引用本文：中國醫(yī)師協(xié)會(huì)介入醫(yī)師分會(huì), 中國醫(yī)師協(xié)會(huì)神經(jīng)外科醫(yī)師分會(huì)神經(jīng)介入專業(yè)委員會(huì), 中國卒中學(xué)會(huì)神經(jīng)介入分會(huì). 椎動(dòng)脈起始部狹窄血管內(nèi)介入治療中國專家共識（2024版）[J]. 中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志, 2024, 23(10): 973-982. DOI: 10.3760/cma.j.cn115354-20240910-00556. 摘 要 前 言 椎動(dòng)脈起始部狹窄（vertebral artery ostium stenosis，VAOS）是指各種原因?qū)е碌淖祫?dòng)脈起始部管腔變窄、血流受限，將導(dǎo)致椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)供血減少，從而產(chǎn)生一系列后循環(huán)缺血相關(guān)的神經(jīng)系統(tǒng)功能缺損表現(xiàn)，如頭暈、視物旋轉(zhuǎn)、視物模糊或雙影、肢體活動(dòng)障礙、構(gòu)音障礙、共濟(jì)失調(diào)等[1]。后循環(huán)卒中登記研究結(jié)果表明，后循環(huán)缺血事件中約7.9%病例與VAOS直接相關(guān)（動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞），約4.9%病例與VAOS可能相關(guān)，無癥狀性VAOS發(fā)生率約為5.4%[2]?；仡櫺匝芯勘砻鳎?/span>20.2%~31.6%行血管內(nèi)治療的急性基底動(dòng)脈閉塞病例是由椎動(dòng)脈起始部狹窄處血栓脫落所導(dǎo)致[3-4]。VAOS的治療取決于狹窄的嚴(yán)重程度、臨床表現(xiàn)和血管代償情況，治療方法包括一般治療、藥物治療和血運(yùn)重建（血管內(nèi)介入治療、外科手術(shù)治療），其中血管內(nèi)介入治療因其創(chuàng)傷小、安全性高等優(yōu)勢，逐漸成為VAOS的首選血運(yùn)重建策略。為進(jìn)一步規(guī)范VAOS血管內(nèi)介入治療流程及操作，中國醫(yī)師協(xié)會(huì)介入醫(yī)師分會(huì)組織專家討論并結(jié)合最新臨床研究成果制定本共識，圍繞圍手術(shù)期管理、血運(yùn)重建適應(yīng)證、手術(shù)策略選擇和術(shù)后隨訪這四個(gè)方面提出若干推薦意見。 一、共識制定過程及方法學(xué) （一）共識發(fā)起機(jī)構(gòu)及工作流程 本共識由中國醫(yī)師協(xié)會(huì)介入醫(yī)師分會(huì)發(fā)起和組織撰寫，撰寫工作自2023年10月啟動(dòng)，邀請了國內(nèi)神經(jīng)外科、神經(jīng)內(nèi)科、血管外科、神經(jīng)介入科、放射介入科等99位專家參與編寫和討論。通過文獻(xiàn)檢索、證據(jù)總結(jié)及結(jié)合專家臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，形成共識框架及初擬推薦意見。采用改良德爾菲法對專家組進(jìn)行2輪專家函詢及1輪線下論證，形成最終推薦意見，匯總得到最終共識內(nèi)容。 （二）文獻(xiàn)檢索 檢索數(shù)據(jù)庫包括PubMed、Web of Science、Embase、中國知網(wǎng)和萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺；檢索關(guān)鍵詞包括“vertebral artery ostium stenosis、vertebral artery origine stenosis、vertebral artery ostium、vertebral artery origine、vertebral artery stenosis、endovascular treatment、endovascular intervention treatment、椎動(dòng)脈起始部狹窄、椎動(dòng)脈起始部、椎動(dòng)脈狹窄、介入治療等”。檢索時(shí)間為建庫開始至2024年4月，納入文獻(xiàn)類型包括臨床指南、專家共識、綜述、薈萃分析和原創(chuàng)論著；剔除重復(fù)文獻(xiàn)、無法獲取全文的文獻(xiàn)。 （三）推薦等級 本共識采用改良德爾菲法，即專家組投票的形式?jīng)Q定推薦意見的分級，投票設(shè)置5個(gè)選項(xiàng)：（1）強(qiáng)推薦；（2）弱推薦；（3）無明確推薦意見；（4）弱不推薦；（5）強(qiáng)不推薦。通過統(tǒng)計(jì)投票結(jié)果中不同選項(xiàng)及組合的投票比例，將推薦等級分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級，具體代表意義見表1。
二、椎動(dòng)脈概述 （一）椎動(dòng)脈的解剖結(jié)構(gòu) 椎動(dòng)脈一般起自鎖骨下動(dòng)脈中段，向上經(jīng)第6至第1頸椎的橫突孔，再向后方穿過枕下三角，然后通過枕骨大孔進(jìn)入顱內(nèi)；雙側(cè)椎動(dòng)脈匯合形成基底動(dòng)脈。椎動(dòng)脈在解剖學(xué)上分為四段，分別為頸段（V1段）、椎間段（V2段）、枕段（V3段）和顱內(nèi)段（V4段）[5]。人群中約11%存在椎動(dòng)脈發(fā)育不良，包括椎動(dòng)脈纖細(xì)、椎動(dòng)脈僅供血至小腦后下動(dòng)脈、椎動(dòng)脈缺如等[6-7，3]。研究表明，存在椎動(dòng)脈發(fā)育不良的人群腦卒中風(fēng)險(xiǎn)明顯增加[8-9]。椎動(dòng)脈的側(cè)支代償相對較弱，主要來自后交通動(dòng)脈，其次為頸外動(dòng)脈系統(tǒng)中枕動(dòng)脈-咽升動(dòng)脈之間的吻合、肋頸干-頸深動(dòng)脈的側(cè)支吻合、甲狀頸干-頸升動(dòng)脈的側(cè)支吻合、脈絡(luò)膜動(dòng)脈側(cè)支代償和雙側(cè)椎動(dòng)脈間的肌支吻合等。后交通動(dòng)脈發(fā)育不良會(huì)影響椎動(dòng)脈的側(cè)支代償，發(fā)生后循環(huán)大血管閉塞時(shí)，存在胚胎型大腦后動(dòng)脈的患者，其對后循環(huán)的側(cè)支代償更為薄弱[10]；其他代償途徑主要見于慢性椎動(dòng)脈閉塞的患者。一項(xiàng)納入了22例雙側(cè)VAOS或閉塞的研究表明：雙側(cè)VAOS或閉塞后可啟動(dòng)6條側(cè)支代償途徑，分別為后交通動(dòng)脈、頸深動(dòng)脈、甲狀頸干、枕動(dòng)脈、脈絡(luò)膜動(dòng)脈、雙側(cè)椎動(dòng)脈間肌支等，多種代償途徑可同時(shí)存在[11]。 （二）VAOS的病因 VAOS的病因主要包括動(dòng)脈粥樣硬化、纖維肌發(fā)育不良、血管炎、先天性發(fā)育異常、放射性損傷、機(jī)械性損傷（頸椎退行性變、外傷、主動(dòng)脈夾層、胸廓出口綜合征等）等[12]。動(dòng)脈粥樣硬化是VAOS最常見的病因，椎動(dòng)脈起始部是血管內(nèi)斑塊形成和進(jìn)展的第二常見部位，僅次于頸動(dòng)脈分叉部[13-14]。 （三）VAOS狹窄程度分級 VAOS狹窄程度的測量與計(jì)算方法相關(guān)。數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）為判斷VAOS狹窄程度的金標(biāo)準(zhǔn)。造影后，參照北美癥狀性頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除試驗(yàn)（North American symptomatic carotid endarterectomy trial，NASCET）中關(guān)于頸動(dòng)脈狹窄的測量方法[15]，公式為狹窄率（%）=（1-殘余管腔直徑/狹窄遠(yuǎn)端正常管腔直徑）×100%。VAOS的狹窄程度分為：輕度狹窄（狹窄率≤為49%）、中度狹窄（狹窄率為50%~69%）和重度狹窄（狹窄率為70%~99%）。 三、VAOS的診斷 VAOS診斷主要依賴于臨床表現(xiàn)及輔助檢查。常用的輔助檢查方法包括：血管超聲、磁共振血管成像（magnetic resonance angiography，MRA）、計(jì)算機(jī)斷層掃描血管成像（computed tomography angiography，CTA）、DSA、高分辨率MRI和光學(xué)相干斷層掃描（optical coherence tomography，OCT）等，這些技術(shù)能夠提供詳細(xì)的血管結(jié)構(gòu)信息，以評估狹窄部位、狹窄程度、斑塊性質(zhì)等。 （一）臨床表現(xiàn) VAOS引起后循環(huán)缺血常見的臨床表現(xiàn)包括平衡障礙、頭暈、惡心嘔吐、眼球震顫、復(fù)視、吞咽困難、肢體無力、意識障礙、跌倒發(fā)作和偏盲等；較為少見的表現(xiàn)包括短暫性全面性遺忘、枕部頭痛和雙側(cè)運(yùn)動(dòng)和（或）感覺障礙[16-18]。狹窄部位的易損斑塊或者血栓也可能脫落進(jìn)入到后循環(huán)血管中，進(jìn)而導(dǎo)致短暫性腦缺血發(fā)作或者后循環(huán)腦梗死。其嚴(yán)重程度受多種因素影響，包括狹窄程度、側(cè)支代償、解剖變異及危險(xiǎn)因素等，例如雙側(cè)椎動(dòng)脈都存在病變的患者更容易出現(xiàn)相關(guān)臨床表現(xiàn)[15]。 （二）輔助檢查 1. 血管超聲：血管超聲是VAOS早期篩查和診斷中最常用的檢查手段，具有安全、無創(chuàng)、可重復(fù)、經(jīng)濟(jì)有效的特點(diǎn)。血管超聲探查椎動(dòng)脈起始部時(shí)由于受到鎖骨阻擋，一般需要使用凸陣探頭；不僅能探查血管狹窄程度，還能探查椎動(dòng)脈血流方向、速度及有無盜血，并可用于長期隨訪。椎動(dòng)脈起始部的解剖結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜，血管走行迂曲，管徑較小，起始部重度狹窄患者超聲檢測具有一定的挑戰(zhàn)性[19]。 2. CTA/MRA：CTA和MRA在診斷VAOS時(shí)具有較高的準(zhǔn)確性，能夠清晰顯示椎動(dòng)脈的走行、狹窄程度等重要信息[20]。經(jīng)過后處理的CTA圖像還能夠?qū)崿F(xiàn)多角度旋轉(zhuǎn)和多方位觀察。CTA的缺點(diǎn)包括：難以準(zhǔn)確識別廣泛鈣化血管的管腔直徑[17]、造影劑的腎臟毒性、過敏反應(yīng)、射線輻射等。 時(shí)間飛躍法磁共振血管成像（time of flight MRA，TOF-MRA）是最常用、無創(chuàng)且不需對比劑的椎動(dòng)脈成像方式，但成像質(zhì)量受到血流速度、血管迂曲等多種因素的影響，可能夸大血管狹窄的程度；而使用對比劑的MRA可以提高準(zhǔn)確度[12]。 無論CTA還是MRA，盡管有較好的空間分辨率，但是缺乏時(shí)間分辨率，不能實(shí)時(shí)地觀察VAOS及血流情況。 3. DSA：DSA是診斷VAOS的金標(biāo)準(zhǔn)，有較好的空間和時(shí)間分辨率，可實(shí)時(shí)監(jiān)測血流變化，有助于精準(zhǔn)評估血管狹窄程度和血流動(dòng)力學(xué)變化及椎動(dòng)脈血流代償情況，但其風(fēng)險(xiǎn)也是所有影像學(xué)檢查中最高的[21-23]。DSA一般不作為常規(guī)影像學(xué)篩查方法，當(dāng)血管超聲、CTA或MRA提示中-重度VAOS擬行血管內(nèi)介入治療時(shí)，需要行DSA檢查進(jìn)一步準(zhǔn)確評估狹窄程度及血流代償或行血管內(nèi)介入治療。 4. 其他影像檢查：高分辨率MRI和OCT也逐步用于評估顱內(nèi)、外動(dòng)脈狹窄程度及斑塊性質(zhì)，并指導(dǎo)治療策略的制定。高分辨率MRI在確定動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的組成和穩(wěn)定性，鑒別夾層、管腔內(nèi)斑塊長度及有無血栓等腔內(nèi)容物性質(zhì)方面具有顯著性優(yōu)勢[24]。OCT旨在提供目標(biāo)動(dòng)脈的橫截面視圖，用于評估血管內(nèi)皮完整性、斑塊性質(zhì)，同時(shí)輔助評價(jià)支架置入術(shù)后支架貼壁性、支架表面的內(nèi)膜增生和再狹窄情況等[25]。隨著影像技術(shù)的發(fā)展，多模影像融合技術(shù)可以實(shí)現(xiàn)CTA、MRA、DSA間的影像融合，從而實(shí)現(xiàn)術(shù)前、術(shù)中精準(zhǔn)血管評估并指導(dǎo)治療。 四、VAOS的治療 （一）藥物治療 動(dòng)脈粥樣硬化引起的VAOS首選藥物治療；對于大動(dòng)脈炎引起的VAOS，需要參照血管炎的相關(guān)治療。VAOS的最佳藥物治療包括血脂管理、抗血小板聚集治療和抗凝治療等。 1. 血脂管理：依據(jù)《中國缺血性腦卒中血脂管理指導(dǎo)規(guī)范》的建議，VAOS患者屬于伴有多種危險(xiǎn)因素的極高危血脂異常人群，需要強(qiáng)化降脂，建議服用他汀類藥物，將低密度脂蛋白膽固醇水平降低至1.8mmol/L以下[26-28]。服用他汀類藥物期間定期監(jiān)測肝功能。 2. 抗血小板聚集治療：VAOS抗血小板聚集治療的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)較少，其用藥經(jīng)驗(yàn)臨床上多基于冠狀動(dòng)脈、頸動(dòng)脈或顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄等疾病的治療經(jīng)驗(yàn)。擬行血管內(nèi)介入治療時(shí)，雙聯(lián)抗血小板聚集治療至少于術(shù)前72h開始實(shí)施；臨時(shí)給予負(fù)荷劑量的雙聯(lián)抗血小板聚集藥物或靜脈給予糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑可作為術(shù)前用藥不足72h時(shí)的替代治療[29]。2023年美國神經(jīng)介入外科標(biāo)準(zhǔn)和指南協(xié)會(huì)發(fā)表的《神經(jīng)介入術(shù)中抗血小板和抗血栓藥物：指南更新》[30]中指出，行介入手術(shù)治療的顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄或頸動(dòng)脈支架置入術(shù)后，雙聯(lián)抗血小板聚集治療至少應(yīng)用3個(gè)月。而植入藥物涂層支架建議雙聯(lián)抗血小板聚集治療9~12個(gè)月后改用單一抗血小板聚集治療[31]。氟化聚合物涂層藥物洗脫支架生物相容性較好，有研究顯示，使用氟化聚合物涂層支架術(shù)后雙聯(lián)抗血小板聚集時(shí)間縮短至1~3個(gè)月不增加缺血風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)減少主要出血事件[32]。使用抗血小板聚集治療時(shí)，應(yīng)行血小板聚集功能檢測或基因檢測，并定期監(jiān)測血小板功能。對于阿司匹林抵抗或不耐受的患者，應(yīng)加大劑量或更換藥物以增強(qiáng)對血小板的抑制[33]；而對于氯吡格雷抵抗的患者，可同時(shí)參考與氯吡格雷低反應(yīng)有關(guān)的CYP2C19*2等位基因多態(tài)性檢測結(jié)果，增加藥物劑量或更換藥物。 3. 抗凝治療：血管夾層是導(dǎo)致VAOS的少見病因之一，2021年《歐洲卒中組織顱外和顱內(nèi)動(dòng)脈夾層管理指南》[34]針對這類患者推薦行抗血小板聚集或抗凝治療。目前關(guān)于VAOS合并房顫的藥物治療研究較少，國內(nèi)大多參考冠心病合并心房顫動(dòng)的圍手術(shù)期用藥。2020年《冠心病合并心房顫動(dòng)患者抗栓管理中國專家共識》[35]中指導(dǎo)意見推薦圍手術(shù)期抗凝+雙抗的三聯(lián)抗栓治療；合并房顫的急性冠脈綜合征患者擬行經(jīng)皮冠脈介入手術(shù)時(shí)可考慮采用P2Y12受體拮抗劑預(yù)處理（負(fù)荷劑量300 mg）。高缺血/血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)和低出血風(fēng)險(xiǎn)患者，術(shù)后三聯(lián)抗栓治療一般不超過1個(gè)月，在患者出院時(shí)改為口服抗凝+單一抗血小板聚集的雙聯(lián)療法；術(shù)后1年時(shí)可停用抗血小板聚集藥物，僅抗凝治療。低缺血/血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)和高出血風(fēng)險(xiǎn)的患者可考慮在術(shù)后6個(gè)月停用抗血小板聚集藥物。 VAOS圍手術(shù)期藥物治療推薦意見：（1）VAOS血管內(nèi)介入治療術(shù)前應(yīng)口服阿司匹林和氯吡格雷至少72h；VAOS金屬裸支架植入術(shù)后服用雙聯(lián)抗血小板聚集藥物1~3個(gè)月后改用單一抗血小板聚集治療；藥物洗脫支架植入術(shù)后雙聯(lián)抗血小板聚集治療3~6個(gè)月后改用單一抗血小板聚集治療（推薦等級：Ⅱ級）。（2）合并房顫或瓣膜病時(shí)，術(shù)前予以口服抗凝+雙聯(lián)抗血小板聚集的三聯(lián)治療；高缺血/血栓風(fēng)險(xiǎn)和低出血風(fēng)險(xiǎn)患者，術(shù)后1個(gè)月改為口服抗凝+單一抗血小板聚集的雙聯(lián)療法，術(shù)后12個(gè)月改為單一抗凝治療或個(gè)體化繼續(xù)雙聯(lián)治療；低缺血/血栓風(fēng)險(xiǎn)和高出血風(fēng)險(xiǎn)者，出院后即改為口服抗凝+單一抗血小板聚集的雙聯(lián)療法，術(shù)后6個(gè)月停用抗血小板聚集藥（推薦等級：Ⅱ級）。 （二）血運(yùn)重建 研究表明，癥狀性椎動(dòng)脈狹窄即使給予規(guī)范的藥物治療其90d腦卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)仍高達(dá)25%[36]。2017年歐洲卒中組織、歐洲心臟病學(xué)會(huì)和歐洲血管外科協(xié)會(huì)合作制定的《外周動(dòng)脈疾病診斷和治療指南》[37]中指出，癥狀性VAOS狹窄程度≥50%且給予最佳藥物治療后仍出現(xiàn)后循環(huán)缺血事件時(shí)，建議行血運(yùn)重建。無癥狀性VAOS血運(yùn)重建存在爭議。歐洲血管外科學(xué)會(huì)2023年發(fā)布的《動(dòng)脈粥樣硬化性頸動(dòng)脈和椎動(dòng)脈疾病管理臨床實(shí)踐指南》[38]對于無癥狀性椎動(dòng)脈狹窄患者不推薦行手術(shù)治療。一項(xiàng)納入了3717例動(dòng)脈粥樣硬化性疾病患者的研究中7.6%的患者經(jīng)多普勒超聲診斷為無癥狀性椎動(dòng)脈狹窄且狹窄程度>50%，該組人群平均4.6年隨訪中年腦卒中風(fēng)險(xiǎn)為0.4%，高于無椎動(dòng)脈狹窄人群（年腦卒中風(fēng)險(xiǎn)<0.1%）；而且，年腦卒中風(fēng)險(xiǎn)因雙側(cè)椎動(dòng)脈狹窄或合并頸動(dòng)脈狹窄而明顯增加[39]。故無癥狀性VAOS如存在嚴(yán)重影響椎動(dòng)脈血供、前循環(huán)大血管存在重度狹窄/閉塞病變需要由后循環(huán)代償供血，或后交通動(dòng)脈缺如等情況，亦可考慮行血運(yùn)重建[5]。血運(yùn)重建方法包括血管內(nèi)介入治療和外科手術(shù)治療，目前尚缺乏這兩種血運(yùn)重建方式治療VAOS安全性和有效性的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)[40]。 VAOS血運(yùn)重建指征推薦意見：癥狀性VAOS狹窄率≥50%且最佳藥物治療基礎(chǔ)上仍發(fā)生缺血事件，或無癥狀性VAOS狹窄率≥70%，存在下述情況之一時(shí)可考慮行血運(yùn)重建：（1）對側(cè)椎動(dòng)脈存在發(fā)育不良（纖細(xì)、缺如、不匯入基底動(dòng)脈等）；（2）后交通動(dòng)脈缺如或Willis環(huán)代償不良；（3）前循環(huán)血管重度狹窄或閉塞需要后循環(huán)代償供血。推薦等級：Ⅱ級。 1. VAOS血管內(nèi)介入治療常用入路：經(jīng)橈動(dòng)脈入路和經(jīng)股動(dòng)脈入路是該術(shù)式兩種常用入路。近年來經(jīng)橈動(dòng)脈入路行血管內(nèi)介入治療的研究報(bào)道逐漸增多[42-44]。與經(jīng)股動(dòng)脈入路相比，經(jīng)橈動(dòng)脈入路治療VAOS具有定位準(zhǔn)確、通路穩(wěn)定性強(qiáng)、并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)[45-46]。一般選擇同側(cè)橈動(dòng)脈，穿刺成功后置入6Fr橈動(dòng)脈鞘。當(dāng)椎動(dòng)脈開口位置較低且椎動(dòng)脈與鎖骨下動(dòng)脈呈銳角、同側(cè)橈動(dòng)脈入路治療VAOS操作困難時(shí)，可以選擇經(jīng)對側(cè)橈動(dòng)脈穿刺入路或經(jīng)股動(dòng)脈穿刺入路。 2. VAOS血管內(nèi)介入治療策略：主要包括球囊擴(kuò)張術(shù)和支架植入術(shù)兩種。球囊擴(kuò)張術(shù)最大的優(yōu)點(diǎn)是技術(shù)流程簡單，無植入物；缺點(diǎn)是單純球囊擴(kuò)張術(shù)后血管彈性回縮、血管夾層等導(dǎo)致再狹窄發(fā)生率較高[47]。目前有單純藥物球囊擴(kuò)張治療VAOS的報(bào)道[48-49]。一項(xiàng)納入了7項(xiàng)研究的系統(tǒng)回顧分析結(jié)果表明，接受單純藥物球囊擴(kuò)張的VAOS患者術(shù)后再狹窄率為11.9%[50]。雖然與裸球囊相比，藥物球囊可降低VAOS術(shù)后再狹窄率，但由于血管中膜彈性蛋白和平滑肌含量較高，仍存在血管彈性回縮、動(dòng)脈夾層和再狹窄風(fēng)險(xiǎn)。 與單純球囊擴(kuò)張術(shù)相比，支架植入術(shù)治療VAOS能顯著降低血管夾層和急性血管閉塞的風(fēng)險(xiǎn)，且遠(yuǎn)期血管通暢率明顯升高[51]。早期沒有專門針對椎動(dòng)脈狹窄設(shè)計(jì)的支架，臨床主要使用冠脈或外周支架等[38]。最常用的兩種用于VAOS治療的支架是金屬裸支架和藥物洗脫支架。金屬裸支架包括球囊擴(kuò)張支架和自膨脹支架；前者主要用于外周血管、冠狀動(dòng)脈或顱內(nèi)血管狹窄的球囊擴(kuò)張支架，后者主要為開環(huán)設(shè)計(jì)的頸動(dòng)脈自膨脹支架。藥物洗脫支架包括冠狀動(dòng)脈用藥物洗脫支架和椎動(dòng)脈專用藥物洗脫支架；常見的藥物涂層為雷帕霉素、紫杉醇。 球囊擴(kuò)張支架治療VAOS具有較高的支架內(nèi)內(nèi)膜增生、血管再狹窄及支架斷裂風(fēng)險(xiǎn)。研究報(bào)道表明，球囊擴(kuò)張支架治療VAOS再狹窄率為10%~67%，支架斷裂率為4%~25%[52-54]。也有研究報(bào)道應(yīng)用開環(huán)設(shè)計(jì)的頸動(dòng)脈自膨脹支架治療局部鈣化明顯、血管直徑大或血管走行扭曲的VAOS，結(jié)果表明，對于椎動(dòng)脈內(nèi)徑>4.5mm且鎖骨下動(dòng)脈直徑<10mm的VAOS，開環(huán)頸動(dòng)脈自膨脹支架置入手術(shù)成功率100%，術(shù)后3~34個(gè)月隨訪的血管再狹窄率為3.1%，且無支架斷裂[55]。 球囊擴(kuò)張支架及頸動(dòng)脈自膨脹支架因受到適應(yīng)證及再狹窄率等影響，其用于VAOS治療存在一定的限制；椎動(dòng)脈專用藥物洗脫支架規(guī)格尺寸更適合VAOS治療。藥物洗脫支架上涂有抗增殖劑，能夠抑制巨噬細(xì)胞聚集和平滑肌細(xì)胞增殖，進(jìn)而降低支架內(nèi)狹窄率。研究表明，藥物洗脫支架組的再狹窄發(fā)生率和癥狀復(fù)發(fā)率明顯低于金屬裸支架組[51-52]。 藥物洗脫支架直徑尺寸選擇應(yīng)等于或略大于遠(yuǎn)端正常管腔的直徑，可以參照狹窄遠(yuǎn)端正常管腔直徑的1.0~1.1倍原則選擇適宜尺寸的支架[56]。長度較長的支架植入術(shù)后發(fā)生斷裂的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加[57]；使用較短的支架可避免跨過扭曲段，降低呼吸性扭折效應(yīng)導(dǎo)致的支架斷裂風(fēng)險(xiǎn)[58]。因此，在選擇支架時(shí)，盡量選擇相對大規(guī)格、完全覆蓋病變段且長度較短的支架。在保證完全覆蓋病變段前提下，支架近端以突入鎖骨下動(dòng)脈1~2 mm為宜[13]。 3. VAOS血管內(nèi)介入治療術(shù)中并發(fā)癥：一項(xiàng)納入301例動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致的顱外椎動(dòng)脈狹窄的研究數(shù)據(jù)表明，74%患者接受支架植入術(shù)診療，手術(shù)成功率為98%，30d神經(jīng)功能預(yù)后良好率為80%；并發(fā)癥發(fā)生率為9.1%，主要為動(dòng)脈夾層和遠(yuǎn)端栓塞[59]。Radak等[16]納入了73例接受血管內(nèi)治療的癥狀性VAOS患者，在平均44個(gè)月的隨訪期內(nèi)無死亡患者，再狹窄發(fā)生率為10.3%。提示支架植入術(shù)治療VAOS安全、有效，并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)相對較低，圍手術(shù)期并發(fā)癥包括皮下血腫、血管痙攣和遠(yuǎn)端栓塞等。 （1）皮下血腫：皮下血腫是最常見的股動(dòng)脈入路穿刺部位并發(fā)癥之一。受服用雙聯(lián)抗血小板聚集藥物及術(shù)中肝素化的影響，股動(dòng)脈入路行VAOS血運(yùn)重建時(shí)易發(fā)生穿刺點(diǎn)周圍皮下血腫。通?？梢酝ㄟ^手動(dòng)壓迫來緩解皮下血腫的進(jìn)展，在嚴(yán)重時(shí)可使用壓迫裝置。當(dāng)患者出現(xiàn)血壓不穩(wěn)定時(shí)，需要進(jìn)一步評估以排除腹膜后血腫和假性動(dòng)脈瘤形成，局部皮下出血較多時(shí)需要手術(shù)清除血腫[42，60]。 橈動(dòng)脈入路較少形成皮下血腫。癥狀較輕的皮下血腫可采取局部重新加壓包扎止血、抬高患肢等措施。若皮下血腫擴(kuò)大或出現(xiàn)神經(jīng)血管損害的癥狀時(shí)，需緊急檢查動(dòng)脈是否通暢、測量筋膜室壓力，極少情況下會(huì)發(fā)生需要外科手術(shù)治療的骨筋膜室綜合征[42]。 （2）血管痙攣：血管痙攣常見于橈動(dòng)脈入路時(shí)。橈動(dòng)脈痙攣會(huì)造成血管腔直徑顯著減小，導(dǎo)致血管損傷、局部疼痛和拔管困難。緩解橈動(dòng)脈痙攣的方法包括前臂熱敷、給予血管擴(kuò)張劑或加深鎮(zhèn)靜、誘導(dǎo)全身麻醉等[61]。研究顯示將生理鹽水稀釋的肝素、硝酸甘油和維拉帕米混合組成的“雞尾酒”經(jīng)動(dòng)脈內(nèi)給藥可預(yù)防橈動(dòng)脈痙攣[62-63]。外用維拉帕米-硝酸甘油-利多卡因聯(lián)合凝膠也能顯著擴(kuò)張橈動(dòng)脈，并緩解穿刺時(shí)的疼痛[64]。也有個(gè)別案例報(bào)道，在上述方法均無效時(shí)行橈神經(jīng)或臂叢神經(jīng)阻滯可作為一種補(bǔ)救性措施[65-66]。 （3）支架移位：支架在定位和釋放過程中受心臟搏動(dòng)及呼吸運(yùn)動(dòng)的影響可能會(huì)發(fā)生移位，從而導(dǎo)致支架未完全覆蓋靶病變或明顯突入鎖骨下動(dòng)脈。因此，在支架輸送至靶病變段及充盈球囊釋放支架時(shí)，需要在不減影圖像下推注造影劑、根據(jù)骨性解剖結(jié)構(gòu)確定支架位置是否合適。對于鈣化病變，可先行球囊預(yù)擴(kuò)張減少支架移位；當(dāng)支架未完全覆蓋靶病變段時(shí)，需要再植入一枚支架。 （4）遠(yuǎn)端栓塞及支架內(nèi)血栓：遠(yuǎn)端栓塞是指血管內(nèi)介入治療術(shù)中斑塊受到機(jī)械刺激脫落進(jìn)而造成遠(yuǎn)端血管的閉塞。椎動(dòng)脈起始部斑塊通常為環(huán)形或向心性，支架植入時(shí)一般不會(huì)出現(xiàn)斑塊脫落，但在導(dǎo)絲導(dǎo)管通過狹窄部位，或在球囊擴(kuò)張釋放支架時(shí)，由于球囊擴(kuò)張時(shí)對斑塊的擠壓作用可能會(huì)增加栓子脫落、遠(yuǎn)端栓塞的風(fēng)險(xiǎn)[67]。此外，支架植入后存在急性或亞急性血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致支架內(nèi)狹窄或閉塞。當(dāng)栓子脫落導(dǎo)致大血管閉塞時(shí)，可采取動(dòng)脈內(nèi)溶栓或取栓治療[68]。術(shù)中發(fā)生支架內(nèi)血栓可予以接觸溶栓、靜脈應(yīng)用抗血小板、球囊擴(kuò)張或再植入一枚支架。 VAOS血管內(nèi)介入治療推薦意見：（1）VAOS血管內(nèi)介入治療優(yōu)先選擇植入藥物洗脫椎動(dòng)脈支架；支架選擇以狹窄遠(yuǎn)端正常管腔直徑的1.0~1.1倍、完全覆蓋病變且長度較短的支架為宜（推薦等級：Ⅱ級）。（2）橈動(dòng)脈入路穿刺成功置管后，可給予血管舒張劑減少血管痙攣（推薦等級：Ⅱ級）。（3）支架植入術(shù)前一般不需要球囊預(yù)擴(kuò)張；局部重度狹窄致支架通過困難或鈣化明顯時(shí)，建議給予球囊預(yù)擴(kuò)張以減少支架植入時(shí)移位（推薦等級：Ⅱ級）。 4. VAOS血管內(nèi)介入治療術(shù)后管理：VAOS術(shù)后即刻應(yīng)行術(shù)中平板CT或頭顱CT檢查，明確有無顱內(nèi)出血。出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙時(shí)，應(yīng)及時(shí)復(fù)查頭顱CT；必要時(shí)完善血管檢查，評估靶血管情況。 5. VAOS血管內(nèi)介入治療術(shù)后隨訪：應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注支架植入后有無支架內(nèi)再狹窄或閉塞，以及有無支架斷裂。一項(xiàng)納入了300例VAOS支架植入患者的隨訪研究顯示，平均隨訪12個(gè)月后再狹窄率為26%[69]。一項(xiàng)薈萃分析表明，VAOS支架植入后再狹窄率為18.5%（253/1 368）[70]。影響支架植入后再狹窄相關(guān)的因素包括術(shù)后靶血管直徑的大小以及所植入支架類型。國內(nèi)一項(xiàng)研究顯示術(shù)后椎動(dòng)脈直徑每增加0.1mm，再狹窄率的危險(xiǎn)性減少53.8%；與金屬裸支架相比，藥物洗脫支架植入后再狹窄風(fēng)險(xiǎn)顯著降低[71]。 支架內(nèi)再狹窄主要發(fā)生于術(shù)后1年內(nèi)，建議術(shù)后第3、6和12個(gè)月進(jìn)行影像學(xué)隨訪，隨后建議每半年進(jìn)行隨訪，以評估有無再狹窄發(fā)生[5，14]。無癥狀、<50%再狹窄的患者繼續(xù)藥物治療，定期隨訪；再狹窄程度>50%時(shí)可行藥物球囊擴(kuò)張或再次植入支架。發(fā)生支架內(nèi)閉塞時(shí)，可考慮行閉塞開通術(shù)，包括球囊擴(kuò)張術(shù)、支架植入術(shù)或外科手術(shù)等。 支架斷裂是VAOS支架植入術(shù)后少見的遠(yuǎn)期并發(fā)癥。研究報(bào)道支架植入后斷裂發(fā)生率為4%~25%，發(fā)生率隨著隨訪時(shí)間的延長而增高[53-54]。局部嚴(yán)重鈣化、血管成角明顯或扭曲及金屬疲勞、支架過度擴(kuò)張等是導(dǎo)致支架植入后斷裂的主要危險(xiǎn)因素[54]。若支架斷裂不影響血流或無癥狀，繼續(xù)藥物治療并定期影像隨訪；若支架斷裂明顯影響椎動(dòng)脈前向血流或出現(xiàn)相關(guān)缺血事件，需要再次手術(shù)治療，包括血管內(nèi)介入治療術(shù)、外科手術(shù)[54]。 VAOS隨訪推薦意見：支架植入術(shù)后再狹窄/閉塞或支架斷裂時(shí)，若血流不受限，建議繼續(xù)口服藥物治療，定期復(fù)查血管超聲或CTA；若血流受限，建議再次行血管內(nèi)介入治療或外科手術(shù)治療（推薦等級：Ⅱ級）。 6. 外科手術(shù)：VAOS的外科手術(shù)包括椎動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)、椎動(dòng)脈轉(zhuǎn)位術(shù)、椎動(dòng)脈搭橋術(shù)、復(fù)合手術(shù)等。研究表明，外科手術(shù)對VAOS癥狀改善率高，血管長期通暢率較高[72]。但外科手術(shù)受手術(shù)切口、局部解剖等影響，操作難度較大。Ma等[73]、Choi等[74]分別報(bào)道了應(yīng)用復(fù)合手術(shù)方法治療椎動(dòng)脈起始部長節(jié)段狹窄/閉塞和癥狀性VAOS介入治療困難的病例，表明復(fù)合手術(shù)是一種安全可行的方法。 五、小結(jié)及展望 本共識旨在推動(dòng)神經(jīng)外科、神經(jīng)內(nèi)科、血管外科、神經(jīng)介入科及放射介入科等科室臨床醫(yī)生建立規(guī)范的VAOS血管內(nèi)介入治療操作流程，提高VAOS血管內(nèi)介入治療的同質(zhì)化水平，從而為開展全國性VAOS治療登記研究及多中心隨機(jī)對照研究奠定基礎(chǔ)；同時(shí)探討VAOS最合理治療策略，提高患者獲益。本專家共識為該領(lǐng)域階段性認(rèn)識，僅代表參與編寫及討論的專家觀點(diǎn)。共識內(nèi)容僅用于指導(dǎo)臨床實(shí)踐，不具有法律效力。 執(zhí)筆：邢鵬飛（軍醫(yī)大學(xué)海軍第一附屬醫(yī)院） 專家委員會(huì)成員（按姓氏漢語拼音排序）：蔡藝靈（解放軍總醫(yī)院第九醫(yī)學(xué)中心）、曹毅（昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院）、柴爾青（甘肅省人民醫(yī)院）、陳康寧（軍醫(yī)大學(xué)陸軍附屬西南醫(yī)院）、陳文伙（福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院）、陳鑫璞（鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院）、代成波（廣東省人民醫(yī)院）、戴冬偉（復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院）、戴晶（新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院）、鄧劍平（唐都醫(yī)院）、段傳志（南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院）、范一木（天津環(huán)湖醫(yī)院）、方樸（南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院）、方亦斌（上海市第四人民醫(yī)院）、馮大勤（廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院）、馮文峰（南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院）、顧宇翔（復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院）、管生（鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院）、郭慶東（西）、韓建峰（西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院）、何偉文（廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院）、洪波（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一人民醫(yī)院）、胡偉（安徽省立醫(yī)院）、黃昌仁（西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院）、冷冰（復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院）、李敬偉（南京鼓樓醫(yī)院）、李雷（清華大學(xué)第一附屬醫(yī)院）、李強(qiáng)（軍醫(yī)大學(xué)海軍第一附屬醫(yī)院）、李秋平（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院）、李天曉（河南省人民醫(yī)院）、李佑祥（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院）、李真保（皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院）、李子付（軍醫(yī)大學(xué)海軍第一附屬醫(yī)院）、李宗正（寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院）、梁傳聲（中國醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院）、梁國標(biāo)（中國人民解放軍北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院）、梁軍利（廣西醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院）、梁旭光（赤峰學(xué)院第二附屬醫(yī)院）、林敏（福建省第二人民醫(yī)院）、劉建民（軍醫(yī)大學(xué)海軍第一附屬醫(yī)院）、劉圣（江蘇省人民醫(yī)院）、劉尊敬（北京大學(xué)人民醫(yī)院）、買買提力·艾沙（新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院）、毛國華（南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院）、繆中榮（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院）、潘劍威（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院）、彭小祥（湖北省第三人民醫(yī)院）、彭亞（常州市第一人民醫(yī)院）、喬宏宇（暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院）、任少華（山西省人民醫(yī)院）、史懷璋（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院)、孫軍（溫州市中心醫(yī)院）、萬杰清（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院）、萬曙（浙江醫(yī)院）、汪陽（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院）、王朝華（四川大學(xué)華西醫(yī)院）、王大明（北）、王東海（山東大學(xué)齊魯醫(yī)院）、王峰（大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）、王宏磊（吉林大學(xué)第一醫(yī)院）、王守春（吉林大學(xué)第一醫(yī)院）、王曉?。ò不蔗t(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院）、吳紅星（新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院）、吳科學(xué)（西藏自治區(qū)人民醫(yī)院）、吳偉（山東大學(xué)齊魯醫(yī)院）、吳鑫（煙臺毓璜頂醫(yī)院）、夏鷹（?？谑腥嗣襻t(yī)院）、肖福順（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院）、謝曉東（四川大學(xué)華西醫(yī)院）、邢鵬飛（軍醫(yī)大學(xué)海軍第一附屬醫(yī)院）、徐銳（青島大學(xué)附屬醫(yī)院）、徐善才（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院）、徐翔（唐山市工人醫(yī)院）、許璟（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院）、許奕（軍醫(yī)大學(xué)海軍第一附屬醫(yī)院）、閆志勇（青島大學(xué)附屬醫(yī)院）、楊華（貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院）、楊鵬飛（軍醫(yī)大學(xué)海軍第一附屬醫(yī)院）、殷聰國（杭州市第一人民醫(yī)院）、喻孟強(qiáng)（中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院）、張磊（軍醫(yī)大學(xué)海軍第一附屬醫(yī)院）、張?zhí)欤ㄋ拇ㄊ∪嗣襻t(yī)院）、張曉冬（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）、張鑫（南京軍區(qū)南京總醫(yī)院）、張揚(yáng)（安徽省立醫(yī)院）、張穎影（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院）、張永?。ㄜ娽t(yī)大學(xué)海軍第一附屬醫(yī)院）、張占普（內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院）、趙開軍（上海市東方醫(yī)院）、趙林（河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院）、趙瑞（軍醫(yī)大學(xué)海軍第一附屬醫(yī)院）、趙振偉（唐都醫(yī)院）、鄭洪波（四川大學(xué)華西醫(yī)院）、鐘鳴（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）、周宇（軍醫(yī)大學(xué)海軍第一附屬醫(yī)院）、朱良付（河南省人民醫(yī)院）、朱卿（蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院）、朱悅琦（上海市第六人民醫(yī)院）、左喬（軍醫(yī)大學(xué)海軍第一附屬醫(yī)院） |
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