認(rèn)識(shí)凝血常規(guī) 

凝血常規(guī)是常見的檢查項(xiàng)目之一，歸屬于血栓性疾病檢查。

①手術(shù)前必查項(xiàng)目

②血栓檢查項(xiàng)目

③監(jiān)控臨床口服抗凝藥物患者

④入院常規(guī)檢查

凝血常規(guī)主要包括：

①凝血酶原時(shí)間(PT)

②國際標(biāo)準(zhǔn)化比率(PT-INR)

③凝血酶時(shí)間(TT)

④活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)

⑤纖維蛋白原(FIB)

凝血功能的項(xiàng)目有：

?①凝血四項(xiàng)

②凝血六項(xiàng)

③凝血七項(xiàng)

④凝血全套

凝血四項(xiàng)：

①凝血酶原時(shí)間(PT)

②凝血酶時(shí)間(TT)

③活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)

④纖維蛋白原(FIB)

注意：其他的凝血功能檢查項(xiàng)目的內(nèi)容沒有統(tǒng)一，開之前應(yīng)該根據(jù)實(shí)際，看自己需要看什么指標(biāo)，去開相應(yīng)的凝血功能檢查。一般情況下，開凝血四項(xiàng)或者凝血常規(guī)即可。

凝血功能全套還包括：

①實(shí)驗(yàn)室報(bào)告PT的4種方式：

秒(PTs)：凝血酶原時(shí)間(PT)

活動(dòng)度(PTA)：凝血酶原活動(dòng)度

率(PTR)：凝血酶原時(shí)間比率

國際標(biāo)準(zhǔn)化比率(INR)：PT-INR

②FDP（纖維降解產(chǎn)物）

備注：

有的凝血功能檢查項(xiàng)目會(huì)包含D-二聚體，有的則是分開做的，不包括在凝血功能內(nèi)。

血液凝固的三條途徑：內(nèi)源性凝血途徑、外源性凝血途徑、共同凝血途徑。

凝血功能的各個(gè)指標(biāo)異常代表凝血過程的各個(gè)環(huán)節(jié)的問題，包括外源性凝血途徑、內(nèi)源性的凝血途徑，凝血因子的異常，非血液專科醫(yī)生沒有必要去死記硬背凝血過程和凝血因子的名稱。

小白們主要記憶這些指標(biāo)超過多少范圍有臨床意義。

引起凝血功能異常的病因有很多種，【不要單憑一個(gè)指標(biāo)作為診斷依據(jù)】。

我們解讀的目標(biāo)在于知道該往哪個(gè)方向考慮凝血功能異常的病因，并給出及時(shí)的處理。

PT（凝血酶原時(shí)間） 

它是反映【外源性凝血途徑】的指標(biāo)，正常范圍是11-13秒，【超過對(duì)照3秒以上為異?！?/span>。是反映肝臟合成功能、儲(chǔ)備功能、病變嚴(yán)重程度及預(yù)后的一個(gè)非常重要的指標(biāo)。

延長：見于先天性【凝血因子】Ⅱ、V、VII、X缺乏及【纖維蛋白原缺乏】，后天凝血因子缺乏主要見于【維生素K缺乏、嚴(yán)重的肝臟疾病、纖溶亢進(jìn)、DIC、口服抗凝劑】等；

縮短：見于血液【高凝】狀態(tài)和【血栓】性疾病等；

APTT（部分活化凝血活酶時(shí)間） 

它是反映【內(nèi)源性凝血途徑】的指標(biāo)，正常范圍是31-43秒，【超過正常對(duì)照10秒以上為臨床意義】，常用于監(jiān)測肝素用量。

增高（延長）：見于【血漿因子】VIII、因子IX和因子XI水平【減低】：如【血友病】A、血友病B及因子XI缺乏癥；纖溶亢進(jìn)；

降低（縮短）：見于【高凝】狀態(tài)，如促凝物質(zhì)進(jìn)入血液及凝血因子的活性增高等情況；

關(guān)于APTT的注意事項(xiàng) 

平時(shí)長期用肝素的病人，APTT就是會(huì)延長的，比如透析病人，深靜脈血栓在吃抗凝藥的病人，這種病人APTT延長是正常的。

肝素治療的監(jiān)護(hù)APTT對(duì)血漿肝素的濃度很為敏感，一般肝素治療期間，APTT維持在正常對(duì)照的1.5-3.0倍為宜。測定值較較正常對(duì)照延長超過10s以上才有病理意義。

在使用肝素治療時(shí)，多用APTT監(jiān)測藥物用量，一般以維持結(jié)果為基礎(chǔ)值的2倍左右(1.5—3.0倍)為宜，也就是75—100s之間。

TT（凝血酶時(shí)間）

它是【反映纖維蛋白原濃度】是否正常的指標(biāo)，主要反映纖維蛋白原轉(zhuǎn)為纖維蛋白的時(shí)間，正常范圍是16-18秒，超過正常對(duì)照3秒以上有臨床意義。

增高（延長）：見于DIC纖溶亢進(jìn)期，【低（無）纖維蛋白原】血癥，異常血紅蛋白血癥，血中纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物（FDPs）增高；（即凝血較難）

降低（縮短）：無臨床意義。

INR（國際標(biāo)準(zhǔn)化比率） 

全稱PT-INR。INR值主要用于口服抗凝劑監(jiān)測。正常范圍為：0.83~1.2

世界衛(wèi)生組織(WHO)規(guī)定應(yīng)用口服抗凝劑時(shí)INR的允許范圍如下：

預(yù)防靜脈血栓形成、非髖部外科手術(shù)前 1.5—2.5

髖部外科手術(shù)前 2.0—3.0

深靜脈血栓形成 2.0—3.0

治療肺梗塞 2.0—4.0

預(yù)防動(dòng)脈血栓形成 3.0—4.0

人工瓣膜手術(shù) 3.0—4.0

FIB（纖維蛋白原）

增加：

①機(jī)體感染；毒血癥、肝炎、輕度肝炎、膽囊炎及長期局部炎癥。

②無菌性炎癥：糖尿病、腎病綜合癥、尿毒癥、風(fēng)濕熱、惡性腫瘤、風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。

③糖尿病酸中毒。

④心血管疾?。簞?dòng)脈硬化癥、腦血栓、血栓靜脈炎、心肌梗塞、放射治療。

⑤婦女經(jīng)期、妊娠晚期、妊高癥及劇烈運(yùn)動(dòng)后。

⑥放療后，灼傷，休克，外科大手術(shù)后，惡性腫瘤等。

減少：

①肝臟疾?。郝愿窝住⒏斡不?、急性肝萎縮。

②砷、氯仿、四氯化碳中毒均可使纖維蛋白原減少。

③DIC：因纖維蛋白原消耗及繼發(fā)性纖溶活性亢進(jìn)？纖維蛋白原呈進(jìn)行性下降

④原發(fā)性纖維蛋白原缺乏癥

⑤原發(fā)性纖溶活性亢進(jìn)

⑥惡性貧血及肺、甲狀腺、子宮、前列腺手術(shù)。監(jiān)控：★溶栓治療的監(jiān)控范圍：1.2g/L—1.5g/L，1.2g/L時(shí)引起病人出血。

正常成人纖維蛋白的濃度是1.8-3.5g/升，低于或高于正常范圍都是異常的情況。

我們【主要關(guān)注降低】的情況，并及時(shí)處理，F(xiàn)IB太低，【出血風(fēng)險(xiǎn)高】，需要輸注冷沉淀或者血漿，補(bǔ)充纖維蛋白原。

FDP（纖維降解產(chǎn)物）

增高見于原發(fā)性纖溶和繼發(fā)性纖溶

DIC

惡性腫瘤、急性早幼粒白血病

肺栓塞、深靜脈血栓形成

腎臟疾病、肝臟疾病

器官移植排斥反應(yīng)、溶血栓治療等。

纖維降解產(chǎn)物又名纖維蛋白產(chǎn)物(FDP)，纖維蛋白(原)降解產(chǎn)物主要【反映纖維蛋白溶解功能。一般只看增高的意義】。

理解方式：當(dāng)血液處于高凝狀態(tài)，就會(huì)激活纖溶機(jī)制，與纖溶機(jī)制有關(guān)的產(chǎn)物就會(huì)增加，這個(gè)FDP就是其中之一。

凝血酶原活動(dòng)度(PTA)

PTA是PT報(bào)告的一種方式。

是判斷肝細(xì)胞壞死的嚴(yán)重程度及預(yù)后的敏感指標(biāo)。

小于40%可診斷急性重癥肝炎，因?yàn)槟蜃哟蟛糠志诟渭?xì)胞內(nèi)合成，活動(dòng)度減少說明“肝出事了，干不了活兒”。

凝血常規(guī)項(xiàng)目的參數(shù)和意義★★★

 什么時(shí)候需要監(jiān)測凝血常規(guī) 

1、什么時(shí)候需要監(jiān)測凝血常規(guī)?

抗凝治療，包括肺栓塞、深靜脈血栓、房顫抗凝，主要看INR。

2、如果指標(biāo)異常有什么臨時(shí)處理或緊急處理?

如果APTT延長明顯，或者FIB嚴(yán)重降低，需輸血，可輸冷沉淀或血漿補(bǔ)充一些凝血因子。其他的指標(biāo)更多用來評(píng)估凝血功能。

住院病人、手術(shù)病人至少要查1次凝血常規(guī)。

認(rèn)識(shí)D-二聚體 

D-二聚體，英文為D-Dimer，縮寫DD，它是交聯(lián)后纖維蛋白被纖溶酶降解的特異標(biāo)志物之一，是確定體內(nèi)【有無血栓形成及繼發(fā)性纖溶的指標(biāo)】。【D—二聚體的含量變化可作為體內(nèi)高凝狀態(tài)和纖溶亢進(jìn)的標(biāo)志】。

DIC時(shí)，由于廣泛的微血栓形成，以及繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)，導(dǎo)致D-二聚體水平顯著增高。

D-二聚體升高的原因很多，不要一看到升高就定性為肺栓塞和深靜脈血栓DVT。

定性 陰性；定量 小于300μg/L；參考值<0.3mg/L；接近或>0.3mg/I應(yīng)考慮疾病狀態(tài)。（因?yàn)闄z測方法不同，有的正常范圍不是這個(gè)，參考報(bào)告單

?D-二聚體的臨床意義 

D-二聚體反映著【繼發(fā)性纖溶的增強(qiáng)】，是唯一反映凝血和纖溶的理想指標(biāo)，在臨床上已視為體內(nèi)高凝狀態(tài)和纖溶亢進(jìn)的分子標(biāo)志物。【術(shù)后患者血漿D-二聚體水平】高于正常人，表明術(shù)后患者體內(nèi)有微血栓形成，并有纖溶活性增強(qiáng)。

理解小TIPS:

因?yàn)楦吣隣顟B(tài)，所以激活了纖溶亢進(jìn)，“管道堵了，于是身體的機(jī)制自發(fā)去通管道，越堵通管道機(jī)制越強(qiáng)，這個(gè)過程會(huì)產(chǎn)生D-二聚體。通過結(jié)果反推，D-二聚體高，身體很堵，通水管工此時(shí)很活躍。

D-二聚體的臨床意義 

凡是能激活凝血及纖溶系統(tǒng)的疾病，都使D-二聚體產(chǎn)生增加。

很多疾病，造成體內(nèi)凝血系統(tǒng)和或纖溶系統(tǒng)的激活，從而造成D—二聚體水平的升高，而且這種激活和疾病的病期、嚴(yán)重程度和治療情況密切相關(guān)，因而在這些疾病中檢測D一二聚體的水平，可以作為疾病分期、判斷預(yù)后和指導(dǎo)治療的一項(xiàng)評(píng)判標(biāo)志。

?D-二聚體升高的原因（特異性差、靈敏）

外科手術(shù)后，組織損傷后對(duì)凝血系統(tǒng)的激活可使D-二聚體水平顯著增高正常妊娠后期的生理性高凝狀態(tài)下，D-二聚體水平增高。

肝臟疾病，研究發(fā)現(xiàn)肝臟疾病患者血漿中D—二聚體含量明顯增高，并與肝病的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。

繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)時(shí)，D-二聚體水平顯著增高。

組織損傷時(shí)，D-二聚體水平增高。

急性失血與慢性失血時(shí)，都會(huì)導(dǎo)致D-二聚體水平增高。

長期臥床、口服避孕藥、遺傳性抗凝系統(tǒng)缺陷等，會(huì)導(dǎo)致深靜脈血栓形成，D-二聚體水平顯著增高。

糖尿病時(shí)，存在廣泛的血栓病變時(shí)，D-二聚體水平顯著增高。深靜脈血栓形成(DVT)，幾乎所有的DVT患者D-二聚體呈陽性腎病綜合征以及腎功能衰竭時(shí)（高脂血證→血液高凝→D-二聚體↑），D-二聚體水平可顯著增高。

慢性支氣管炎急性發(fā)作期合并肺部感染。

何種情況下D-二聚體會(huì)升高? 

只要機(jī)體血管內(nèi)有活化的血栓形成及纖維溶解活動(dòng)，D-二聚體就會(huì)升高。（心肌梗死、腦梗死、肺栓塞、靜脈血栓形成）<溶血栓>；（手術(shù)、腫瘤、彌漫性血管內(nèi)凝血）<溶微血栓>、感染及組織壞死等均可導(dǎo)致D-二聚體升高。特別對(duì)老年人及住院患者，因患菌血癥等病易引起凝血異常而導(dǎo)致D-二聚體升高。

D-二聚體升高體現(xiàn)在急性肺栓塞診斷流程中的哪個(gè)環(huán)節(jié)?★★★

肺栓塞診斷程序中，首先要根據(jù)病史、體檢、血?dú)夥治?、心電圖及×線胸片等常規(guī)手段。D-二聚體作為一種無創(chuàng)性檢查手段，但是敏感性高，特異性低。所以，在臨床應(yīng)用過程中，D-二聚體對(duì)急性肺栓塞有較大的排除診斷價(jià)值。

在可疑肺栓塞時(shí)，應(yīng)首選測定D-二聚體：

①若D二聚體<500μg/L則完全排除肺栓塞；

②若D-二聚體>500μg/L，則應(yīng)進(jìn)一步行螺旋CT、超聲心動(dòng)圖及肺血管造影檢查。

③高度可疑肺栓塞時(shí)，目前認(rèn)為D-二聚體的診斷價(jià)值有限，一般不予采用，直接查CTA（CT血管造影術(shù)）。

④由于D-二聚體特異性差，所以腫瘤、感染、心肌梗死等患者及80歲以上人群D-二聚體升高對(duì)急性肺栓塞的診斷并無意義。

D-二聚體總結(jié)：低了可排除，高了不確診，繼續(xù)往下查。

?D-二聚體篩查深靜脈血栓(DVT)

血漿D-二聚體陰性可排除DVT（深靜脈血栓）的可能性。

造影證實(shí)DVT者D-二聚體100%陽性?？勺魅芩ㄖ委熀透嗡乜鼓挠盟幹笇?dǎo)及療效觀察。

D-二聚體可反映血栓大小的變化。含量再增高，預(yù)示血栓再發(fā)生；治療期間持續(xù)較高，血栓大小無變化，說明治療無效。

陳舊性血栓不增高。

走出解讀誤區(qū) 

1、用D-二聚體作為啟動(dòng)抗凝治療的指征。

2、抗不抗凝應(yīng)該由疾病本身是否需要抗凝治療以及患者發(fā)生血栓的風(fēng)險(xiǎn)決定，而不是看D-二聚體指標(biāo)是否升高，或者升高多少?zèng)Q定。

3、看到升高就確診血栓。

總結(jié)

1、D-二聚體只是作為一個(gè)輔助血栓性疾病的診斷以及評(píng)估療效的指標(biāo)，不是用來確診的指標(biāo)。

2、D-二聚體是一個(gè)敏感性高，特異性差的指標(biāo)，因?yàn)樯咴蚨?。陽?升高不一定有血栓，陰性基本排除急性肺栓塞和深靜脈血栓，適合做陰性排查，不適合做陽性確診。記住這句話“陰性可排除，陽性不確診”。

【僅供參考，如有雷同，純屬巧合】