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凍結(jié)肩是一種常見的肩部疾病，主要臨床表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)疼痛和活動(dòng)范圍受限，好發(fā)于50歲左右的中老年人。其診斷需結(jié)合病史、體格檢查和影像檢查進(jìn)行綜合考慮。但因疾病所處的階段不同或伴隨其他肩部病變，確診常常較困難。目前治療措施包括物理治療、口服藥物、注射治療、手術(shù)干預(yù)等。  診斷一、臨床表現(xiàn) 典型臨床表現(xiàn)為漸進(jìn)性的肩關(guān)節(jié)疼痛和活動(dòng)度下降，癥狀出現(xiàn)往往無明顯誘因。疼痛表現(xiàn)為無法明確定位的深部疼痛，通常位于前后方關(guān)節(jié)囊和三角肌止點(diǎn)區(qū)域附近，并可以向二頭肌長頭肌腱區(qū)域放射?；颊叱３Ｒ归g劇烈疼痛而無法入睡。很多患者在做肩關(guān)節(jié)劇烈內(nèi)收動(dòng)作時(shí)會導(dǎo)致鉆心的疼痛，其中最顯著的臨床表現(xiàn)特征為：無論是被動(dòng)活動(dòng)還是主動(dòng)活動(dòng)，肩關(guān)節(jié)向各個(gè)方向的活動(dòng)度皆下降，而以外旋受限最為明顯，但因疼痛恐懼而導(dǎo)致的主動(dòng)活動(dòng)受限尚無法與凍結(jié)肩的活動(dòng)受限進(jìn)行準(zhǔn)確鑒別。 二、查體 除了顯而易見的活動(dòng)度丟失，嚴(yán)重的患者合并出現(xiàn)肩周肌肉萎縮，在擺臂、前屈上舉動(dòng)作中患側(cè)出現(xiàn)肩胛骨活動(dòng)異常。肩關(guān)節(jié)的觸痛部位往往不確定、模糊和廣泛，可位于前方和后方關(guān)節(jié)囊，多數(shù)無明確壓痛點(diǎn)，如有明確壓痛部位就要考慮是否存在其他肩關(guān)節(jié)疾病，如肩鎖關(guān)節(jié)炎、肩袖撕裂、二頭肌長頭肌腱炎等。 三、影像學(xué)檢查 1、X線：充分了解病史和臨床檢查后拍攝肩關(guān)節(jié)X線可輔助診斷。X線無法評估關(guān)節(jié)囊情況，但對排除其他病變，如肺部腫瘤、盂肱關(guān)節(jié)炎、病理性骨折、無血管壞死、鈣化性肌腱炎和肱二頭肌腱病等有幫助。 2、超聲：具有其獨(dú)特的優(yōu)勢，簡便、快捷、成本低、動(dòng)態(tài)、實(shí)時(shí)、無輻射、無磁場干擾、患者易于接受等，還可以對某些不能進(jìn)行MRI的特殊人群進(jìn)行檢查。超聲作為一種實(shí)時(shí)診斷工具可以雙側(cè)對比動(dòng)態(tài)評估肩部的骨骼、關(guān)節(jié)、肌肉和神經(jīng)情況，同時(shí)還可對粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎的病情量化評估，如：盂肱關(guān)節(jié)囊厚度、喙肱韌帶厚度、盂肱距離、肩袖肌群厚度、肩袖及肩袖間隙回聲等。目前超聲缺乏凍結(jié)肩的國內(nèi)外診斷標(biāo)準(zhǔn)或指南，仍需進(jìn)一步的研究。 3、MRI：對診斷具有一定價(jià)值，特征性表現(xiàn)為：①喙肱韌帶、肩袖間隙軟組織水腫增厚；②腋部滑囊隱窩狹窄、關(guān)節(jié)囊水腫增厚；③喙突下三角脂肪墊渾濁。MRI的診斷價(jià)值還在于與肩袖損傷、肩峰下滑囊炎、肩鎖關(guān)節(jié)炎等疾病的鑒別。 治療方法一、非手術(shù)治療 非手術(shù)治療主要包括物理治療、口服藥物、皮質(zhì)類固醇注射、透明質(zhì)酸鈉關(guān)節(jié)腔注射、液體擴(kuò)張術(shù)等，大部分患者通過非手術(shù)治療能夠較好地緩解肩部疼痛癥狀。 1、物理治療：包括局部熱敷、推拿、針灸、超聲波療法、關(guān)節(jié)囊牽拉、肢體被動(dòng)牽拉、主動(dòng)功能鍛煉等。 體外沖擊波療法作為凍結(jié)肩的輔助治療方法，是通過增加局部血流量，誘導(dǎo)炎癥介導(dǎo)的愈合過程實(shí)現(xiàn)的。 鏡像治療是一種很有潛力的運(yùn)動(dòng)療法，旨在恢復(fù)運(yùn)動(dòng)輸出和感覺輸出的一致性。盡管對此療效還需要進(jìn)一步研究；但目前證據(jù)表明對于改善凍結(jié)肩患者的疼痛、肩關(guān)節(jié)功能、屈曲和外展活動(dòng)度以及總體健康狀況有益。 其他物理治療方式，如冷、熱、電刺激方式（經(jīng)皮神經(jīng)刺激、脈沖電磁場治療和低強(qiáng)度激光治療等）也被認(rèn)為對緩解肩關(guān)節(jié)的疼痛具有積極作用，可以減輕疼痛并改善肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度?？棺枇﹀憻捯部赡軐鼋Y(jié)肩患者的治療有所幫助。 2、口服藥物：包含非甾體抗炎藥、皮質(zhì)類固醇激素和降鈣素。非甾體抗炎藥在外周抑制環(huán)氧合酶，從而抑制前列腺素合成，進(jìn)而減少前列腺素參與炎癥反應(yīng)和疼痛的過程；在中樞，非甾體抗炎藥能夠激活中腦導(dǎo)水管周圍的灰質(zhì)，從而激活下行5-羥色胺能和去甲腎上腺素能神經(jīng)元，這些神經(jīng)元可以分別激活頭端延髓腹內(nèi)側(cè)部和背外側(cè)腦橋，因?yàn)檫@些區(qū)域?qū)ν从X的控制起重要作用。類固醇激素能夠抑制核因子κB和激活蛋白-1的作用從而抑制促炎因子。 口服藥物方面除了應(yīng)用非甾體抗炎藥和類固醇激素外，降鈣素的應(yīng)用也有進(jìn)一步研究。相關(guān)研究表明凍結(jié)肩患者的關(guān)節(jié)滑膜中含有大量成纖維細(xì)胞并且增殖活躍，豐富的成纖維細(xì)胞導(dǎo)致膠原和纖維化相關(guān)因子產(chǎn)生增加，分泌的纖維化相關(guān)因子又正反饋促進(jìn)成纖維細(xì)胞產(chǎn)生更多膠原蛋白纖維化相關(guān)因子，進(jìn)而加劇了凍結(jié)肩。降鈣素降低了凍結(jié)肩關(guān)節(jié)滑膜纖維化相關(guān)分子的mRNA表達(dá)和細(xì)胞－基質(zhì)黏附能力，降鈣素可能是通過與表達(dá)于關(guān)節(jié)滑膜表面的降鈣素受體相互作用，激活下游的蛋白激酶C或蛋白激酶A通路來實(shí)現(xiàn)上述作用。 3、皮質(zhì)類固醇注射：可以幫助減輕疼痛和改善運(yùn)動(dòng)范圍，特別是在病情的早期階段和與物理治療相結(jié)合時(shí)。 4、透明質(zhì)酸關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射：透明質(zhì)酸是關(guān)節(jié)滑液中的一種成分，目前透明質(zhì)酸已廣泛應(yīng)用于膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的治療，其療效已獲肯定。由于其具有抗炎作用，近年來已用于凍結(jié)肩的治療。 5、液體擴(kuò)張術(shù)：關(guān)節(jié)囊液體擴(kuò)張術(shù)的原理是在成像引導(dǎo)下將大量的生理鹽水、類固醇、局部麻醉劑和造影劑注射到關(guān)節(jié)內(nèi)，通過液壓將攣縮的囊性組織撐開，增加關(guān)節(jié)囊的內(nèi)容積并對炎性物質(zhì)起到稀釋和抗炎的作用。 6、其他治療：包括肩胛上神經(jīng)阻滯、膠原酶注射、肉毒毒素注射、富血小板血漿（PRP）注射等。 二、手術(shù)治療 凍結(jié)肩的手術(shù)治療包括麻醉下手法松解和關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)囊松解。盡管采用非手術(shù)方式治療凍結(jié)肩大部分能夠改善病情，但仍有一部分凍結(jié)肩患者繼續(xù)存在持續(xù)、致殘的肩部癥狀，影響其睡眠、日常生活，因而采用手術(shù)治療可能更有效。持續(xù)疼痛和活動(dòng)受限、經(jīng)過3～6個(gè)月的非手術(shù)治療（包括藥物治療、局部注射或物理治療）、初始癥狀較嚴(yán)重、發(fā)病年齡較輕、雖然遵守治療4個(gè)月但活動(dòng)范圍依然減少的患者可能需要手術(shù)治療。 1、麻醉下手法松解術(shù)（MUA）：MUA是麻醉狀態(tài)下，被動(dòng)拉伸盂肱關(guān)節(jié)、松解肩關(guān)節(jié)囊，從而提高活動(dòng)度。多項(xiàng)研究表明，MUA改善了超過80%患者的預(yù)后。但由于松解程度及力度不易控制，可能出現(xiàn)盂唇撕裂、岡上肌肌腱撕裂、關(guān)節(jié)內(nèi)血腫甚至肱骨骨折等并發(fā)癥，影響患者的預(yù)后。 2、關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)囊松解術(shù)（ACR）：是指采用關(guān)節(jié)鏡觀察后，根據(jù)鏡下情況切除增厚、腫脹、發(fā)炎的異常關(guān)節(jié)囊，松解粘連的關(guān)節(jié)囊和韌帶。作為一種安全有效的治療方式，較其他治療方法有明顯的優(yōu)點(diǎn)：直視下觀察病變組織可以明確診斷；鏡下精準(zhǔn)定位粘連組織位置，避免神經(jīng)血管損傷；切口小、創(chuàng)傷小。除此之外，ACR的效果已被多項(xiàng)研究證實(shí)，可顯著降低疼痛評分、增加被動(dòng)和主動(dòng)活動(dòng)范圍以及改善整體肩部功能。 3、開放性手術(shù)治療：由于ACR是一種可靠的治療選擇，與開放式手術(shù)相比具有許多優(yōu)勢，因此開放式松解術(shù)的適應(yīng)證已經(jīng)減少，并且現(xiàn)在很少進(jìn)行開放式松解術(shù)。 參考文獻(xiàn)[1]邱鈺欽,李雨鵬,胡豇.凍結(jié)肩治療研究進(jìn)展[J].華西醫(yī)學(xué),2023,38(10):1571-1577. [2]張雪瑩,陳杰波,趙金忠.凍結(jié)肩的診治研究進(jìn)展[J].中國研究型醫(yī)院,2024,11(03) [3]王呈,吳云鵬,馬小遠(yuǎn),等.粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎的診治進(jìn)展[J].山東大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2024,62(10):36-41. |
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