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成長(zhǎng)快人一步，掃碼即刻報(bào)名！ 完善術(shù)前X線檢查，以評(píng)估骨折類型和短縮長(zhǎng)度，并估計(jì)術(shù)中使用內(nèi)固定的長(zhǎng)度，是否需要其他器械如小螺釘和鎖骨鉤鋼板等。前后位X線片(包括雙側(cè)鎖骨全長(zhǎng))是評(píng)估鎖骨短縮長(zhǎng)度最準(zhǔn)確的方法。將傷側(cè)與健側(cè)對(duì)比，測(cè)量出短縮長(zhǎng)度。單憑影像學(xué)測(cè)量容易導(dǎo)致測(cè)量錯(cuò)誤，因?yàn)楣钦劭沙霈F(xiàn)前后方向移位。那么此時(shí)最好對(duì)患者進(jìn)行詳細(xì)查體，測(cè)量肩鎖關(guān)節(jié)與胸鎖關(guān)節(jié)之間的距離，然后對(duì)傷側(cè)與健側(cè)進(jìn)行對(duì)比(圖2A)。這有助于評(píng)估骨折的短縮長(zhǎng)度。
對(duì)于其他類型的鎖骨骨折，現(xiàn)在趨向于固定時(shí)使用鎖定鋼板。但是目前相關(guān)支持的文獻(xiàn)甚少，缺少循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。Cho等對(duì)鎖定鋼板與非鎖定鋼板固定鎖骨骨折進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)在術(shù)后愈合時(shí)間、術(shù)后結(jié)局評(píng)分和并發(fā)癥方面并無明顯差異。我們并不常規(guī)使用鎖定鋼板，因?yàn)榕c傳統(tǒng)鋼相比其并無優(yōu)勢(shì)。鎖定鋼板理論上可以增加螺釘在骨質(zhì)較差或骨質(zhì)疏松的骨質(zhì)中的把持力。以現(xiàn)代的手術(shù)觀點(diǎn)看來，這種情況很少見。因此，對(duì)于年齡較大及骨質(zhì)疏松的患者，鎖定鋼板不是最佳選擇，因此，在鎖骨骨折，不應(yīng)將鎖定鋼板用于大多數(shù)患者。 標(biāo)準(zhǔn)的鎖骨骨折入路主要有幾種：前上方入路與前下方入路。這兩種手術(shù)入路的患者體位、包裹方式、骨折復(fù)位和固定技術(shù)類似。主要的不同點(diǎn)是手術(shù)分離平面不同、鋼板在鎖骨上的放置位置不同以及螺釘?shù)墓潭ǚ较虿煌?/span> >>前上方入路 前上方入路是鎖骨骨折最常用的入路。將鋼板放置于鎖骨上方，使螺釘從上方向下方鉆入。優(yōu)點(diǎn)是該手術(shù)入路常用，醫(yī)師對(duì)此入路的解剖較為熟悉，另外，可向近側(cè)或遠(yuǎn)側(cè)延長(zhǎng)切口，并且拍術(shù)后片時(shí)鋼板不會(huì)遮擋骨折處。生物力學(xué)研究顯示，將鋼板置于鎖骨上方更符合生物力學(xué)原理。與鎖骨前方鋼板相比，鎖骨上方鋼板對(duì)向下載荷力及彎曲抵抗的能力更強(qiáng)。
圖2 一個(gè)17歲的健康男孩，在鎖骨中段骨折受傷后1個(gè)月對(duì)其進(jìn)行手術(shù)治療。(A)術(shù)前測(cè)量雙側(cè)鎖骨(從肩鎖關(guān)節(jié)至胸骨上切跡)，顯示在骨折側(cè)有3cm的短縮。(B)使患者處于沙灘椅位，將患肩露出，頭部安置于硅膠支撐中，并轉(zhuǎn)向?qū)?cè)。(C)手術(shù)鋪巾后，留出自肩鎖關(guān)節(jié)至胸鎖關(guān)節(jié)的整個(gè)鎖骨全長(zhǎng)。(D)跨過骨折線做水平切口。(E)切開肌筋膜層直至骨頭。
圖2(F)暴露折斷端并清創(chuàng)。(G)骨折復(fù)位。(H)在鎖骨上表面放置鋼板。(I)采用加壓螺釘鎖定鋼板對(duì)骨折端加壓。(J)切除骨折端的骨痂，以促進(jìn)骨折端的愈合。(K、L)關(guān)閉鋼板上的肌筋膜層。
圖2(M)采用水平式縫合的方式關(guān)閉皮膚。(N)術(shù)前的影像學(xué)檢查。(O)術(shù)后的影像學(xué)檢査 前上方入路的主要缺點(diǎn)是固定時(shí)螺釘穿過的軌道。鉆孔或放置螺釘時(shí)，如從上方向上方鉆入，則容易損傷鎖骨下方的神經(jīng)和血管。鉆孔過程中如果損傷壁胸膜，可導(dǎo)致肺塌陷。也可能損傷鎖骨下動(dòng)、靜脈以及臂叢神經(jīng)。雖然這些結(jié)構(gòu)位與鎖骨近端，但這些災(zāi)難性損傷的發(fā)生率是很低的。關(guān)于鎖骨的上下厚度，女性一般為14~16mm，男性為16~18mm。鎖骨的上下厚度較前后寬度小，因此，經(jīng)前上方入路時(shí)，螺釘?shù)拈L(zhǎng)度一般比前下方入路螺釘長(zhǎng)度短2～4mm。另外，選擇前上方入路時(shí)，將鋼板放置于鎖骨上方，術(shù)后在體表可觸及鋼板。特別是對(duì)于較瘦的患者，可產(chǎn)生局部刺激癥狀，最終可能需要取出鋼板。 >>前下方入路 前下方入路是將鋼板置于鎖骨前方，將螺釘自鎖骨前方向后方擰入。該手術(shù)入路的主要優(yōu)點(diǎn)是螺釘所走行的路徑離重要的組織較遠(yuǎn)，從而避免損傷鎖骨下方重要的神經(jīng)和血管。另外，與上方鋼板技術(shù)相比，此技術(shù)中鋼板造成的局部皮膚激惹癥狀發(fā)生率較低。 因鎖骨前后方向的寬度比上下方向的厚度大，因此，經(jīng)前方鋼板固定時(shí)，螺釘一般要長(zhǎng)2~4mm。但是從生物力學(xué)角度看，鎖骨前方鋼板較鎖骨上方鋼板的抗外力能力弱。外科醫(yī)師對(duì)該手術(shù)入路并不熟悉，術(shù)后拍X線片時(shí)，由于出現(xiàn)骨折塊和鋼板重疊，因而很難獲得無阻擋的復(fù)位和固定影像。另外，采用前下方入路時(shí)，為了充分顯露以放置鋼板，術(shù)中需要?jiǎng)冸x大范圍的軟組織，特別是常常需要?jiǎng)冸x胸大肌鎖骨頭處的肌肉止點(diǎn)。 這種技術(shù)通常在門診進(jìn)行，采用全身麻醉?；颊咄ǔＨ∩碁┮挝?，在患者的背部下方墊一個(gè)墊子以便于復(fù)位和充分顯露(圖2B與C)。將患者的頭部面向?qū)?cè)固定，對(duì)術(shù)區(qū)常規(guī)消毒鋪巾，消毒范圍從胸骨到肩峰。術(shù)前用消毒的馬克筆標(biāo)記骨折位置和骨折塊的近端和遠(yuǎn)端。 在鎖骨的骨折位置做水平皮膚切口。若選擇前上方入路，手術(shù)切口位于鎖骨上方(圖2D)。但若選擇前下方入路，則切口沿鎖骨下方走行。切開皮膚、頸闊肌和皮下組織，將皮膚和皮下組織一同向兩側(cè)分開，顯露下方的肌肉組織，注意辨認(rèn)鎖骨上神經(jīng)。手術(shù)過程中要盡量保護(hù)這些皮神經(jīng)。但是對(duì)于骨折較為嚴(yán)重、手術(shù)顯露困難的患者，手術(shù)中常常會(huì)損傷這些神經(jīng)，導(dǎo)致術(shù)后切口下方皮膚麻木。但只要在術(shù)前與患者充分溝通，告知相關(guān)并發(fā)癥，絕大多數(shù)患者是可以忍受和理解的。另外，術(shù)后隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，中部和外側(cè)的神經(jīng)分支可逐漸代償。 辨認(rèn)清楚肌肉筋膜層后，使用電刀向下銳性分離達(dá)鎖骨骨面(圖2E)，從近端和遠(yuǎn)端向骨折處分離，并充分顯露鎖骨。注意辨認(rèn)和保護(hù)好肌肉筋膜瓣，因?yàn)樽詈笠獙⑦@層肌肉組織重新縫合以覆蓋鋼板。手術(shù)入路不同，手術(shù)過程中的剝離平面和組織也不同。對(duì)于前下方入路，需要?jiǎng)冸x鎖骨前面的胸大肌鎖骨頭止點(diǎn)處。 顯露鎖骨骨折端后，清理骨折端的血凝塊(圖2F)。然后使用復(fù)位鉗或克氏引，將骨折塊復(fù)位后固定(圖2G)。復(fù)位時(shí)，不僅要注意恢復(fù)鎖骨的長(zhǎng)度，而且要注意防止骨折端旋轉(zhuǎn)。通常情況下，鎖骨近端骨折塊向上移位，遠(yuǎn)端骨折塊向下方、前方和內(nèi)側(cè)移位，從而導(dǎo)致鎖骨短縮。也可將遠(yuǎn)端骨折塊向前方旋轉(zhuǎn)，手術(shù)過程中一定要注意糾正這些旋轉(zhuǎn)移位。 復(fù)位后，如果可能的話，盡量使用3.5mm拉力螺釘固定兩個(gè)重要的骨折塊。通常情況下，在垂直方向會(huì)有一個(gè)小的蝶形骨折塊。在這種情況下，建議先將這個(gè)小的蝶形骨折塊使用3.5mm或2.7mm拉力螺釘固定在其中一個(gè)主要的骨折塊上(圖3)，這樣就將復(fù)雜骨折轉(zhuǎn)變?yōu)楹?jiǎn)單骨折，然后再采用標(biāo)準(zhǔn)方法復(fù)位固定。但是術(shù)中一定要注意保護(hù)與蝶形骨折塊相連的軟組織，但在一些情況下如無法使用拉力螺釘固定，如橫行骨折，可考慮直接用鋼板固定。
圖3 一位健康男性18歲患者，鎖骨干中段骨折伴有蝶形骨片，其術(shù)前和術(shù)后的臨床照片和X線片。(A)術(shù)前的臨床照片顯示骨折端短縮畸形。(B)術(shù)前的影像學(xué)檢查顯示骨折移位以及前方的蝶形骨塊。(C)術(shù)后的臨床照片顯示通過一個(gè)較短的前上方切口矯正了畸形。(D)術(shù)后的X線片。注意在前方采用3.5mm的拉力釘把蝶形骨折塊固定到遠(yuǎn)端骨折塊，并且把鋼板放置在鎖骨上方。 根據(jù)不同的手術(shù)入路，將鎖骨解剖加壓鋼板放在鎖骨前方或上方(圖2H)。但有時(shí)因個(gè)體間差異，鋼板可能不服貼，需要進(jìn)一步折彎。但無論如何，解剖型鋼板要比直鋼板更服貼。放置1枚拉力螺釘可顯著改善骨折的穩(wěn)定性。在有拉力螺釘固定骨折塊的情況下，建議對(duì)骨折的近端和遠(yuǎn)端至少使用3枚螺釘固定。但是如果沒有拉力螺釘固定，我們建議在骨折線的兩端至少使用4枚螺釘固定。如果骨折端是粉碎性的，是加壓鋼板。 手術(shù)過程中鉆孔或擰螺釘時(shí)要注意防止損傷鎖骨下方重要的神經(jīng)和血管，特別是采取前上方入路時(shí)。如果損傷了壁胸膜，有導(dǎo)致下方肺發(fā)生損傷的危險(xiǎn)，建議留置胸腔閉式引流。術(shù)后復(fù)查X線胸片評(píng)估病情，并請(qǐng)胸外科醫(yī)師會(huì)診和處理。 將骨折固定后，對(duì)肌層、皮膚及皮下組織逐層關(guān)閉，這對(duì)于預(yù)防感染和內(nèi)固定激惹癥是很重要的。在鋼板上用間斷可吸收1號(hào)縫線縫合肌筋膜層(圖2K、L)。通常我們采用3-0號(hào)不可吸收縫線縫合皮下組織，并對(duì)皮膚采取水平褥式縫合(圖2M)。我們發(fā)現(xiàn)這種方式可以降低術(shù)后發(fā)生于表皮下的傷口感染率。將切口用0.5%丁哌片因浸潤(rùn)，并對(duì)上肢采用用標(biāo)準(zhǔn)包扎和懸吊。 |
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