膝關(guān)節(jié)疼痛在慢性疼痛的診治臨床工作中極為常見(jiàn)，無(wú)論是機(jī)械性壓迫致痛的骨科理論或無(wú)菌性炎癥致痛的軟組織損害理論都應(yīng)對(duì)其疼痛來(lái)源有清楚的認(rèn)識(shí)才能確立有效的治療手段。下面筆者就膝關(guān)節(jié)疼痛因從無(wú)菌性炎癥致痛的軟組織損害理論方面作一簡(jiǎn)要分析，希望對(duì)于慢性疼痛診治專業(yè)醫(yī)師有所幫助。

首先復(fù)習(xí)一下膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)的軟組織：

膝關(guān)節(jié)前側(cè)：股四頭肌quadriceps femoris強(qiáng)大，有四個(gè)頭，分別為股直肌、股內(nèi)側(cè)肌、股外側(cè)肌和股中間肌。股直肌起自髂前下棘及髖臼上緣；股中間肌位于股直肌深面，起自股骨體前面；股內(nèi)側(cè)肌和股外側(cè)肌分別起自股骨嵴（粗線）的內(nèi)、外側(cè)唇，由后向前分別包于股骨的內(nèi)、外側(cè)，形成股部?jī)?nèi)、外側(cè)的肌性膨隆。四肌向下集成一強(qiáng)大肌腱，包繞髕骨，并由髕骨向下止于脛骨粗隆，叫做髕韌帶。股四頭肌的作用為伸小腿，股直肌還有屈大腿的作用；股四頭肌在膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性中具有什分重要的地位，其由股神經(jīng)支配。

髕下脂肪墊：髕下脂肪墊充填于髕骨、股骨髁下部、脛骨髁前上緣及髕韌帶之間,位于髕韌帶深面和髕骨的下方及外側(cè)面，其與髕韌帶的后面結(jié)合疏松，與髕骨下緣緊密連結(jié)。髕下滑膜包繞髕下脂肪墊突入髁間窩，其兩旁滑膜皺迭入關(guān)節(jié)腔成翼狀皺襞，在髕下脂肪墊尖端兩側(cè)皺襞相合成髕下滑膜皺襞。慢性損傷以及脂肪墊夾擠和撞擊引起脂肪墊的炎癥和增生。有文獻(xiàn)報(bào)告動(dòng)物模型中可觀察到脂肪墊內(nèi)小血管擴(kuò)張、血管內(nèi)充血、及小片狀出血；脂肪間質(zhì)水腫，淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤(rùn)，脂肪墊表面滑膜增生及滑膜絨毛狀增生。而在炎癥的發(fā)生、發(fā)展和疼痛的形成過(guò)程中，炎癥因子（如ＩＬ 1、ＩＬ 6和ＴＮＦ）以及神經(jīng)肽（如Ｐ物質(zhì)等）發(fā)揮了重要的作用。由于髕下脂肪下脂肪墊屬應(yīng)力性脂肪并隨膝關(guān)節(jié)的伸曲位置發(fā)生改變，同時(shí)髕股關(guān)節(jié)囊與脛股關(guān)節(jié)囊相通，髕骨周圍軟組織神經(jīng)支配主要來(lái)源于伸膝肌支關(guān)節(jié)支和隱神經(jīng)上支，髕腱和其深部脂肪墊、交叉韌帶神經(jīng)、脛骨結(jié)節(jié)等神經(jīng)支配主要來(lái)源于隱神經(jīng)關(guān)節(jié)支、腓總神經(jīng)關(guān)節(jié)支。髕后上棘內(nèi)上緣區(qū)域損害腰骶叢中上述神經(jīng)支受刺激時(shí)，傳入纖維遠(yuǎn)端末梢逆向傳導(dǎo)釋放的神經(jīng)源性無(wú)菌性炎癥可繼發(fā)髕下脂肪墊損害，所以髕下脂肪墊損害也是膝關(guān)節(jié)深在性疼痛與膝關(guān)節(jié)后腘窩區(qū)域、小腿脛前區(qū)域疼痛的直接原因。

膝關(guān)節(jié)后側(cè)：腘肌位于腘窩，在腘肌滑液囊和關(guān)節(jié)后纖維束之間。此肌有3個(gè)起點(diǎn),一束起于股骨外側(cè)髁，最為堅(jiān)固；一束起于腓骨小頭；另一束起于外側(cè)半月板。肌肉由外上方向內(nèi)下方呈扁平狀斜行排列，止于脛骨上段的后面靠?jī)?nèi)側(cè)。腘肌的主要功能為屈膝關(guān)節(jié)，內(nèi)旋脛骨，外旋股骨且防止股骨向前脫位。腘肌的背側(cè)有脛神經(jīng)走行，脛神經(jīng)支配膝關(guān)節(jié)的神經(jīng)分支通過(guò)腘肌周圍進(jìn)入膝關(guān)節(jié)，所以當(dāng)膝關(guān)節(jié)內(nèi)滑膜或髕下脂肪墊出現(xiàn)軟組織損害無(wú)菌性炎癥刺激時(shí)，可表現(xiàn)出腘肌附著區(qū)域的主訴疼痛癥狀。而在髕下脂肪墊行滑動(dòng)按壓后，腘肌局部的主訴癥狀也明顯減輕。

膝關(guān)節(jié)外側(cè)與大腿外側(cè)：闊筋膜張肌tensor fasciae latae位于大腿前外側(cè)闊筋膜內(nèi)，起自髂前上棘，向下移行于髂脛束，止于脛骨外側(cè)髁，此肌收縮使闊筋膜緊張并屈大腿；受臀上神經(jīng)支配。而臀上神經(jīng)來(lái)源于腰骶叢發(fā)出的坐骨神經(jīng)近端分支，同時(shí)也支配臀中肌與臀小肌，所以腰骶區(qū)域軟組織損害刺激腰骶叢時(shí)出現(xiàn)支配、臀中肌、臀小肌、闊筋膜張肌至到髂脛束的膝關(guān)節(jié)外側(cè)區(qū)域疼痛癥狀。股二頭?。╞iceps femories）在股后部的外側(cè)份，有長(zhǎng)、短二頭。長(zhǎng)頭起自坐骨結(jié)節(jié)后上外側(cè)面，短頭起自股骨粗線外側(cè)唇，兩頭匯合后，止于腓骨頭。受坐骨神經(jīng)支配。坐骨神經(jīng)內(nèi)側(cè)發(fā)出肌支支配股二頭肌長(zhǎng)頭、半腱肌與半膜??；而股二頭肌短頭則由腓總神經(jīng)支配。臨床中發(fā)現(xiàn)：膝關(guān)節(jié)后上外側(cè)區(qū)域股二頭進(jìn)入腘窩轉(zhuǎn)折點(diǎn)區(qū)域的疼痛來(lái)源于股二頭肌坐骨結(jié)節(jié)后外側(cè)附著處損害所致。

膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)：半腱肌起自坐骨結(jié)節(jié)后上方外側(cè)面，止于脛骨粗隆內(nèi)下方及小腿筋膜，其作用為伸髖、屈膝并微內(nèi)旋，由坐骨神經(jīng)支配。半膜肌起自坐骨結(jié)節(jié)后上方外側(cè)面，止于脛骨髁內(nèi)側(cè)面，作用為伸髖屈膝并微內(nèi)旋，由坐骨神經(jīng)支配?？p匠?。╯artorius） 為人體最長(zhǎng)的扁帶狀肌，起自髂前上棘，斜向下內(nèi)，繞過(guò)股骨內(nèi)側(cè)髁的后方，止于脛骨上端內(nèi)側(cè)面。該肌收縮時(shí)可屈小腿，并使已屈的小腿內(nèi)旋，還可協(xié)助髂腰肌及股直肌屈大腿；股神經(jīng)支配。所以膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)區(qū)域的疼痛與半腱肌、半膜肌、縫匠肌損害有相關(guān)性。

股內(nèi)收肌群：內(nèi)收肌群，共有五塊?？煞譁\深兩層。淺層由內(nèi)側(cè)向外側(cè)依次是股薄 肌、長(zhǎng)收肌和恥骨肌，深層由上向下的排列順序是短收肌和大收肌。本群肌肉均起于閉孔周緣骨面，大收肌后部纖維起于坐骨結(jié)節(jié)。肌纖維行向外下，各肌的止點(diǎn)各異。恥骨肌pectineus止于小轉(zhuǎn)子下方骨面；長(zhǎng)收肌 adductor long 止于股骨粗線中份；股薄肌 gracilis止于脛骨內(nèi)側(cè)面上部；短收肌 adductor brevis止于股骨粗線上份；大收肌 adductor magnus除以腱膜止于股骨粗線全長(zhǎng)外，還以圓腱止于股骨的內(nèi)收肌結(jié)節(jié)。肌腱與腱膜間形成收肌腱裂孔，是收肌管的下口，有股血管通向腘窩。內(nèi)側(cè)群肌的作用是內(nèi)收和外旋大腿。恥骨肌、長(zhǎng)收肌和短收肌還協(xié)助屈大腿；股薄肌協(xié)助屈小腿并使小腿內(nèi)旋。它們均受閉孔神經(jīng)支配，恥骨肌還受股神經(jīng)支配，大收肌起于坐骨結(jié)節(jié)的部分，受坐骨神經(jīng)支配。從解剖上看雖然只有收肌裂孔才有內(nèi)收肌群直接附著，但從臨床中不難發(fā)現(xiàn)：膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)區(qū)域的疼痛，特別是收肌裂孔的股骨內(nèi)上髁有局部觸壓痛者，其壓痛完全來(lái)源于股內(nèi)收肌損害。因?yàn)檫\(yùn)用無(wú)痛溫銀針消除了內(nèi)收肌損害病灶后，股骨內(nèi)上髁的主訴與局部觸壓痛皆會(huì)減輕或消失。膝關(guān)節(jié)內(nèi)則區(qū)域的疼痛也與內(nèi)收肌群損害直接相關(guān)。

由于支配膝關(guān)節(jié)的神經(jīng)可分淺、深兩層，深層又可分為4組。淺層主要由皮神經(jīng)和隱神經(jīng)的分支組成；深層神經(jīng)支配來(lái)源于支配跨關(guān)節(jié)肌肉的神經(jīng)的關(guān)節(jié)支。按神經(jīng)走行及分布區(qū)域，并可分為4組：髕上區(qū)組、內(nèi)側(cè)及髕下區(qū)組、外側(cè)區(qū)組、腘區(qū)組。（1）髕上區(qū)組由支配股四頭肌的神經(jīng)末梢延續(xù)，分布到髕骨上緣附近的關(guān)節(jié)囊。（2）內(nèi)側(cè)及髕下區(qū)組由隱神經(jīng)分支組成，分布于髕下區(qū)和膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)的韌帶、關(guān)節(jié)囊并進(jìn)入關(guān)節(jié)內(nèi)支配髕下脂肪墊和前交叉韌帶。（3）外側(cè)區(qū)組由腓總神經(jīng)分支（外側(cè)副韌帶神經(jīng)及腓淺、腓深神經(jīng)關(guān)節(jié)返支），分布到關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶、關(guān)節(jié)囊、外側(cè)脂肪墊。（4）腘區(qū)組由坐骨神經(jīng)、脛神經(jīng)、閉孔神經(jīng)分支，分布于后斜韌帶、后側(cè)關(guān)節(jié)囊，并穿過(guò)它們進(jìn)入關(guān)節(jié)內(nèi)支配后交叉韌帶。在關(guān)節(jié)外，4組神經(jīng)分布雖有交叉重疊，但各組神經(jīng)穿過(guò)關(guān)節(jié)囊、韌帶，分布于關(guān)節(jié)內(nèi)滑膜，通過(guò)滑膜的覆蓋與延伸，形成關(guān)節(jié)內(nèi)廣泛的軀體神經(jīng)和自主神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)。所以支配膝關(guān)節(jié)區(qū)域神經(jīng)近端或相鄰節(jié)段軟組織損害嚴(yán)重時(shí)，打開(kāi)相鄰脊髓節(jié)段無(wú)功效連接使之成為有功效連接，并于遠(yuǎn)端傳入纖維末梢逆向傳導(dǎo)釋放神經(jīng)源性無(wú)菌性炎癥時(shí)，皆可出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)的疼痛癥狀。

綜述：根據(jù)膝關(guān)節(jié)局部的神經(jīng)支配分布情況可知,膝關(guān)節(jié)屬多神經(jīng)支配的關(guān)節(jié),所以膝關(guān)節(jié)的疼痛可源于所支配的神經(jīng)受刺激引起。同時(shí)由于人類膝關(guān)節(jié)功特點(diǎn)決定了膝關(guān)節(jié)同外軟組織（特別是膝關(guān)節(jié)的髕下脂肪墊）易發(fā)生原發(fā)性軟組織損害。頻繁伸屈活動(dòng)的膝關(guān)節(jié)可致髕下脂肪墊承擔(dān)過(guò)載的擠壓應(yīng)力而出現(xiàn)軟組織損害。根據(jù)軟組織內(nèi)存在著嚴(yán)重?zé)o菌性炎癥時(shí)可打通脊髓節(jié)段無(wú)功效連接并激活相應(yīng)背根節(jié)除在背根節(jié)局部區(qū)域釋放神經(jīng)源性無(wú)菌性炎癥外，同時(shí)也沿著著傳入纖維遠(yuǎn)端末梢釋放的神經(jīng)生理與病理學(xué)特點(diǎn)可知：膝骶部、腰臀部或大腿根部的原發(fā)性嚴(yán)重軟組織損害時(shí)，所釋放的神經(jīng)源性無(wú)菌性炎癥可在膝關(guān)節(jié)區(qū)域的神經(jīng)末梢釋放而產(chǎn)生膝關(guān)節(jié)的疼痛癥狀；更嚴(yán)重者也可同時(shí)出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)以下區(qū)域的脛前、腘窩區(qū)域、小腿后側(cè)與后外側(cè)區(qū)域的疼痛。所以有膝關(guān)節(jié)疼痛的病人，除了重點(diǎn)檢查膝關(guān)節(jié)局部的軟組織是否存在著損害性病變外，同時(shí)也應(yīng)重識(shí)膝關(guān)節(jié)所支配的脊神經(jīng)近端或相鄰節(jié)段脊神經(jīng)支配的近、遠(yuǎn)端是否存在著嚴(yán)重的軟組織損害。只有徹底消除了膝關(guān)節(jié)支配的神經(jīng)受刺激的根源才有希望徹底消除膝關(guān)節(jié)的殘余疼痛癥狀。