較薄，約 1.0cm左右厚，其后方為心房和大血管，穿刺時(shí)需十分謹(jǐn)慎小心，動(dòng)作不可粗暴，嚴(yán)防穿刺損傷，同時(shí)該處不能行骨髓活檢術(shù)。該部位穿刺時(shí)患者常容易緊張害怕，需向患者做好操作前的解釋和安慰工作。

4.何謂白血病的 MICM分型？如何送檢標(biāo)本？

對(duì)白血病進(jìn)行形態(tài)學(xué)（Morphologic）、免疫學(xué)（Immunologic）、細(xì)胞遺傳學(xué)（Cytogenetic）和分子生物學(xué)（molecularbiologic）分型，即為 MICM分型。該分型需行骨髓穿刺，抽吸骨髓液 0.1～0.2ml涂片，做形態(tài)學(xué)檢查或細(xì)胞化學(xué)染色；抽吸 2～3ml，放入無菌肝素抗凝管內(nèi)，做細(xì)胞流式檢查，即免疫學(xué)分型；取同樣標(biāo)本，做染色體分析，即細(xì)胞遺傳學(xué)檢查；同樣標(biāo)本，用 PCR技術(shù)檢測(cè)腫瘤分子生物學(xué)檢查（如融合基因檢測(cè)）。

5.骨髓穿刺與骨髓活檢有何主要區(qū)別？

骨髓穿刺是抽吸骨髓液，涂片做細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查。而骨髓活檢是取骨髓組織，做組織病理學(xué)檢查。骨髓活檢取出的材料保持了完整的骨髓組織結(jié)構(gòu)，可以較全面的了解骨髓的組織形態(tài)，此點(diǎn)優(yōu)于骨髓穿刺涂片，例如在對(duì)骨髓增生程度的判斷、骨髓纖維化程度的判斷、骨髓轉(zhuǎn)移性腫瘤的診斷陽性率等方面，骨髓活檢優(yōu)于穿刺。而對(duì)單個(gè)細(xì)胞形態(tài)的分析上，則不及骨髓穿刺涂片。