對適應(yīng)此程序的患者應(yīng)先做癥狀限制性運動試驗，確定最高安全心率(PHR)和心臟功能容量(METs),結(jié)合臨床檢測開出運動處方，它包括運動方式、方法、強度、時間等。

1)住院病人康復(fù)計劃概述

為發(fā)生心血管事件或經(jīng)歷冠狀動脈疾病(CAD)、心血管置換或心肌梗塞的住院病人提供一個包括早期評估和動員、CVD危險因子篩查和教育、病人準(zhǔn)備進行運動鍛煉的水平評估和全面的出院后計劃。

在住院病人進行正式的運動鍛煉之前，應(yīng)由具備評估和診斷心音和呼吸音、檢查外周血管搏動、肌肉力量和柔韌性的必要技能和能力的衛(wèi)生服務(wù)人員對病人進行評估。運動鍛煉的開始和實施過程都要依靠最初評估的發(fā)現(xiàn)和風(fēng)險水平的變化來確定，因此住院病人應(yīng)在急性心血管事件后盡早進行危險分層。住院和門診心臟康復(fù)患者的適應(yīng)癥和禁忌癥見下表：

住院病人和門診病人心血管康復(fù)的適應(yīng)癥和禁忌癥適應(yīng)癥

同時還應(yīng)以醫(yī)生和康復(fù)小組的臨床判斷為依據(jù)，考慮例外的情況。對于住院病人理想運動量的安排取決于病史、臨床狀態(tài)和癥狀。主管疲勞感覺分級(RPE)也提供了一個實用的控制心率和測定運動強度的輔助手段?？偟膩碚f，住院病人的運動項目的終止標(biāo)準(zhǔn)類似于或略保守于低水平運動測試的終止標(biāo)準(zhǔn)(見下表）。

導(dǎo)致住院病人運動終止的不良反應(yīng)

2)心血管住院病人的運動處方

推薦給心血管住院病人的運動處方，包括運動頻率、強度、時間和運動方式的基本框架以及實施進展，在一個完整的運動處方中應(yīng)貫穿運動鍛煉的目標(biāo)。CVD患者運動項目的組成與完全健康的人或低危人群的運動處方基本相同。

(1)頻率。

早期動員階段：住院的第1天~第3天，2次/天~4次/天。

后期動員階段：從住院第4天開始，2次/天且逐漸增加運動持續(xù)時間。

(2)強度。

推薦強度時，謹(jǐn)慎考慮下述運動強度的上限無癥狀時盡量堅持。

在6~20數(shù)字范圍內(nèi)描述的RPE≤13。

心肌梗塞后或/充血性心力衰竭(CHF):HR≤120次/min或以HR.超過20次/min為上限。

術(shù)后以HR超過30次/min為上限。

(3)時間(持續(xù)時間)。

開始時在能耐受的范圍內(nèi)進行間歇運動，每組持續(xù)3min~5min。

間歇期病人根據(jù)自己的情況選擇慢走(或完全休息，根據(jù)患者的判斷),且休息時間短于每段運動的持續(xù)時間。嘗試以2:1的運動/休息時間比進行。

(4)實施進展。

當(dāng)運動持續(xù)時間達10min～15min時，逐漸增加強度至能夠忍受的程度。

3)門診病人的運動康復(fù)概述

對于心血管疾病患者出院后可以盡快開始康復(fù)計劃。大多數(shù)患者出院后1周~2周內(nèi)就可以開始執(zhí)行有醫(yī)務(wù)監(jiān)督的運動項目。在運動處方開始實施的時候，需要進行如下的評估：

(1)內(nèi)科疾病或外科手術(shù)史，包括最近發(fā)生的心血管事件、并存疾病和其他有關(guān)的內(nèi)科疾病史。

(2)體檢，重點檢查心肺和肌肉骨骼系統(tǒng)。

(3)回顧最近的心血管測試和過程，包括12導(dǎo)聯(lián)心電圖、冠狀動脈造影、超聲心動圖、符合測試(運動或影像研究)、血管重建和植入起搏器/植入式除顫器

(4)目前服用的藥物，包括劑量、服用方法和頻率

(5)CVD危險因素。

門診心臟病人康復(fù)目標(biāo)有以下幾方面:

(1)推動并幫助患者實施一個安全、有效、有調(diào)理的運動和日常體力活動的計劃。

(2)提供適當(dāng)?shù)尼t(yī)務(wù)監(jiān)督和管理，以探測臨床情況的惡化，并提供連續(xù)的醫(yī)務(wù)監(jiān)督數(shù)據(jù)，以有利于健康管理者加強醫(yī)療管理。

(3)使病人返回工作崗位和休閑活動，或根據(jù)患者的臨床情況調(diào)整。

(4)為患者及其家屬提供教育咨詢，以便在積極的生活方式管理和心臟保護藥物的作用中最大化二級預(yù)防(如危險因素矯正)的效果。

(5)盡管對心臟病患者來說，運動訓(xùn)練是安全有效的，但所有的患者都應(yīng)該對運動訓(xùn)練中發(fā)生心血管事件的危險進行分層。常規(guī)運動前，運動危險因素評估應(yīng)該在每一個康復(fù)階段進行。

(6)考慮應(yīng)用由無線或有線檢測設(shè)備、應(yīng)用除顫電極的快速篩查監(jiān)測設(shè)備，或周期型節(jié)律帶組成的ECG檢測。

(7)血壓。

(8)體重。

(9)心率。

(10)與運動之間沒有必然聯(lián)系，臨床狀態(tài)改變的癥狀或證據(jù)(如安靜時的呼吸困難、頭暈/眩暈、心悸或心律不齊以及胸痛)。

(11)有不能耐受運動的癥狀和證據(jù)。

(12)規(guī)律服藥。

4)門診心臟患者運動處方

用于普通健康的成年人群或用于那些在運動訓(xùn)練中心臟意外發(fā)生危險性低的人群的運動處方方案可能適用于許多低到中危險心臟病患者。本節(jié)為已知患有CVD的病人的運動處方提供了特殊的考慮和修正。

為改進心臟病病人的運動處方而考慮的關(guān)鍵變量包括：安全因素，包括不能按運動指導(dǎo)進行運動所引發(fā)的安全因素，包括臨床狀態(tài)、危險分層、運動能力、出現(xiàn)缺血心絞痛的閾值和認(rèn)知/心理損害。相關(guān)因素，包括職業(yè)和非職業(yè)要求、肌肉骨骼的限制、患病前的運動水平和個人的健康/體適能目標(biāo)。

(1)頻率。

運動頻率應(yīng)該包括每周大多數(shù)的日子里均參加運動，如4天/周~7天/周。對運動能力很有限的患者來說，可規(guī)定每日進行多次較短時間(10min)的運動。應(yīng)該鼓勵患者獨立完成一些運動訓(xùn)練。

(2)強度。

可以用如下的一個或多個方法來制訂運動強度：

①6~20數(shù)字范圍內(nèi)描述的RPE在11~16之間。

②當(dāng)獲得最大強度運動測試數(shù)據(jù)時，用儲備HR(HRR)或儲備攝氧量百分比或%VO?_技術(shù)來確定最大運動能力的40%～80%。

③如果已知患者的缺血閾值，則制訂的運動強度所對應(yīng)的HR應(yīng)低于該缺血閾值。

運動誘發(fā)并在休息時或服用硝酸甘油后緩解的典型心絞痛的出現(xiàn)，是存在心肌缺血的有力證據(jù)。

患者在特定時間服用處方藥物可以優(yōu)化運動處方的效果。不過在醫(yī)生的允許下，根據(jù)運動測試的結(jié)果(如在臨床狀況改變時進行診斷),可以停止藥物治療。盡管如此，服用β受體阻滯劑的個體對運動的HR反應(yīng)可能較弱，而且最大運動能力也可能增高或降低。對在運動測試后或在康復(fù)過程中β受體阻滯劑服用的劑量改變的患者來說，進行新的遞增負(fù)荷運動測試可能是有好處的。

(3)時間(持續(xù)時間)

5min～10min的準(zhǔn)備和整理活動包括靜力性牽拉、一定范圍內(nèi)的運動和低強度(<40%VO?R)有氧活動，應(yīng)該分別成為每次運動和每個運動階段前后的組成部分。有氧運動階段的目標(biāo)時間一般是20min/次～60min/次。

在心血管事件后，許多患者以5min/次～10min/次開始，每次增加1min～5min的有氧運動的時間，或每次增加的時間為每周10%～20%。不過，目前尚沒有固定的標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定每次運動時間增加的幅度。因此，應(yīng)該根據(jù)患者的耐力對運動過程進行個性化設(shè)計。處于這些原因而需考慮的因素包括開始時的體適能水平、患者的動機和目的、癥狀和運動系統(tǒng)的限制。根據(jù)患者的能力，每次運動應(yīng)該包括連續(xù)的或間歇的運動。

對于心功能容量在6METs～7METs以下及有心功能障礙者，一般應(yīng)在康復(fù)醫(yī)療機構(gòu)進行醫(yī)學(xué)監(jiān)護下康復(fù)。心臟功能容量>7METs者，AMI、心絞痛、心電圖不正常以及冠狀動脈搭橋術(shù)后患者，多數(shù)在康復(fù)中心進行。而中年以后希望通過鍛煉預(yù)防冠心病者，大多在健身房或家庭中進行。

(4)運動方式。

運動方式以有氧訓(xùn)練為主，包括步行、騎車、爬山、游泳、打門球、打乒乓球和羽毛球等。有節(jié)律的舞蹈、中國傳統(tǒng)的拳操等也是合適的運動方式。

心臟病患者的抗阻訓(xùn)練，發(fā)展肌肉力量和耐力是心臟病患者的運動處方推薦的一個重要部分。

心臟病患者進行抗阻訓(xùn)練的目的有：

①提高肌肉力量和耐力。

②增強自信心。

③增強進行日常生活活動的能力。

④保持自立。

⑤降低在日常活動中肌肉活動時的心臟負(fù)荷(如降低心率一血壓乘積)

⑥預(yù)防或減輕其他疾病或癥狀發(fā)生，如骨質(zhì)疏松、2型糖尿病和肥胖發(fā)生。

⑦減緩年齡和疾病相關(guān)的肌肉力量和質(zhì)量下降。

對于心臟病患者參加抗阻訓(xùn)練的標(biāo)準(zhǔn)：

①有醫(yī)務(wù)監(jiān)督的低危到中危患者，甚至是高?；颊?/span>。

②需要力量進行工作或娛樂活動，特別是需要上肢力量的患者。

③心肌梗塞或心臟手術(shù)后至少進行5周運動，其中有4周參加有醫(yī)務(wù)監(jiān)督的心臟康

復(fù)耐力訓(xùn)練計劃(如果可以承受，可以提前開始關(guān)節(jié)活動范圍內(nèi)的活動和很輕的0.5kg～1.5kg的抗阻訓(xùn)練，是否參加抗阻訓(xùn)練應(yīng)該由康復(fù)小組來決定，并在適當(dāng)?shù)臅r候得到醫(yī)療主管和外科醫(yī)生的許可)

④介入治療(即經(jīng)皮穿刺冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù)(PTCA)或其他，后至少進行2周～3周運動，其中有2周參加有醫(yī)務(wù)監(jiān)督的心臟康復(fù)耐力訓(xùn)練計劃，如果可以承受，可以提前開始關(guān)節(jié)活動范圍內(nèi)的活動和很輕的0:5kg~1.5kg的抗阻訓(xùn)練(是否參加抗阻訓(xùn)練應(yīng)該由康復(fù)小組來決定，并在適當(dāng)?shù)臅r候得到醫(yī)療主管和外科醫(yī)生的許可)。

⑤沒有證據(jù)證明存在充血性心力衰竭(CHF)、未控制的心律失常嚴(yán)重的瓣膜疾病、未控制的高血壓和不穩(wěn)定的癥狀。

對于心臟病患者的抗阻訓(xùn)練指導(dǎo)原則：

①儀器選擇上可以采用彈性帶、低負(fù)重物體，以及可以選測一些簡單的器械

②抗阻訓(xùn)練技巧：緩慢的舉起或放下重物，控制動作直到充分伸展；保持規(guī)律的呼吸方式；避免緊張；避免憋氣、緊抓而引起過度的血壓反應(yīng)；將Brog 6～Brog 20描述主觀疲勞感覺(RPE)控制在11~13(“輕松”或“有點累”之間，可以作為運動中的主觀指導(dǎo)；如果出現(xiàn)眩暈、心律失常、不正常的氣短或心絞痛的癥狀和體征則終止運動)。

③心臟病患者的抗阻訓(xùn)練強度：初始負(fù)荷應(yīng)該允許12次～15次重復(fù)次數(shù)，而且能輕松地舉起(上肢大約30%～40%最大負(fù)荷(1-RM);下肢大約為50%～60%1-RM);當(dāng)患者可以輕松地舉起12次～15次時，增加5%負(fù)荷量；低?；颊呖梢灾饾u增加到大約60%～80%1-RM的負(fù)荷，重復(fù)8次~12次；注意血壓升高的副作用，避免憋氣或不規(guī)律的呼吸節(jié)奏；主觀疲勞感覺控制在11~13之間；應(yīng)對每個大肌肉群訓(xùn)練2次～4次(即胸部、肩部、手臂、腹部、背部、臀部和四肢);訓(xùn)練中先練大肌肉群再練小肌肉群。

④頻率：2天/周~3天/周，對同一組肌肉群分開進行總共至少間隔48h的訓(xùn)練。所有要訓(xùn)練的肌肉群應(yīng)該在一次訓(xùn)練中進行訓(xùn)練，或每個部位被分為多個特定的肌肉群，每次訓(xùn)練只能訓(xùn)練一部分肌群。

⑤抗阻訓(xùn)練實施進展：在患者能夠適應(yīng)初始運動計劃時，應(yīng)逐漸增加強度。

運動量是指運動時消耗的能量，是運動鍛煉效果的關(guān)鍵指標(biāo)。合適運動量的標(biāo)志是：早晨起床時感覺舒適，無疲勞感。每周的運動總量應(yīng)相當(dāng)于步行10km～20km。運動量是由強度、時間和頻率三個要素構(gòu)成。判斷運動強度是否合適最簡單的方式是：運動時稍出汗，輕度呼吸加快但不影響對話。運動時間是指每次達到訓(xùn)練強度的時間，一般為10min～30min。訓(xùn)練頻率是指每周訓(xùn)練的次數(shù)，一般每周鍛煉3次~5次就可以了。

每次鍛煉必須要有三個階段，即準(zhǔn)備活動、訓(xùn)練活動和結(jié)束活動。準(zhǔn)備活動又稱為熱身，活動強度比較小，其目的是充分活動各個關(guān)節(jié)、肌肉和韌帶，也使心血管系統(tǒng)得到準(zhǔn)備。訓(xùn)練活動又分持續(xù)訓(xùn)練和間斷訓(xùn)練，后者更適合心臟病患者。結(jié)束活動又稱為整理，目的在于使高度活躍的心血管系統(tǒng)逐步恢復(fù)到安靜狀態(tài)，一般采用小強度放松性運動。準(zhǔn)備活動和結(jié)束活動不充分是造成鍛煉意外最常見的原因。

除此以外還應(yīng)該注意：

①要選擇適當(dāng)?shù)倪\動，既能達到訓(xùn)練效果，又容易堅持。要避免競技性運動。

②只在感覺良好時運動。感冒或發(fā)熱后要在癥狀和體征消失兩天以上才能恢復(fù)運動。

③注意周圍環(huán)境因素對運動反應(yīng)的影響，包括：寒冷和炎熱氣候要相對降低運動量和運動強度；穿戴寬松、舒適、透氣的衣服和鞋襪；上坡時要減慢速度；飯后不做劇烈運動。

④患者要根據(jù)個人能力，定期檢查和修正運動處方，避免過度訓(xùn)練。藥物治療改變時，要調(diào)整運動方案。參加訓(xùn)練前應(yīng)進行身體檢查。

⑤警惕癥狀。運動時如發(fā)現(xiàn)下列癥狀，應(yīng)停止運動，及時就醫(yī)：上身不適(包括胸、臂、頸或下頜，表現(xiàn)為酸痛、燒灼感、緊縮感或脹痛)、無力、氣短、骨關(guān)節(jié)不適(關(guān)節(jié)痛或背痛)。

⑥訓(xùn)練必須持之以恒。