段富津教授治療強(qiáng)直性脊柱炎臨證經(jīng)驗(yàn)

段富津教授為國(guó)家級(jí)名老中醫(yī)，從事臨床工作已越50載，他堅(jiān)持教學(xué)相長(zhǎng)原則，治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，在內(nèi)、外、婦、兒各科均有頗深的造詣，對(duì)強(qiáng)直性脊柱炎的治療亦有自己獨(dú)特的見解。段教授依據(jù)強(qiáng)直性脊柱炎的臨床癥狀將其分為肝腎虧損型、痰瘀互結(jié)型、濕熱痹阻型等，常相互影響，治療上相互兼顧。

l.病因病機(jī)

強(qiáng)直性脊柱炎(AS)多見于青少年，以中軸關(guān)節(jié)慢性炎癥為主，可累及內(nèi)臟及其他組織的慢性進(jìn)展性風(fēng)濕性疾病，典型病例x線片表現(xiàn)為骶髂關(guān)節(jié)明顯破壞，后期脊柱呈“竹節(jié)樣”改變，典型臨床表現(xiàn)為腰背痛、晨僵、腰椎各方向活動(dòng)受限和胸廓活動(dòng)度減少，隨病情進(jìn)展，整個(gè)脊柱可自上而下發(fā)生強(qiáng)直。西醫(yī)學(xué)認(rèn)為，本病的發(fā)病機(jī)制尚未明確。中醫(yī)學(xué)將本病多歸為“痹癥”、“骨痹”、“腎痹”、“龜背風(fēng)”等范疇?！鹅`樞·五癃津液別論》日：“虛，故腰背痛而痙酸”。段教授多從“痹癥”論治，且認(rèn)為強(qiáng)直性脊柱炎的病因病機(jī)與先天稟賦不足或后天失于調(diào)養(yǎng)，遂致肝腎精血虧虛、督脈失養(yǎng)，加之經(jīng)絡(luò)氣血為外邪壅滯，變生痰濁瘀血，深入骨骱，留于脊柱而成，痼結(jié)根深，此乃本虛標(biāo)實(shí)之證。腎主骨生髓，肝主筋，肝腎虧虛，則筋骨無以充養(yǎng)。這與現(xiàn)代認(rèn)為的強(qiáng)直性脊柱炎多具有家族遺傳傾向相一致。

2.治療方法

目前，西醫(yī)對(duì)AS的治療主要是藥物療法與非藥物療法相結(jié)合，后期必要時(shí)可采取外科手術(shù)，主要目的為緩解患者癥狀，減緩病情進(jìn)展及提高患者生活質(zhì)量。

由于西藥副作用大，而傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)發(fā)揮了很大的優(yōu)勢(shì)，并取得了矚目的成就，主要有中藥治療、針刺治療、輔灸治療、小針刀治療、穴位注射治療、中藥熏蒸、蜂針治療等，療效顯著。

3.段教授對(duì)AS的治療經(jīng)驗(yàn)

段教授根據(jù)AS的臨床表現(xiàn)特征，多從“痹癥”論治?！杜R證指南醫(yī)案》言：“痹者，閉而不通之謂也，正氣為邪所阻，臟腑經(jīng)絡(luò)不能暢達(dá)，皆由氣血虧虛……致濕痰濁血流注凝澀而得之”。因此，通絡(luò)為治AS的常用法，“正氣存內(nèi)，邪不可干；邪之所湊，其氣必虛”。人體正氣不足或先天稟賦不足，是引起AS的內(nèi)在因素，段教授在治療強(qiáng)直性脊柱炎時(shí)，根據(jù)體質(zhì)情況，常兼顧脾胃、補(bǔ)益肝腎，采用的治法主要包括化瘀通絡(luò)止痛、補(bǔ)益肝腎、健脾益氣、清利濕熱等。

4.驗(yàn)案

4．1驗(yàn)案l

姜某某，男，28歲，2012年9月22日初診。自訴腰骶疼痛酸軟，夜間痛甚，腰脊僵硬，甚或不能平臥，關(guān)節(jié)屈曲畸形，生活不能完全自理，頭目眩暈，舌質(zhì)淡暗有瘀點(diǎn)，脈沉細(xì)澀。西醫(yī)診斷為強(qiáng)直性脊柱炎。中醫(yī)診斷為痹證，證屬痰瘀閉阻。治宜活血化瘀，通絡(luò)止痛，兼以補(bǔ)腎養(yǎng)肝扶正之法。方用身痛逐瘀湯加減。方藥：川芎10g，桃仁10g，紅花10g，當(dāng)歸10g，甘草10g，沒藥10g，五靈脂10g，香附10g，懷牛膝15g，地龍10g，制天南星10g，枸杞子15g，補(bǔ)骨脂10g，杜仲15g，山茱萸15g，鹿角膠10g，威靈仙10g。

9月29日二診：服上方7劑后，疼痛有所緩解，關(guān)節(jié)屈伸不利，舌質(zhì)暗，脈弦細(xì)澀，繼以活血化瘀，通絡(luò)止痛，補(bǔ)養(yǎng)肝腎之法治之，上方去香附，加狗脊15g，菟絲子15g，白芍15g。10月13日三診：疼痛減輕，可以短時(shí)間平臥，繼服上方加土鱉蟲6g。10月27日四診：病情進(jìn)一步好轉(zhuǎn)。將此方繼服4周，腰骶疼痛明顯減輕，生活能自理。

按語：本例患者以疼痛為主癥，夜間痛甚，舌質(zhì)暗淡有瘀點(diǎn)，脈沉細(xì)澀，為血瘀之征象，《類證治裁》亦云：“痹者，必有濕痰敗血瘀滯經(jīng)絡(luò)?！鼻一颊哳^目眩暈，因此診斷為痰瘀痹阻型痹癥。治療應(yīng)標(biāo)本兼顧，活血化瘀，通絡(luò)止痛，兼以補(bǔ)養(yǎng)肝腎之法。方用身痛逐瘀湯加減治療，方中桃仁、紅花、當(dāng)歸活血化瘀；川芎、沒藥、香附理氣活血止痛；五靈脂、地龍祛痰通絡(luò)；天南星祛風(fēng)化痰，消腫止痛，《開寶本草》謂：“主中風(fēng)，除痰麻痹，……散血?！蓖`仙消痰水，破堅(jiān)積，祛風(fēng)通絡(luò)；杜仲、懷牛膝補(bǔ)肝腎，強(qiáng)腰膝；枸杞子、補(bǔ)骨脂、山茱萸、鹿角膠補(bǔ)肝腎，益精髓。在治療過程中，在原方基礎(chǔ)上又加入狗脊、菟絲子、白芍以加強(qiáng)補(bǔ)益之效，療效顯著。

4．2驗(yàn)案2

孫某某，男，26歲，2013年3月30日初診?；颊咦栽V腰痛1月余，兩膝關(guān)節(jié)腫痛伴左足跟痛，面色無華，神疲乏力，腰膝酸軟，舌淡略暗，苔薄白，脈弦細(xì)。X線及化驗(yàn)檢查：x線顯示雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)間隙模糊，C一反應(yīng)蛋白11．9，HLA一27(+)。西醫(yī)確診為強(qiáng)直性脊柱炎。中醫(yī)診斷：痹癥，證屬肝腎虧虛。治宜補(bǔ)益肝腎、通絡(luò)止痛法，擬獨(dú)活寄生湯加減。方藥：獨(dú)活15g，桑寄生15g，秦艽15g，細(xì)辛5g，當(dāng)歸15g，川芎15g，杜仲15g，川牛膝15g，漢防己15g，木瓜15g，炙甘草15g，姜黃15g，毛狗脊15g，7劑。2013年4月6日二診：患者膝腫痛減輕，左足跟仍痛，上方加赤芍15g，延胡索15g。2013年4月20日三診：上述癥狀好轉(zhuǎn)，在上方基礎(chǔ)上加萆解15g，繼服。2013年5月4日四診：患者自訴狀態(tài)良好，囑其注意休息，飲食，睡眠，條暢情志，建立信心，避免過度負(fù)重和劇烈運(yùn)動(dòng)。

按語：本例患者為典型的肝腎虧虛證，方用獨(dú)活寄生湯加減。獨(dú)活寄生湯為肝腎虧虛型痹癥常用方劑，方中牛膝為川牛膝，川牛膝苦酸平，偏于活血祛瘀通絡(luò)，又可以引諸藥下行，《本草正義》言：“牛膝屈而能達(dá)，無微不至，逐邪者，固倚為君，養(yǎng)正者，亦賴以輔佐，所以痿弱痹著，骨痛痙攣諸證，皆不可一日無此也?！倍胖佟⑸＜纳?、獨(dú)活補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨、祛風(fēng)濕。防己：《長(zhǎng)沙藥解》謂：“漢防己泄經(jīng)絡(luò)之濕淫，木防己泄臟腑之水邪，凡痰飲內(nèi)停，濕邪外郁，皮膚黃黑，膀胱熱澀，手足攣急，關(guān)節(jié)腫痛之證，悉宜防己。”木瓜舒筋活絡(luò)，除濕和胃，既能溫散風(fēng)濕，又能補(bǔ)陰津使筋有所養(yǎng)。狗脊補(bǔ)肝腎，除風(fēng)濕，健腰膝，強(qiáng)直性脊柱炎腰背強(qiáng)直，腰背為督脈所循，狗脊入督脈，偏治腰脊部僵痛，兼能祛風(fēng)濕。疼痛明顯者加赤芍、延胡索。本案在補(bǔ)益肝腎的基礎(chǔ)上，加入活血止痛藥，達(dá)到標(biāo)本兼顧之目的。

5.小結(jié)

身痛逐瘀湯、獨(dú)活寄生湯加減等為段富津教授治療AS通絡(luò)止痛、補(bǔ)益肝腎法得心應(yīng)手的基礎(chǔ)方，段教授又強(qiáng)調(diào)師古而不泥古，要善于靈活運(yùn)用，注意辨證加減，通絡(luò)雖為治療痹癥之常法，但要注意顧護(hù)脾胃，補(bǔ)益肝腎，強(qiáng)直性脊柱炎患者苦于疾患，多數(shù)形體消瘦，疲乏無力，因此在治痹的同時(shí)，要注意患者全身機(jī)能的調(diào)節(jié)，使驅(qū)邪而不傷正．充分發(fā)揮中醫(yī)藥治療AS的優(yōu)勢(shì)。