在4639家醫(yī)院中，42.4%已關(guān)停了產(chǎn)科。專業(yè)醫(yī)護(hù)短缺、產(chǎn)科運(yùn)營成本高但醫(yī)保報銷比例低、分娩人數(shù)顯著減少等都是重要因素。

撰文 | 燕小六

責(zé)編丨汪   航

越來越多的醫(yī)院正在關(guān)停產(chǎn)科。

12月4日，《美國醫(yī)學(xué)會雜志》（JAMA）發(fā)表大型研究稱，2010-2022年，美國無產(chǎn)科服務(wù)的醫(yī)院數(shù)量逐年增加，至2022年，美國超半數(shù)鄉(xiāng)村醫(yī)院（52.4%）和超1/3的城市醫(yī)院（35.7%）全面叫停了產(chǎn)科服務(wù)。

一組數(shù)據(jù)可見一斑：13年間，美國有537家醫(yī)療機(jī)構(gòu)叫停了產(chǎn)科業(yè)務(wù)。有專家分析認(rèn)為，產(chǎn)科關(guān)停與專業(yè)醫(yī)護(hù)短缺、產(chǎn)科運(yùn)營成本高但醫(yī)保報銷比例低，以及分娩人數(shù)顯著減少等因素有關(guān)。

產(chǎn)科關(guān)停會帶來一系列連鎖反應(yīng)。幾乎同期，美國孕產(chǎn)婦死亡數(shù)居高不下。早前發(fā)表在《柳葉刀》（The Lancet）的一項(xiàng)調(diào)查表明，“在高收入國家中，美國已從孕產(chǎn)婦死亡率較低國家，躍升為死亡率最高國家。”

一邊是愈演愈烈的產(chǎn)科關(guān)停潮，一邊則是走高的孕產(chǎn)婦死亡率，產(chǎn)科將何去何從？

超半數(shù)鄉(xiāng)村關(guān)停產(chǎn)科

富裕地區(qū)也在關(guān)

米歇爾·庫本（Michelle Cubbon）生活在紐約州長島中部城鎮(zhèn)史密斯敦，這里的常住人口超10萬，家庭年收入中位數(shù)達(dá)10余萬美元，不少人是在曼哈頓工作的白領(lǐng)一族。

很久之前，庫本一家出生在當(dāng)?shù)刈畲蟮尼t(yī)療中心。今年8月，懷二胎后的庫本想在同一家醫(yī)院產(chǎn)檢，結(jié)果被告知產(chǎn)科已經(jīng)關(guān)停半年，去周邊最近醫(yī)院就診需開車40分鐘。

“庫本的經(jīng)歷顯示，即使在人口稠密、相對富裕的城鎮(zhèn)，產(chǎn)科也在關(guān)門?！迸聿┥绲姆治龇Q，產(chǎn)科關(guān)停和人口數(shù)量、醫(yī)療成本、收入水平等有關(guān)。

據(jù)美國醫(yī)學(xué)雜志《貝克醫(yī)院評議》（Becker’s Hospital Review）統(tǒng)計，2024年1-5月，全美有19家醫(yī)療機(jī)構(gòu)暫?；蜿P(guān)閉孕產(chǎn)服務(wù)，其中6家位于家庭收入超全美中位數(shù)的地區(qū)。

美國明尼蘇達(dá)大學(xué)衛(wèi)生政策教授凱蒂·科日曼尼爾（Katy Kozhimannil）長期關(guān)注生育等衛(wèi)生政策信息，也是前述JAMA一文的主要作者。她和團(tuán)隊同樣發(fā)現(xiàn)，關(guān)停產(chǎn)科是一種全國性趨勢，且近年來城市醫(yī)院的關(guān)停勢頭明顯。

JAMA原文：美國農(nóng)村和城市醫(yī)院的產(chǎn)科護(hù)理服務(wù)

根據(jù)美國醫(yī)院協(xié)會（AHA）定義，鄉(xiāng)村或城市醫(yī)院的差別主要在于規(guī)模，以及和臨近醫(yī)院的距離。一般來說，城市醫(yī)院至少有250張床位，距離最近醫(yī)院的行車時間在10-20分鐘。而鄉(xiāng)村醫(yī)院的床位數(shù)往往少于25張，至少要開車30分鐘才能抵達(dá)鄰近醫(yī)院。

科日曼尼爾等人分析了AHA等數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)截至2022年，在不提供長期住院服務(wù)（住院時間超25天）的4639家醫(yī)院中，42.4%已沒有產(chǎn)科。而在2010年，這一比例為35.2%。

這意味著，從2010到2022年，美國有537家醫(yī)療機(jī)構(gòu)叫停了產(chǎn)科業(yè)務(wù)，其中，城市醫(yī)院（299家）的關(guān)停數(shù)量高于鄉(xiāng)村醫(yī)院（238家）。

另據(jù)AHA最新數(shù)據(jù)，鄉(xiāng)村醫(yī)院在美國醫(yī)院總數(shù)中約占1/3，但52.4%的鄉(xiāng)村醫(yī)院已經(jīng)沒有產(chǎn)科服務(wù)了，而在城市醫(yī)院中，這一比例約為35.7%。

　　2010-2022年，在提供短期醫(yī)療護(hù)理的醫(yī)院中，關(guān)停產(chǎn)科服務(wù)的醫(yī)院占比逐年增加。圖源/JAMA

科日曼尼爾介紹，也有一些機(jī)構(gòu)在努力給產(chǎn)科擴(kuò)容。2010年至2022年，112家城市醫(yī)院和26家鄉(xiāng)村醫(yī)院增加了產(chǎn)科供給，但這一增長還遠(yuǎn)遠(yuǎn)抵不上消失的服務(wù)量。

美聯(lián)社的評論文章稱，有200多萬育齡婦女生活在“產(chǎn)科護(hù)理沙漠”——當(dāng)?shù)丶葲]有醫(yī)院提供產(chǎn)科服務(wù)，也沒有產(chǎn)科醫(yī)生或助產(chǎn)士……

產(chǎn)科運(yùn)營成本高，但收益有限

科日曼尼爾研究孕產(chǎn)相關(guān)話題已有數(shù)十年。她認(rèn)為，產(chǎn)科關(guān)停的核心原因包括專業(yè)醫(yī)護(hù)短缺、運(yùn)營成本高但醫(yī)保報銷比例低，以及分娩人數(shù)顯著減少。

根據(jù)美國衛(wèi)生與公眾服務(wù)部數(shù)據(jù)，2018年該國約有5萬名婦產(chǎn)科執(zhí)業(yè)醫(yī)生，比實(shí)際需求數(shù)少1000余名，到2030年缺口將增至5000人。

“我們沒有足夠多的新人來填補(bǔ)空白?！迸聿┥缭绹t(yī)學(xué)院協(xié)會（AAMC）研究和行動研究所執(zhí)行主席阿圖爾·格羅弗（Atul Grover）的發(fā)言稱，1997年至今，聯(lián)邦政府沒有提高住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的資助額度，各地貼錢擴(kuò)容的幅度有限，因此規(guī)培醫(yī)師數(shù)量多年不變。

這兩年，注冊婦產(chǎn)科執(zhí)業(yè)資格的人數(shù)在收縮。2022年6月，美國最高法院將是否允許墮胎的決定權(quán)，交給各州自行裁決。此后，數(shù)十州提出“墮胎違法”。“稍有不慎，臨床決策就可能違法。這直接影響從業(yè)意愿和人數(shù)?！备窳_弗說。

2024年2月，美國紐約州護(hù)士聯(lián)合會發(fā)起活動，抗議當(dāng)?shù)匾患裔t(yī)院關(guān)停產(chǎn)科/圖源：NYSNA

即使人手充裕，醫(yī)院也不太愿意開設(shè)產(chǎn)科。

“這是一個財務(wù)黑洞。如果醫(yī)院陷入財務(wù)困境、急需節(jié)流，首先想到的就是'不生孩子’。”美國ABOG研究員安妮·班菲爾德（Anne Banfield）介紹，運(yùn)營產(chǎn)科的人力成本較高。除產(chǎn)科醫(yī)生外，還要配備麻醉醫(yī)師、助產(chǎn)士、分娩護(hù)士等，必須24小時有人。

作為一家鄉(xiāng)村醫(yī)院，2023年，杰斐遜醫(yī)療中心共接生78名新生兒?！拔覀冇袝r會連續(xù)幾天，甚至幾周都見不到一名產(chǎn)婦，但該排的值班人手不能減，必須隨時準(zhǔn)備處理突發(fā)情況?！痹撛贺?fù)責(zé)人介紹。

這導(dǎo)致醫(yī)院成本增加。據(jù)在醫(yī)療保健咨詢公司從事數(shù)據(jù)分析的埃里克·斯旺森（Erik Swanson）介紹，婦產(chǎn)科醫(yī)生的醫(yī)療事故保險年費(fèi)達(dá)15萬美元，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于大多數(shù)外科專業(yè)。

相較于高昂支出，醫(yī)院難以從產(chǎn)科業(yè)務(wù)中獲得可觀收入。

據(jù)了解，美國政府醫(yī)保按每人每次分娩向醫(yī)院支付費(fèi)用。“無論采取哪種分娩方式，每個分娩嬰兒的醫(yī)保費(fèi)用固定是1700美元。對醫(yī)院來說，生一個，虧一個?！泵绹锛{西州亨利縣醫(yī)療中心負(fù)責(zé)人約翰·塔克（John Tucker）表示。

因此班菲爾德感慨，“小型醫(yī)療機(jī)構(gòu)要持續(xù)發(fā)展、提高每張床的產(chǎn)出，做膝關(guān)節(jié)置換肯定比生孩子賺錢?！?/p>

為給醫(yī)院產(chǎn)科“補(bǔ)窟窿”、增加營收，美國一些國會議員希望通過立法形式，提高鄉(xiāng)村醫(yī)院分娩的醫(yī)保費(fèi)用。加利福尼亞州和弗吉尼亞州特批資金，增加婦產(chǎn)科專培項(xiàng)目名額。

今年5月，紐約州特洛伊市民眾發(fā)起集會，呼吁“拯救伯迪特孕產(chǎn)中心”。中心所屬醫(yī)療集團(tuán)稱，考慮到民眾需求，產(chǎn)科將至少再開5年。紐約州議會大手一揮，撥出500萬美元補(bǔ)助。

今年5月，紐約州特洛伊市民眾發(fā)起集會，呼吁“拯救伯迪特孕產(chǎn)中心”/圖源網(wǎng)絡(luò)

但這筆錢還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，伯迪特孕產(chǎn)中心每年的運(yùn)營成本最少230萬美金。彭博社稱，“一次性撥款能救急。但產(chǎn)科真正需要的是持續(xù)性財政支持?！狈駝t，隨著孕產(chǎn)數(shù)逐年下降，大量醫(yī)院產(chǎn)科很難賺夠錢、活下去。

除了運(yùn)營成本等因素，生育率下降也是醫(yī)院關(guān)停產(chǎn)科的原因之一。美國疾控中心（CDC）統(tǒng)計稱，2023年該國新生兒數(shù)量減少7.3萬人。

杰斐遜醫(yī)療中心負(fù)責(zé)人算過一筆賬，產(chǎn)科每年至少接生200個新生兒才能勉強(qiáng)與成本持平，但該院所在縣郡每年最多出生150個孩子。

今年年初，華盛頓州議會撥款160萬美元，支持那些存活艱難的產(chǎn)科。杰斐遜醫(yī)療中心獲得20萬美元，約是其每年虧損額的1/5。

產(chǎn)科關(guān)停后的連鎖反應(yīng)

對于產(chǎn)科關(guān)停潮，科日曼尼爾認(rèn)為，“它會帶來一系列不良影響，絕不是多開一會兒車、去遠(yuǎn)一點(diǎn)的醫(yī)院那么簡單。”

助產(chǎn)士霍莉·梅杜里（Holly Meduri）從業(yè)22年。她發(fā)現(xiàn)人們對分娩有很多誤解?！拔ｋU就是一眨眼的事兒，孕媽媽突然出血、發(fā)生臍帶脫垂，可能幾分鐘就要生了?！?/p>

《貝克醫(yī)院評議》做過一項(xiàng)統(tǒng)計，2024年，美國辛辛那提、密爾沃基、圣迭戈等地的鄉(xiāng)村醫(yī)院陸續(xù)關(guān)停產(chǎn)科，婦女需要前往30分鐘車程以外的醫(yī)院生產(chǎn)。研究表明，開車超過30分鐘時，產(chǎn)檢次數(shù)會顯著下降，剖腹產(chǎn)率、途中分娩率明顯增加。

另一項(xiàng)研究顯示，相較于大城市居民，鄉(xiāng)村居民出現(xiàn)妊娠并發(fā)癥、因分娩死亡的風(fēng)險要高9%。無法獲得及時護(hù)理是原因之一。

此外，產(chǎn)科關(guān)停還在醫(yī)療行業(yè)內(nèi)引起連鎖反應(yīng)。

2021年初和2024年2月，海厄利亞綜合醫(yī)院、邁阿密北岸醫(yī)療中心先后關(guān)停產(chǎn)科。這兩家醫(yī)院的年分娩量分別在1500例和700例左右。

“一時間，大量孕產(chǎn)婦無處可去，周邊其他醫(yī)院的床位快速塞滿，產(chǎn)科醫(yī)生約不上，護(hù)理質(zhì)量下降?！边~阿密北岸醫(yī)療中心一名產(chǎn)科醫(yī)生說。

產(chǎn)科業(yè)務(wù)持續(xù)萎靡，也會影響醫(yī)護(hù)執(zhí)業(yè)狀況。杰斐遜醫(yī)療中心要求產(chǎn)科護(hù)士、助產(chǎn)士接受“交叉培訓(xùn)”。當(dāng)產(chǎn)科沒有病人時，他們會被安排到急診、手術(shù)室、內(nèi)科病房等處工作。在該院工作29年的產(chǎn)科護(hù)士瑞安在新崗位上，不得不向認(rèn)證護(hù)工、保潔工“取經(jīng)”。

更大的難點(diǎn)出現(xiàn)在規(guī)范化培訓(xùn)方面。彭博社發(fā)現(xiàn)，為確保醫(yī)護(hù)掌握技能，有效應(yīng)對高風(fēng)險分娩和困難分娩，許多鄉(xiāng)村醫(yī)院引入“模擬教學(xué)”以供大家練習(xí)。有產(chǎn)科醫(yī)生介紹，這和真實(shí)生產(chǎn)存在差異。

有人擔(dān)心，長此以往，鄉(xiāng)村社區(qū)、小型醫(yī)院將會消亡?！拔覀冃枰獙乖挟a(chǎn)服務(wù)荒，提升鄉(xiāng)村孕產(chǎn)醫(yī)療的可及性，以挽留年輕家庭?！?/p>

2024年3月，AAMC發(fā)布預(yù)測報告，到2036年美國醫(yī)生缺口將達(dá)8.6萬名，鄉(xiāng)村地區(qū)缺醫(yī)現(xiàn)象將更加突出。而根據(jù)《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》文章，到2030年，由于人力青黃不接，鄉(xiāng)村地區(qū)的醫(yī)生數(shù)量將銳減25%。

產(chǎn)科數(shù)量減少所帶來的影響，扎夢裔深有體會。她自小在北京長大，于2008年前往美國深造。畢業(yè)后，她一直在美國鄉(xiāng)村執(zhí)業(yè)，從事家庭醫(yī)生、婦產(chǎn)全科、皮膚病等診療服務(wù)。

有一年萬圣節(jié)，她穿上了“神奇女俠”的服裝，走進(jìn)產(chǎn)房接生。但在一年后，她的著裝沒有改變，執(zhí)業(yè)范圍卻發(fā)生了極大變化，開始到居民家中做兒童健康檢查。

扎夢裔醫(yī)生近照/受訪者供圖

扎夢裔醫(yī)生告訴“醫(yī)學(xué)界”，她現(xiàn)在的執(zhí)業(yè)范圍十分廣泛，自己曾幫助產(chǎn)婦順利產(chǎn)下孩子，待母嬰都安排妥當(dāng)后，又走進(jìn)隔壁病房，照顧一位臨終病患。在產(chǎn)科關(guān)停、業(yè)務(wù)萎縮的大背景下，像她這樣不得不從事其他診療業(yè)務(wù)的醫(yī)護(hù)不在少數(shù)。

“在兩個病房內(nèi)，我做著完全不同的事。作為一名鄉(xiāng)村醫(yī)生，我感到很驕傲。”扎醫(yī)生說。

參考文獻(xiàn)：

1.Katy B. Kozhimannil, et al. Obstetric Care Access at Rural and Urban Hospitals in the United States. JAMA. doi:10.1001/jama.2024.23010

2.AHA, https://www.

3.Most Rural Hospitals Have Closed Their Maternity Wards, Study Finds. The New York Times

4.Who Is Providing Maternal Healthcare in Rural America?. Medcentral

5.Washington’s rural maternity wards are struggling to stay afloat. Idahocapitalsun

6. 扎夢裔醫(yī)生：https://drzedzha./