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老年心房顫動診治中國專家共識(2024)

 竹韻清風(fēng)61 2024-12-14
心房顫動(房顫)是增齡性疾病。目前全國房顫人群估算已達(dá)2 000萬,預(yù)計到2050年,中國大約有900萬60歲以上的老年人罹患房顫,在老年房顫的診療上面臨巨大的挑戰(zhàn)。本共識由中華醫(yī)學(xué)會老年醫(yī)學(xué)分會心血管學(xué)組和中國老年保健醫(yī)學(xué)研究會老年心血管病分會共同組織多位國內(nèi)該領(lǐng)域知名專家,查閱大量參考文獻(xiàn)并結(jié)合豐富的臨床經(jīng)驗及國內(nèi)醫(yī)院的實(shí)際情況,就房顫的定義、分類與分期,老年房顫的臨床特點(diǎn),老年房顫的綜合評估、治療及共病管理,老年房顫合并腦卒中的治療,老年房顫患者圍手術(shù)期的處理,老年房顫患者合并腫瘤的處理及老年衰弱等多個方面進(jìn)行了深入地解析。

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(圖源:太帥圖庫)

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01
    
老年心房顫動的臨床特點(diǎn)
專家建議1:老齡化及慢病共病使中國老年房顫及腦卒中風(fēng)險增加,75歲以上高齡老年人群的房顫生命風(fēng)險比50歲以上人群增加了2倍。共識建議老年綜合評估,加強(qiáng)共病管理,控制復(fù)雜的血栓及出血風(fēng)險,提高抗凝治療依從性,降低房顫及其并發(fā)癥。

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02
    
心房顫動及危險因素篩查與整合管理

1.房顫及危險因素篩查:

專家建議2:基于可穿戴設(shè)備技術(shù)應(yīng)用的研究證據(jù),共識建議在老年人群,合并睡眠呼吸障礙、高血壓、糖尿病等人群中使用PPG或單導(dǎo)聯(lián)/多導(dǎo)聯(lián)心電圖等智能設(shè)備進(jìn)行房顫篩查。

2.設(shè)備檢測房顫及管理

專家建議3:使用房顫整合管理路徑(A腦卒中/血栓防治,B癥狀管理,C心血管危險因素及合并疾病管理)降低老年房顫患者的全因死亡及其他臨床事件。經(jīng)驗證的移動技術(shù)支持的ABC整合管理軟件輔助老年房顫管理,是臨床獲益優(yōu)先的管理工具。

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03
    
老年心房顫動的評估
專家建議4:CHA2DS2-VASc評分評估老年房顫腦卒中/血栓風(fēng)險,HAS-BLED評分評估出血風(fēng)險。此外,應(yīng)對老年人群,進(jìn)行綜合評估,包括失能衰弱評估、步態(tài)異常與跌倒風(fēng)險、認(rèn)知功能、腎功能、營養(yǎng)狀態(tài)、進(jìn)食和體重變化、抑郁狀態(tài)、共病及多重用藥評估等。

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04
    
老年心房顫動患者的治療

(一)心室率和節(jié)律控制治療

專家建議5:控制心室率、轉(zhuǎn)復(fù)并維持竇性心律。復(fù)律的主要藥物有Ⅰc類(普羅帕酮)和Ⅲ類(胺碘酮、伊布利特);靜息心率起始目標(biāo)<110次/min,仍有癥狀者/合并心衰者可進(jìn)一步降到60~80次/min。不推薦索他洛爾用于老年房顫轉(zhuǎn)復(fù)。服用抗心律失常藥物應(yīng)在開始治療1周后復(fù)查心電圖,此后每1~3個月隨訪。

(二)非藥物心率和節(jié)律控制

專家建議6:

6.1 老年房顫起搏治療:老年房顫合并心動過緩或心衰,可考慮心臟起搏治療。

6.2 老年房顫消融治療:老年患者導(dǎo)管消融需充分評價獲益及消融風(fēng)險,并關(guān)注導(dǎo)管消融后房顫復(fù)發(fā)管理。推薦癥狀性房顫患者或陣發(fā)性房顫轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律時出現(xiàn)癥狀性心動過緩,不伴有其他起搏治療適應(yīng)證的老年患者接受消融治療。存在抗凝藥物治療禁忌證的患者不應(yīng)選擇導(dǎo)管消融治療。

6.3 左心耳封堵:目前左心耳封堵在老年房顫患者獲益研究證據(jù)不足,考慮到老年患者復(fù)雜的血栓風(fēng)險,本共識不建議左心耳封堵常規(guī)用于老年房顫患者治療。

(三)抗栓治療

專家建議7:

7.1 老年房顫具有心源性、動脈血栓等復(fù)雜血栓風(fēng)險;與接受抗血小板治療或不進(jìn)行抗栓治療相比,存在跌倒風(fēng)險、心衰、慢性腎臟疾病/肝病、惡性腫瘤等復(fù)雜臨床情況的高危老年房顫患者可從抗凝治療獲益。老年抗凝治療存在依從性差、抗凝劑量不足等問題,共識建議加強(qiáng)抗凝治療隨訪管理,監(jiān)測抗凝強(qiáng)度及安全性。

7.2 老年房顫患者優(yōu)選NOAC抗凝治療,房撲患者的抗凝原則與房顫相同。共識建議達(dá)比加群酯、利伐沙班或艾多沙班抗凝治療。如果使用華法林,INR維持2.0~3.0或1.6~2.5(≥75歲或HAS- BLED評分≥3分的出血高危者)。

7.3 抗凝藥物管理:共識建議加強(qiáng)對抗凝治療的隨訪管理,進(jìn)行出血風(fēng)險評估,識別和糾正可逆的出血危險因素;監(jiān)測肝腎功能,調(diào)整劑量;評估老年患者認(rèn)知功能,加強(qiáng)患者教育,避免漏服或重復(fù)服藥,提高治療依從性。

7.4 抗凝出血管理:NOAC相關(guān)的輕微出血,必要時停藥12~24 h;中度以上出血,可根據(jù)使用的抗凝藥物考慮使用血制品、血液透析等;致命性出血,使用特異性拮抗劑(維生素K、依達(dá)賽珠單抗或Andexanetα等)。出血后是否或何時恢復(fù)抗凝治療需審慎權(quán)衡患者的血栓和出血風(fēng)險后決定。

專家建議8:

8.1 雙聯(lián)或三聯(lián)抗栓療程需權(quán)衡動脈血栓、房顫心源性血栓及出血風(fēng)險:房顫接受擇期PCI患者,建議1周內(nèi)停阿司匹林,繼續(xù)雙聯(lián)(氯吡格雷+口服抗凝藥物),1年后單口服抗凝治療,如果出血風(fēng)險較高,雙聯(lián)抗栓6個月可以考慮單口服抗凝藥物治療;房顫合并急性冠脈綜合征接受PCI治療,三聯(lián)治療1個月,繼以雙聯(lián)抗栓,1年后單口服抗凝藥物治療;穩(wěn)定性冠心病或慢性冠脈綜合征,建議標(biāo)準(zhǔn)劑量單口服抗凝藥物治療。

8.2 NOAC使用劑量:達(dá)比加群酯150 mg或110 mg每日2次,艾多沙班60 mg每日1次,利伐沙班15 mg每日1次。NOAC減量原則同房顫腦卒中防治。

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(圖源:太帥圖庫)

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老年心房顫動共病管理
專家建議9:積極控制老年房顫血壓、血糖、睡眠呼吸暫停等心血管風(fēng)險和共病,鼓勵生活行為方式干預(yù),篩查多重用藥,減少不恰當(dāng)用藥。

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老年心房顫動合并缺血性腦卒中的治療
專家建議10:

10.1 缺血性腦卒中:老年急性缺血性卒中出血和死亡率均高于年輕患者,但仍能從溶栓治療中獲益。服用NOAC期間發(fā)生急性腦卒中,早期是否溶栓,取決于NOAC血藥濃度,如末次用藥在24~48 h內(nèi),或服藥后4 h抗Xa因子血漿水平<30 ng/ml,或使用特異性逆轉(zhuǎn)劑逆轉(zhuǎn)抗凝強(qiáng)度后可考慮溶栓。急性腦卒中后再發(fā)卒中風(fēng)險高,應(yīng)權(quán)衡梗死灶大小、腦梗死出血轉(zhuǎn)化,重啟抗凝治療。除非有明確適應(yīng)證(如近期冠狀動脈或頸動脈支架植入術(shù)后),對于房顫合并缺血性卒中的二級預(yù)防應(yīng)在開始或重啟NOAC時停用阿司匹林。

10.2 缺血性腦卒中合并頸動脈狹窄:老年房顫心源性腦卒中合并大動脈血栓風(fēng)險高,如果行CEA,手術(shù)前后使用阿司匹林,恢復(fù)NOAC后停用阿司匹林;如行頸動脈支架植入,近期考慮抗血小板及抗凝治療,穩(wěn)定病變單獨(dú)抗凝治療。無癥狀動脈粥樣硬化或頸內(nèi)動脈和/或顱內(nèi)動脈狹窄的房顫患者,不需要抗血小板治療。

10.3 出血性腦卒中:抗凝治療前篩查腦淀粉樣變形、腦微出血,ICH 2~4周后酌情重啟抗凝治療。

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07
    
老年心房顫動患者圍手術(shù)期的處理
專家建議11:老年房顫患者圍手術(shù)期抗凝策略應(yīng)權(quán)衡患者因素、手術(shù)本身及抗凝藥物使用情況。

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老年心房顫動患者合并腫瘤的處理
專家建議12:房顫或腫瘤均增加血栓風(fēng)險,消化系統(tǒng)、血液系統(tǒng)腫瘤增加出血風(fēng)險。共識建議,當(dāng)CHA2DS2-VASc評分≥2分,血小板計數(shù)>50×109/L時,可考慮華法林、低分子肝素或NOAC抗凝治療。

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老年衰弱
專家建議13衰弱的老年房顫患者從NOAC治療中獲益,但嚴(yán)重衰弱、非常嚴(yán)重衰弱及疾病終末期的患者則不適合抗凝。

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