作者：陳醫(yī)師

來源：醫(yī)學界神經病學頻道

老張今年78歲高齡了，患有糖尿病、高血壓，平時堅持服藥，血糖、血壓控制尚好，但前一陣子總感到頭暈，有時候左側手臂麻木，睡眠也不好。

去醫(yī)院做了頭顱CT檢查，提示有“腔隙性腦梗塞”，醫(yī)生給他開了鹽酸氟桂利嗪，10mg/次，睡前口服，囑其兩個禮拜后過來復診。

老張服用了這個藥，感覺效果挺好的，頭不暈了，手也不麻木了，而且服藥后睡眠特別好，他覺得這個藥效果好，也就沒有再去找醫(yī)生復診，就自己去藥店購又買了幾盒鹽酸氟桂利嗪，一直堅持服用差不多半年多了，現(xiàn)在其他方面都好，就是最近總覺得覺拿東西時右手抖動，尤其精細動作時更明顯，開始他并未當回事，可是手抖越來越嚴重，而且右手也開始出現(xiàn)抖動，嚴重影響了正常的生活。

這下老張意識到事情不對，懷疑自己得了“老年帕金森”，急忙到當?shù)蒯t(yī)院神經內科就診。

樹欲靜而風不止，手抖究竟何緣始？

醫(yī)生詳細詢問病史，用藥史，經過仔細查體及系統(tǒng)的輔助檢查，認為他的手抖與其長期服用“氟桂利嗪”有關。

醫(yī)生告訴他立即停止服用“氟桂利嗪”，并給予營養(yǎng)神經、改善微循環(huán)及對癥處理，經過一段時間的治療，他的手抖現(xiàn)象逐漸消失。至此老張才放下心來，原來是藥物導致的手抖，病因不是“老年帕金森綜合征”，而是“藥源性帕金森綜合征”。

藥源性帕金森綜合征的概念

我們知道帕金森綜合征（PD）又名震顫麻痹，是一種以中腦黑質多巴胺神經元進行性退變?yōu)橹?、多系統(tǒng)受累的緩慢進展的中老年神經系統(tǒng)變性疾病，特指各種原因（腦血管病、中毒、外傷、藥物等）造成的以震顫、肌張力增強和運動減少等為主的一組臨床癥候群。

那么顧名思義，藥源性“藥源性帕金森綜合征”就是指與服藥相關的“震顫麻痹”。據統(tǒng)計，藥源性帕金森綜合征的發(fā)病率僅次于老年帕金森病及血管性帕金森綜合征。

藥源性帕金森綜合征的特點

1. 有明確的可疑藥物應用史；

2. 臨床以老年人居多，女性患者比例明顯較高（約占62.6%）；

3. 其手抖多表現(xiàn)為姿勢性震顫，即肢體處于某種姿勢時出現(xiàn)震顫，尤其是完成精細動作時更加嚴重。

4. 雙側對稱性起病較多見；癥狀以強直和少動更為多見，也可有其他錐體外系表現(xiàn)，靜坐不能，肌張力障礙等。

5. 藥源性震顫麻痹的癥狀可隨藥物增減而波動，停藥后好轉，繼續(xù)用藥加重?？赡芩幬锔蓴_了中腦黑質紋狀體系統(tǒng)多巴胺代謝有關。

哪些藥物可能導致藥源性帕金森綜合征？

臨床上不僅“氟桂利嗪”會引起藥源性震顫麻痹，理論上講，凡是可以阻斷突觸后多巴胺受體或導致多巴胺耗竭的藥物均可誘發(fā)帕金森綜合征。

其機制為：這些藥物直接或間接抑制黑質-紋狀體多巴胺通路，使抑制性遞質多巴胺釋放減少，造成興奮性遞質乙酰膽堿相對增多，出現(xiàn)乙酰膽堿興奮癥狀。患者表現(xiàn)為肢體震顫、運動障礙、靜坐不能、甚至伴有精神抑郁、焦慮等癥狀。

近年來，由于新藥的開發(fā)與應用逐年增多，藥物導致的帕金森綜合征發(fā)病率呈逐年上升趨勢。筆者綜合文獻報道，總結可能導致藥源性帕金森綜合征的藥物如下：

1. 多巴受體拮抗劑

1.1 吩噻嗪類抗精神病藥物

代表藥物奮乃靜、氟奮乃靜，其結構含哌嗪基和含氟元素（三氟丙嗪、三氟拉嗪），容易引起帕金森綜合征，約占用藥人數(shù)的60%；含硫元素，如氯丙嗪、甲硫達嗪，短期小劑量誘發(fā)錐體外系反應的作用相對較弱，但長期大劑量應用可誘發(fā)帕金森綜合征。

1.2 噻噸類藥物

代表藥物氟哌噻噸（黛力新），其基本結構與吩噻嗪類相似，其中三氟噻噸誘發(fā)帕金森綜合征較多見。

1.3 丁酰苯類藥物

代表藥物氟哌啶醇，含氟及含哌嗪基的氟哌啶醇、三氟哌多較易引起帕金森綜合征，但較吩噻嗪類藥物輕。

1.4 苯甲酰胺衍生物

代表藥物舒必利、硫必利、氨磺必利等，該類藥物臨床作為治療老年性精神障礙（抑郁和行為異常）及肌張力障礙的常用藥，應用較廣，因此引起帕金森綜合征也較多。

2. 胃腸促動力藥物

代表藥物甲氧氯普胺、多潘立酮 、西沙必利等，為外周多巴胺受體阻斷藥，具有中樞作用，對延髓第四腦室底部極后區(qū)催吐化學感受區(qū)的多巴胺受體有阻滯作用，因而具有鎮(zhèn)吐作用，長期大量應用易誘發(fā)帕金森綜合征。

3. H2受體阻滯劑

代表藥物西咪替丁亦為外周多巴胺受體阻斷藥可抑制黑質和黑質-紋狀體通路中某些微粒體酶，而使紋狀體中的多巴胺含量減少，引起帕金森綜合征。

4. 降壓藥

4.1 利血平

利血平（目前臨床上很少單獨使用），其藥理作用使交感神經末梢囊泡內遞質（去甲腎上腺素和多巴胺）耗竭，因此長期應用易誘發(fā)帕金森綜合征和抑郁癥。復方制劑北京降壓零號中含有利血平，若選擇此類藥物作為長期降壓藥，有引起帕金森綜合征的風險。

4.2 甲基多巴

甲基多巴，其代謝產物作為假性遞質爭占多巴胺的受體，降低多巴胺的濃度，導致帕金森綜合征。

5. 鈣通道阻滯劑

5.1 鈣通道非選擇性阻滯劑

鈣通道非選擇性阻滯劑：代表藥物氟桂利嗪、桂益嗪，擴張對血管平滑肌有擴張作用，改善缺大腦缺血血癥狀，不影響心率及血壓，用于治療多種神經系統(tǒng)疾病如偏頭痛、眩暈癥等，臨床常用。

該藥同時對內源性多巴胺具有阻滯作用，在用藥數(shù)周或數(shù)月后可出現(xiàn)帕金森綜合征，是我國基層患者藥源性帕金森綜合征的主要原因。日本報道氟桂利嗪引起帕金森綜合征的發(fā)生率為20%，有卒中史者為50%（卒中患者尤為慎用）。

5.2 鈣通道選擇性阻滯劑

鈣通道選擇性阻滯劑：維拉帕米、地爾硫卓等，舒張血管降低血壓，并具有減慢心率、抗心律失常作用，有報道也可引起帕金森綜合征，大劑量或長期應用更易誘發(fā)，機理同上。

6. 抗抑郁藥

6.1 三環(huán)類或四環(huán)類抗抑郁藥

三環(huán)類或四環(huán)類抗抑郁藥，代表藥物多塞平，阿米替林等，除作用于去甲腎上腺素和5-羥色胺（5-HT）系統(tǒng)外，同時作用于多巴胺系統(tǒng)，因此易誘發(fā)帕金森綜合征。

6.2 SSIR類抗抑郁藥

SSIR類抗抑郁藥，代表藥物，帕羅西汀，舍曲林，西酞普蘭，文拉法辛等，近年來有報告增加趨勢，尤為對有原發(fā)性帕金森病的患者合用可能加重癥狀，抗抑郁或焦慮藥能增強中樞5-羥色胺活動,抑制多巴胺功能引起藥源性震顫麻痹。

7. 抗亨廷頓舞蹈癥藥物

抗亨廷頓舞蹈癥藥物丁苯那嗪可耗竭多巴胺類物質，有可能對突觸后膜多巴胺受體有阻斷作用而引起帕金森綜合征。

8. 抗心律失常藥

抗心律失常藥胺碘酮，可引起靜止性震顫和強直，可能與基底節(jié)紋狀體損傷有關。

9. 抗組胺藥物

以第一代H1受體拮抗劑為主，代表藥物異丙嗪（非那根），氯雷他定等，均有導致帕金森綜合征的報告，應避免長期或大劑量應用。此類藥物為吩噻嗪衍生物，是其導致帕金森綜合征的可能原因。

10. 抗生素及抗腫瘤藥

兩性霉素B、米諾環(huán)素、左氧氟沙星及氟尿嘧啶靜注后，少數(shù)患者出現(xiàn)帕金森綜合征。

11. 其他

哌替啶、利培酮、曲美他嗪、碳酸鋰、丙戊酸、苯妥英鈉也有報道可引起帕金森綜合征；

藥源性震顫麻痹的預防和治療

對于藥源性震顫麻痹，最好的治療就是預防。為了避免藥源性帕金森綜合征的發(fā)生，臨床用藥應注意以下幾點：

1. 嚴格把握藥物的適應癥，避免無指征用藥，盡量避免選用容易引起錐體外系副作用的藥物，尤其對于年齡>60歲老年患者。

2. 短期用藥，上述藥物避免大劑量，超療程使用；使用鈣通道阻滯劑氟桂利嗪或桂利嗪等藥時，療程不宜過長，劑量宜小，且間歇用藥更為合理，用藥過程中應密切觀察，一旦出現(xiàn)癥狀應盡早停用。

3. 早期識別，慎重用藥。臨床常有抑郁癥患者在抗抑郁藥治療之后出現(xiàn)少動，面具臉，誤認為抑郁控制差，持續(xù)加量會導致帕金森病癥狀；老年人有帕金森病、癡呆或震顫家族史的人以及接受多種藥物治療的患者，處方藥物時要慎之又慎，用藥期間應做好監(jiān)測，防止藥源性癥狀惡化。

4. 預防性用藥：使用抗精神病藥物通常同時給予抗膽堿能藥物，如阿托品、苯海索等，可使藥物引起的帕金森綜合征減輕或不發(fā)生。

5. 治療性用藥：由胃腸動力藥及鈣通道阻滯劑而引起的運動或姿勢性震顫，必要時可選用苯海索緩解震顫，但老年人使用容易引起尿潴留。

藥源性帕金森綜合征預后

藥源性帕金森綜合征的發(fā)生多與藥物劑量有關，少數(shù)可能有易感性。絕大部分病人在停止服用藥物后數(shù)周癥狀即會減輕，1～4個月可完全消失。但也有長達1年之久才恢復正常的，但據研究，臨床上也有一小部分的患者（約10%）停藥后癥狀持續(xù)，甚至進行性加重，可能需要藥物干預。但盡量避免使用左旋多巴，其可能會使癥狀惡化，并誘發(fā)焦慮和幻覺等癥狀。

最后提醒大家，尤其是老年人，平時用藥切勿一成不變、盲目服藥，警惕用藥不當引起的震顫麻痹如手抖癥狀，應定期神經專科門診復診，適時調整藥物治療。