『低血糖』

認識低血糖癥 

低血糖癥：是一種由某些病理性、生理性或醫(yī)源性因素，致血漿葡萄糖濃度低于3.0mmol/L（或2.8mmol/L）而引起的以交感神經興奮和中樞神經、精神異常為主要表現的臨床癥候群。

低血糖癥的兩個生化指標★★★：

正常人血糖水平低于2.8mmol/L，診斷低血糖。

糖尿病患者血糖值<3.9mmol/L，即可診斷低血糖。

低血糖癥：生化指標+臨床表現——多數患者屬于此類。

低血糖反應：指患者有與低血糖相應的臨床癥狀及體征，血糖多< 2.8mmol/L，也可以血糖不低于低血糖癥的標準。

發(fā)生低血糖癥的常見原因

1、胰島素使用不當或過量

2、口服降糖藥使用不當或過量

3、食物攝入不足，或沒有及時減少降糖藥量

4、過量飲酒，尤其是空腹飲酒

5、過量運動（時間過長、突然）

6、情緒不穩(wěn)或驟變

7、腎功能減退（肌酐很高、尿毒癥），導致對胰島素和降糖藥清除率降低

8、糖尿病妊娠婦女在分娩后

9、腎上腺、甲狀腺或垂體功能減退

注意：

1、前4個原因是發(fā)生低血糖最常見的原因。

2、最常見發(fā)生低血糖的人群是糖尿病病人，正在接受降糖治療的，包括降糖藥和胰島素治療。

3、普通的健康人是極少發(fā)生低血糖癥，一般只是發(fā)生低血糖反應（血糖值可正常）<心慌、冒冷汗>。

低血糖癥的臨床表現 

1、只有血糖值達到低血糖標準，完全無低血糖癥狀。

2、一般的低血糖：心慌、冷汗、饑餓、頭暈、發(fā)抖、焦慮不安。

3、嚴重的低血糖：譫妄、抽搐、嗜睡、昏迷。

注意：接診意識障礙的病人，要常規(guī)測一個指尖血糖，有可能是低血糖昏迷！

?低血糖的特殊情況 

1、 "Somogyi”現象：又名蘇木杰現象，患者夜間發(fā)生低血糖后，第二天早晨出現嚴重高血糖。

原因：低血糖后拮抗激素分泌增多，從而使患者出現“反彈”性高血糖。

危害：夜間低血糖可以導致患者猝死，必要時凌晨加測隨機血糖。

2、糖尿病性反應性低血糖：多見于2型糖尿病早期。

原因：細胞早期分泌反應遲鈍，因而血糖增加與所致胰島素增加不同步。

低血糖對機體的危害 

1、低血糖的危害不僅僅是一個血糖值的變化，低血糖是很危險的，嚴重者可危及生命。據統計，1型糖尿病患者中至少4%是死于低血糖。夜間低血糖無及時處理，也容易猝死。

2、低血糖發(fā)作的瀕死恐懼感，也會給患者帶來巨大的心理陰影，從而降低依從性，害怕吃降糖藥，害怕打胰島素，所以我們要及時處理，合理用藥，減少低血糖的發(fā)生。

3、低血糖癥對機體的影響以神經系統為主，尤其是交感神經和腦部。反復嚴重低血糖發(fā)作且持續(xù)時間較長者，易引起不可恢復的腦損害，如認知功能。

中樞神經系統對低血糖最為敏感。最初僅表現為心智、神經活動輕度受損，繼之出現大腦皮質受抑制癥狀，隨后皮質下中樞和腦干相繼受累，最終將累及延髓而致呼吸循環(huán)功能障礙。簡單理解，低血糖容易損傷損傷中樞神經系統。

?低血糖嚴重的危害 

骨骼肌肉：跌倒事故、骨折、駕駛意外

心血管：心肌缺血、心律失常

大腦：昏迷、癡呆、認知功能損害

其他系統：不贅述

容易發(fā)生低血糖的誤區(qū) 

1、一看到血糖很高，趕緊多打些胰島素把血糖降下來。

2、病人打完短效/餐前胰島素不吃東西，甚至外出活動，發(fā)生低血糖快。

3、病人漏服一次降糖藥，在下一次吃降糖藥時直接疊加上一次降糖的量。

4、總結，最常見為不合理應用降糖藥治療（口服藥、胰島素）

降糖過程如何防止低血糖 

1、啟動胰島素方案，起始劑量應從低開始，每次調整胰島素應少量，力平穩(wěn)，每發(fā)生一次低血糖，對身體都是有危害的。

2、雖然都是糖尿病，但每個人殘余的胰島功能是不一樣的，1型是基本沒有功能了，2型是不同的程度的。個人對胰島素的敏感性亦不同，有的人打很高也降不了，有的人打幾個單位胰島素都能發(fā)生低血糖。

3、我們在調整胰島素時，必須要個性化，不能機械計算直接套用，要問病人過去使用胰島素和吃降糖藥的效果，以及發(fā)生低血糖的次數，了解病人的體質。

飲酒為什么會引起低血糖癥? 

在饑餓及空腹狀態(tài)下，機體主要通過糖異生途徑以及肝糖原分解來提供葡萄糖以維持自身血糖的正常。而乙醇可以抑制體內糖異生的過程，所以，糖尿病患者如果空腹大量飲酒，當體內有限的肝糖原儲備被完全耗竭以后，就會發(fā)生低血糖。

此外，乙醇還有刺激胰島素分泌的作用，這也是導致空腹低血糖的一個原因。

?處理低血糖的流程★★ 

需要馬上處理的幾種低血糖情況：

1、正常人血糖小于2.9

2、糖尿病病人血糖小于3.9

3、糖尿病病人血糖雖大于3.9，但已出現低血糖癥狀

糾正低血糖的基本原則：

1、以上任一情況，都要馬上補充糖分，原則上能口服則口服，就近取材，餅干、糖果、飲料都可以。若不能口服或者嚴重低血糖，應馬上就診。住院病人可馬上予靜脈補充葡萄糖。

2、糖尿病病人，如沒條件馬上測指尖血糖，已出現低血糖反應，也應該馬上進食。

3、升糖速度：液體比固體快。

值班醫(yī)生如何處理低血糖 

住院發(fā)生低血糖病人基本為糖尿病病人，分為三種情況，我們根據不同的情況采取不同的措施。

1、意識清醒無癥狀或癥狀輕。

2、意識清醒，癥狀嚴重。

3、意識不清。

根據以上的情況，我們決定進食還是口服補糖，補多少葡萄糖。接下來我們分類來看處理流程。

1、意識清醒無癥狀或癥狀輕：

①測得低血糖，表現不明顯，直接口服食物15-20g糖類食物，換算約1包餅干、1個饅頭等，或者自行喝一杯糖水、含糖飲料100ml。

②血糖3.9左右，可予50%葡萄糖溶液（俗稱“高糖”）20ml（1支）口服，15分鐘后復測指尖血糖，如何處理低血糖則再給1支或繼續(xù)進食。 

③血糖2.9左右或以下，直接給2支高糖口服，15分鐘后復測指尖血糖，未恢復則再給1支。 

2、意識清醒，癥狀嚴重： 

①低血糖臨床表現明顯，患者恐慌，可直接靜注50%葡萄糖溶液（高糖）。

②血糖在3.9左右，靜注1支，15分鐘后復測指尖血糖，未恢復則再給1次。 

③血糖在2.9左右或以下，靜注2支，15分鐘后復測指尖血糖，未恢復則再給1次。

3、意識障礙（低血糖昏迷、譫妄）：

上心電監(jiān)護，直接靜注50%葡萄糖溶液（高糖）2支，15分鐘后復測指尖血糖，未恢復則再給1支，用10%葡萄糖溶液500ml靜滴維持補糖（身體糖儲備不夠，需多補充一些），每15分鐘復測1次，直至血糖恢復正常，正常后再維持補糖，只要血糖不超過15mmol即可。

為什么血糖正常后還要維持靜滴補糖呢?

1、頑固的低血糖，復測正常了，很可能后面又發(fā)生低血糖，維持補糖增加糖的儲備。

2、如果是藥物過量造成的低血糖，比如降糖藥，藥物仍在作用，后面很可能會再次發(fā)生低血糖，所以靜滴維持，多補一些糖。

3、如果誤打了比平時多的胰島素，血糖復測正常后，也要繼續(xù)維持補糖，因為短效胰島素代謝完畢需要幾小時，后面仍可能發(fā)生低血糖。

4、血糖短時間內高一些，不用擔心，不超過20mmol/L，自己慢慢也會消耗下去的，不需要緊急降糖處理。

TZD類=格列酮類

容易發(fā)生低血糖的藥物（單用）： 

磺脲類：格列本脲、格列齊特、格列吡嗪。

格列奈類：瑞格列奈、那格列奈，風險低于磺脲類。

二甲雙胍單用不會發(fā)生低血糖。

瑞格列奈+二甲雙胍聯用，低血糖風險增加。

胰島素：最常見的不良反應就是低血糖。

注意：容易發(fā)生低血糖的藥物不代表不好，只要我們合理用藥，根據病人情況及時調整劑量，還是很安全的。

?對病人防止低血糖的宣教 

隨身備有可隨時進食的食物，如一包小餅干，幾塊糖果。

囑病人冒冷汗，心跳加速要馬上測指尖血糖，或者到醫(yī)院就診。住院期間要及時通知護士。 

液體比固體食物升糖速度快，有含糖飲料可以優(yōu)先喝糖飲料（非代糖）

進食量：葡萄糖飲料50-100ml，糖果2-3塊，半杯果汁或者蜂蜜一勺。

『高血糖』

?值班臨時處理高血糖的原則 

值班醫(yī)生以臨時處理高血糖為主，因此今天不講長期降血糖方案，不講降糖口服藥，不講胰島素。怎樣用胰島素調血糖在前面的課程里有，自行復習。

臨床經驗，當一般血糖值大于20mmol/L，才做臨時降糖處理，否則都是等到主管醫(yī)生調整降糖方案。其他情況，低于20mmol/L，盡量不改主管醫(yī)生的降糖方案。

降血糖并非一蹴而就，不要病人一來，你就打算把血糖降到正常值，這

個是不現實不合理的治療目標，用藥上無法把握，容易發(fā)生低血糖。

如果新收病人病情平穩(wěn)，只有血糖高，應在住院期間每日監(jiān)測，由主管醫(yī)生根據血糖值調整口服藥或胰島素，安全平穩(wěn)地降糖。

值班醫(yī)生只做臨時處理，別讓病人血糖太高就可以了。

臨時處理高血糖分幾種情況

當你是值班醫(yī)生的時候，應該根據不同的病人做出不同的應對措施。

給在病房的在院病人臨時降血糖 

①不超過20mmol/L，不做積極干預，維持原治療方案，早上交班時匯報給主管醫(yī)生。

②血糖在15-20之間，如能活動，可囑患者適當走動散步30-40分鐘，消耗一些血糖，能降下去的。 

③血糖大于20mmol/L，如病人本身有胰島素控糖方案，可臨時加打4-6單位短效胰島素。 不合理的治療目人房情平心，只

④若晚餐前血糖測得高于20，詢問下午是否有加餐或吃水果零食。

如有加餐，可給晚餐的胰島素另外加2-4單位胰島素一起打。

如果沒有加餐，可以先執(zhí)行原方案，2小時后復測，若血糖在20-25之間，臨時追加4-6單位。

⑤血糖大于25，則直接用小劑量胰島素，NS500ml+胰島素50U或者微泵，每小時測血糖，血糖降至13.9停用，后面不再處理。

⑥不要想著追加口服降糖藥臨時降血糖，降糖藥有好多種，作用時間并不相同，臨時降糖以使用短效胰島素為主。睡前血糖高，加長效胰島素作用不大，這個是24小時起效的基礎胰島素。

?給值班新收入院的病人臨時處理高血糖 

1、新收入院的病人，一般是住院制定胰島素方案調整血糖的，如果是口服降糖藥的病人，一般在門診復查不住院。

2、還有一種情況為，口服降糖藥控制不佳，血糖很高或已經有糖尿病酮癥、糖尿病酮癥酸中毒，住院臨時降血糖。

3、入院血糖超過20的，如果是吃藥方案的，跟病人溝通協調改打胰島素，若確定啟動胰島素治療，不吃口服藥，在餐前直接給4-6單位短效胰島素，胰島素方案和調整劑量參考之前的課程。

4、入院血糖超過25沒有合并酮癥或酮癥酸中毒，可直接用小劑量胰島素降糖，NS500+胰島素50U靜滴或微泵（具體執(zhí)行醫(yī)囑后面有），每小時測指尖血糖，降至13.9停用，如正常飲食，則吃回降糖藥。次日開始調整降糖藥劑量或者更改降糖藥方案。

5、入院診斷為糖尿病酮癥或酮癥酸中毒，按照前面糖尿病酮癥酸中毒課程的流程執(zhí)行：補液一—降糖——消酮——維持水電解質平衡，此處不再展開。

在急診處理血糖高的病人 

作為急診醫(yī)生，你只需要緊急處理高血糖或者酮癥酸中毒即可，無需考慮后續(xù)的降糖治療方案。

接診到隨機血糖超過25或血糖機提示HI的病人

①開放靜脈通道，一邊直接上小劑量胰島素，另外一邊補液，上生理鹽水500ml。

②急查尿常規(guī)、血氣分析、靜脈血糖，檢查是為了確定是否合并酮癥或酮癥酸中毒，若有合并酮癥酸中毒，需要馬上大量補液，并用上心電監(jiān)護。

③作為急診醫(yī)生，初診病人情況未明，可能已出現酮癥酸中毒，在等結果出來之前，也應開放好靜脈通道，掛上補液。做好以上這一套流程，安排住內分泌?？评^續(xù)治療即可。

④你的任務就是保證病人的生命安全，去到住院部交接給?？漆t(yī)生。

⑤術科醫(yī)生同理，值班突然發(fā)現血糖很高，超過25，先用生理鹽水補液（掛上小劑量胰島素），完善檢查后叫內分泌會診，聽從專科的后續(xù)治療方案。

小劑量胰島素醫(yī)囑怎么開 

1、靜滴配法

RI 50IU+ NS 500ml ivdrip st（優(yōu)先推薦） 或者 RI 25 IU + NS 250ml ivdrip st

注意：RI為短效的普通胰島素。醫(yī)囑應備注滴速15滴/min，每小時測指尖血糖，控制每小時降4-6單位血糖，每小時測血糖，當血糖降至13.9mmol/L以下可停用小劑量胰島素。

2、微泵配法

RI 50IU + NS 50ml iv微泵 st

備注：（泵）速度4-6ml/小時，每小時測指尖血糖，每小時降4-6單位血糖值最佳，降血糖太快要調整速度，當血糖降至13.9mmol/L以下可停用小劑量胰島素。

靜脈小劑量胰島素的用法用量是按照0.1U/kg/h的速度計算出來的，這個也是指南上說的速度。

使用胰島素的認知誤區(qū)

1、有人說，一次性用這么多的胰島素害怕會低血糖。

回答：首先這是在血糖很高的時候，需要臨時快速降糖用的，其次，這些胰島素被稀釋了，是按要求的速度輸入的，并不是立刻把幾十單位輸入體內，每小時監(jiān)測指尖血糖，隨時可停可控。我們是為了方便配置合適的濃度直接開幾十單位，根據病人的實際情況，有可能最后用不了一組就降下來了，也有可能用完一組，血糖仍未能降至13.9mmol/L，仍需加一組。

2、我害怕胰島素，吃藥總比胰島素安全吧。

降糖藥分類多，機制不同，對于短效降糖不可控，降糖藥也不能隨意加量，并且有的藥物單用也可引起低血糖，臨時給口服藥并不是安全理想降糖的做法；

3、為了安全降糖，我隨意配幾個單位胰島素靜滴。

用藥不到位，達不到治療效果，等于無效用藥。如果只是為了輸入幾個單位，直接皮下即可，沒必要還稀釋，靜滴需要時間長，完全輸入幾個單位都大半個小時，這不是為了安全，這是耽誤病情。

值班調整胰島素的注意事項 

1、聽到護士匯報血糖值，問要不要加胰島素就犯難了。

看到某一餐的餐前血糖高，就直接在原來的基礎上加打胰島素。這樣操作的小伙伴請回到胰島素劑量調整那節(jié)課補課。

舉例，晚餐前血糖高，是午餐前胰島素的用量不足所致，應該是調整明天午餐前的胰島素用量，而不是晚餐前的，你晚餐前加了量，可能晚餐后的血糖就會比較低。只要看到餐前血糖不超過15，就不用臨時加餐前的胰島素。

2、看到睡前血糖高，直接把睡前的胰島素加量。

睡前血糖高，是晚餐前胰島素用量不足，或者是病人加餐所致。睡前打的胰島素，一般是長效胰島素，又名基礎胰島素，是24小時緩慢持續(xù)起效的，一般影響的是空腹血糖，常用的長效胰島素為甘精、地特等。把睡前胰島素加量，并不能解決睡前血糖高的問題，應該是加短效的胰島素，胰島素的分類以及作用機制請復習前面胰島素的課程。

3、看到睡前血糖低，直接把睡前的胰島素停了。

睡前血糖低，是晚餐前胰島素用量過多，或進食不足所致。直接停了睡前的長效胰島素可能會導致早上的空腹血糖很高。正確做法應該是先臨時處理低血糖，然后繼續(xù)打睡前胰島素，可以適當減量，而不是直接停了。

【僅供參考，如有雷同，純屬巧合】