對于骨科醫(yī)生來講，TKA翻修術(shù)后若出現(xiàn)反復(fù)性髕骨脫位，明確其具體原因并對其進行復(fù)位是非常重要的。排除脛骨及股骨元件的旋轉(zhuǎn)畸形后，我們要考慮其軟組織問題，如進行外側(cè)松弛及近端的重新對線對位可極大程度地糾正髕骨半脫位程度。若近端重新對線后不能糾正髕骨完全脫位或半脫位問題，此時可能需要進行脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)移術(shù)，不過該項技術(shù)操作難度較大且術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險較高。針對此，來自韓國的Viral Gondalia教授等向我們介紹了其使用一種新的“折疊/交叉”技術(shù)處理兩例TKA翻修后髕骨反復(fù)脫位的臨床經(jīng)驗，兩例患者均為TKA翻修術(shù)后軸向?qū)€良好且無脛骨或股骨元件的旋轉(zhuǎn)畸形，文章發(fā)表于近期的Current Orthopaedic Practice雜志上：

內(nèi)側(cè)髕旁入路暴露膝關(guān)節(jié)，定位股骨上髁軸線及Whiteside線（股骨髁間最深處的連線就叫Whiteside's 線；是行膝關(guān)節(jié)假體置換時，股骨遠端截骨的一個標(biāo)準(zhǔn)截骨界線。術(shù)中先看清內(nèi)外上髁的解剖中心，然后在股骨遠端表面畫一連接這兩點的連線，股骨前后位的截骨以這條線做為參照），確定假體的旋轉(zhuǎn)位置。翻修后膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)的結(jié)構(gòu)非常松弛，牽拉時一定要小心仔細（圖1）。將松弛冗余的股內(nèi)斜肌及膝內(nèi)側(cè)支持帶進行折疊以收緊內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)（圖2）。髕骨外側(cè)緣的股外側(cè)肌到脛骨近端進行至少2cm的由外向內(nèi)的外側(cè)松解（圖2，“折疊/交叉”技術(shù)）。我們的目的是進行髕骨的解剖復(fù)位，選擇由外向內(nèi)的松解而非傳統(tǒng)的由內(nèi)向外松解意義在于將移位的伸膝軟組織盡可能多的向內(nèi)側(cè)移動使內(nèi)側(cè)軟組織收緊髕骨復(fù)位（圖3）。

圖1，（A）松弛的內(nèi)側(cè)軟組織；（B）伸膝時股四頭肌松弛；（C）股內(nèi)斜肌松弛

圖2，內(nèi)側(cè)軟組織收緊，外側(cè)軟組織松解（折疊/交叉技術(shù)），之后直接關(guān)閉皮下組織

圖3，（A）外側(cè)支持帶松解后，由于內(nèi)側(cè)軟組織折疊收緊，故無法閉合；（B）外側(cè)組織間隙

內(nèi)外側(cè)折疊松解后，松止血帶，屈膝90°確認髕骨復(fù)位情況，由于我們是對外側(cè)進行大量松解而內(nèi)側(cè)是折疊收緊，因而中間存在間隙，需直接閉合皮下組織及皮膚。術(shù)后佩戴長腿石膏6周。

病例1

78歲女性患者，雙膝關(guān)節(jié)TKA術(shù)后6年，右膝翻修術(shù)后4年。影像學(xué)資料顯示髕骨假體元件及其不穩(wěn)，CT掃描顯示脛骨假體與股骨假體均不存在內(nèi)旋（圖4）。對該患者采用“折疊/交叉”技術(shù)進行翻修。術(shù)后即刻、6個月及1年的影像學(xué)資料均顯示髕骨假體解剖復(fù)位，無半脫位表現(xiàn)。患者的各項膝關(guān)節(jié)評分項目也比較理想（表1）。術(shù)后長腿石膏固定6周，患者在術(shù)后6周可進行部分負重。

圖4，病例1的術(shù)前X線片，前后位（A），側(cè)位（B），髕骨切線位（C）

表1，病例1及病例2的術(shù)后隨訪結(jié)果

病例2

76歲女性，2010年行左膝TKA，2011年行右膝TKA，右膝置換術(shù)后2個月因髕骨脫位進行翻修手術(shù)，但翻修手術(shù)并未解決問題，髕骨脫位情況一直存在（圖5）。側(cè)位及軸位片顯示髕骨持續(xù)脫位（圖5C，D），作者采用“折疊/交叉”技術(shù)進行處理，未對假體進行翻修（圖5A）。術(shù)后檢查髕骨達到解剖復(fù)位，術(shù)后6個月髕骨位置依然相當(dāng)滿意。該患者的各項評分結(jié)果也較好。

圖5，采用“折疊/交叉”技術(shù)對病例2進行了成功治療。（A）右膝翻修術(shù)后；（B）未翻修側(cè)側(cè)對比；（C，D）側(cè)位及軸位片上髕骨脫位情況依然存在；（E）術(shù)后6月片

TKA翻修術(shù)后最常見的伸膝系統(tǒng)問題就是髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)，伸膝系統(tǒng)不穩(wěn)定的原因主要包括：假體元件尺寸與患者不匹配；假體元件設(shè)計存在問題；假體元件的位置不當(dāng)尤其是股骨或脛骨元件的異常旋轉(zhuǎn)；髕骨位置不當(dāng)；手術(shù)入路的選擇。注意上述這些問題可幫助我們避免TKA或是翻修手術(shù)時一些棘手并發(fā)癥的發(fā)生。

通過CT掃描可排除脛骨或股骨元件是否存在旋轉(zhuǎn)畸形的問題，假體元件的位置異常是翻修手術(shù)的指征之一，若元件位置滿意，可通過處理軟組織恢復(fù)穩(wěn)定性。髕骨運動軌跡的評估在手術(shù)結(jié)束取下止血帶后進行，采用本文的“折疊/交叉”技術(shù)后，兩例患者無論在屈膝90°或是完全伸膝時髕骨位置均非常滿意。

翻修手術(shù)并未選擇進行遠端重新對線技術(shù)（改良Emslie-Trillat技術(shù)或Fulkerson技術(shù)）是為了避免其他一些更為嚴(yán)重的并發(fā)癥如：髕腱斷裂或截骨部位骨不連。此外，遠端重新對線技術(shù)術(shù)后所需的康復(fù)時間較長（非常久的保護性負重）。

為了降低股四頭肌肌腱斷裂的風(fēng)險，其內(nèi)側(cè)及近端的松解不應(yīng)過多，也不應(yīng)對股外側(cè)肌髕骨外上止點進行離斷。股內(nèi)側(cè)肌的修復(fù)可通過閉合創(chuàng)面完成。

本研究中的兩例患者之前的翻修術(shù)均以失敗告終，為了避免對股四頭肌血供及支持帶的進一步破壞，我們選擇采用“折疊/交叉”技術(shù)進行翻修來處理髕骨的反復(fù)脫位問題。

該項技術(shù)主要適用于翻修術(shù)后假體元件位置及遠端對線良好患者出現(xiàn)反復(fù)髕骨脫位情況，通過股四頭肌及支持帶伸膝系統(tǒng)的肌肉軟組織折疊以取得髕骨滿意的復(fù)位。該項技術(shù)安全系數(shù)較高，主要針對于髕骨的反復(fù)性脫位。我們相信對于TKA術(shù)后多次翻修仍不能解決髕骨脫位問題的患者，“折疊/交叉”技術(shù)可取得非常好的效果。